安徽省病历书写规范各种记录

1、安徽省病历书写规范安徽省病历书写规范 n各种记录各种记录及申请、报告单书写要求及申请、报告单书写要求 新病历书写规范特点新病历书写规范特点n1.符合现形法律规范的要求。符合现形法律规范的要求。n2.符合当前质量管理的要求。符合当前质量管理的要求。n3.符合客观减少工作量要求。符合客观减少工作量要求。各种记录书写、修改的基本要求各种记录书写、修改的基本要求n时间时间要求：要求：一般到一般到时时，急，急诊到诊到分。分。抢救结束后抢救结束后6 6小小时内；首次病程录时内；首次病程录 8小时；入院录、手术记录、小时；入院录、手术记录、院感调查表院感调查表2424小时；主治查房记录小时；主治查房记录48

2、48小时；修改、小时；修改、麻醉随访记录麻醉随访记录7272小时，病情阶段小结小时，病情阶段小结1 1个月等等。个月等等。n格式格式要求：要求：首次病程录、术前小结、病例讨论记首次病程录、术前小结、病例讨论记录、出院记录等等。录、出院记录等等。n书写书写修改要求修改要求（1）自我修改）自我修改用蓝用蓝墨水笔墨水笔加加双横线；双横线；（2）上级医师上级医师修改修改用红用红墨水笔加墨水笔加双横线；双横线；并在并在签名的右下角注明修改时间。签名的右下角注明修改时间。（3）非执业医师非执业医师书写的各项记录，应当经过执业医师修改并签名书写的各项记录，应当经过执业医师修改并签名（4）上级医师上级医师有权

3、力和义务修改下级执业医师有权力和义务修改下级执业医师书写的各种记录。书写的各种记录。（5）原则原则上上谁谁决定决定谁谁修改。修改。医嘱记录基本要求（一）医嘱记录基本要求（一）n医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。时间具时间具体到体到分钟分钟. .n一般情况，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者一般情况，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应当需要下达口头医嘱时，护士应当复诵复诵一遍。抢救结束一遍。抢救结束后，医师应当及时据实补记医嘱。后，医师应当及时据实补记医嘱。n医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用医嘱不得涂改。需要取消时，应

4、当使用红墨水笔红墨水笔在医在医嘱内容第二字后重叠书写嘱内容第二字后重叠书写“取消取消”字样，并在停止栏字样，并在停止栏内注明取消日期、时间并签名。内注明取消日期、时间并签名。n 每项医嘱应顶格书写；一行不够另起一行时，前面应每项医嘱应顶格书写；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。二行。n若数条医嘱时间相同，签名者只需第一行及最后一行若数条医嘱时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名。采用封头、封尾签名。长期医嘱单长期医嘱单 第第 页页姓名姓名 科别科别 病区病区 床号床号 住院号住院号 起起

5、始始医嘱内容医嘱内容医医师师签签名名执执行行时时间间执行执行人签人签名名核对核对人签人签名名停停 止止日日期期时时间间日期日期时间时间医师医师签名签名 医嘱记录基本要求（二）医嘱记录基本要求（二）n长期医嘱长期医嘱：有效时间：有效时间24小时以上，医师注明停止时间小时以上，医师注明停止时间后即失效。后即失效。n临时医嘱临时医嘱：临时医嘱有效时间：临时医嘱有效时间24小时以内。指定执行小时以内。指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。n长期备用医嘱长期备用医嘱（p r n医嘱），有效时间在医嘱），有效时间在24小时以上，小时以上，经治医师注明停止时间后方失

6、效。执行前应查看上一经治医师注明停止时间后方失效。执行前应查看上一次医嘱执行时间，每执行一次后，均应在临时医嘱栏次医嘱执行时间，每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。内做记录，并注明执行时间。n临时备用医嘱临时备用医嘱（SOS医嘱）：仅在医嘱）：仅在12小时内有效，过小时内有效，过期尚未执行则失效期尚未执行则失效n每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。 医嘱记录基本要求（三）医嘱记录基本要求（三）n转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医医嘱的下面画一

7、红横线，表示停止执行以上医嘱。转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线嘱。转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线下书写，不另起一页；下书写，不另起一页；n重整医嘱时，应保留最后空行用蓝黑墨水笔书重整医嘱时，应保留最后空行用蓝黑墨水笔书写写“重整医嘱重整医嘱”并在日期、时间栏内写明当天并在日期、时间栏内写明当天日期、时间。日期、时间。n长期医嘱单超过两张应及时整理。重整医嘱应长期医嘱单超过两张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱起始日期和时间，由整理抄录有效的长期医嘱起始日期和时间，由整理医师审核签名。医师审核签名。首次病程记录首次病程记录 n1.首次病程录由经治医师或值班医师首次病程录由经治医师

8、或值班医师(执业医执业医师师)书写。书写。n2.书写首次病程记录应当在患者书写首次病程记录应当在患者入院入院8小时内小时内完成，急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后完成，急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内据实补记小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补，并注明抢救完成时间及补记时间。记时间。n3.首次病程录需首次病程录需另页书写另页书写，书写时首先注明书，书写时首先注明书写日期和时间，同行适中位置标明写日期和时间，同行适中位置标明“首次病程首次病程录录”。n4.首次病程录的首次病程录的内容内容包括摘要记录病例特点、包括摘要记录病例特点、诊断依据及诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划及诊断依据及诊断

9、、主要鉴别诊断、诊疗计划及措施等。措施等。上级医师查房记录上级医师查房记录n1. 患者入院患者入院48小时内要有主治以上医师小时内要有主治以上医师查房查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断及依据、鉴别务、对病史和体征的补充、诊断及依据、鉴别诊断和诊疗计划等。诊断和诊疗计划等。n2.对疑难、危重抢救病例，科主任或具有副主对疑难、危重抢救病例，科主任或具有副主任及以上医师应任及以上医师应加强加强查房。查房。n3.书写上级医师查房记录时，应在记录日期和书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后用时间后用红红墨水笔或印章注明哪

10、一级医师查房。墨水笔或印章注明哪一级医师查房。n4.上级医师的查房记录必须由上级医师的查房记录必须由查房医师本人查房医师本人审审阅签名阅签名 日常病程记录日常病程记录n1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。性、连续性记录。n2.由经治医师书写，也可以由非执业医师书写，但必由经治医师书写，也可以由非执业医师书写，但必须有上级医生及时作必要的修改、补充并签名。须有上级医生及时作必要的修改、补充并签名。n3.书写日常病程记录时，首先标明记录日期和时间，书写日常病程记录时，首先标明记录日期和时间，另起一行另起一行记录具体内容。记录具

11、体内容。n4.4.对病危患者应当根据病情变化对病危患者应当根据病情变化随时随时书写病程记录，书写病程记录，对病情对病情稳定稳定的患者，至少的患者，至少3 3天天记录一次病程记录。对病记录一次病程记录。对病情情稳定的慢性病或恢复期稳定的慢性病或恢复期患者，至少患者，至少5 5天天记录一次病程记录一次病程记录。记录。 抢救记录抢救记录 n1.抢救记录抢救记录不另列专页不另列专页，紧接病程记录书写。，紧接病程记录书写。n2.抢救记录的内容应包括病情变化情况、抢救抢救记录的内容应包括病情变化情况、抢救时间及措施、抢救结果、时间及措施、抢救结果、参加抢救的医务人员参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。

12、姓名及专业技术职务等。n3.因抢救危重患者未能及时书写的各种记录，因抢救危重患者未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后应在抢救结束后6小时内据实补记小时内据实补记，并注明抢，并注明抢救完成时间及补记时间，书写应具体到分钟。救完成时间及补记时间，书写应具体到分钟。n4.抢救无效患者抢救无效患者死亡的死亡的，其，其最后一次最后一次抢救抢救记录记录用红墨水用红墨水笔书写。笔书写。n5.抢救记录由抢救记录由经治医师经治医师书写，上级医师可以根书写，上级医师可以根据情况补充、修改、审签。据情况补充、修改、审签。 特殊诊疗记录特殊诊疗记录n1.1.特殊诊疗记录是指经治医师书写的反映特殊诊疗特殊诊疗记录是指

13、经治医师书写的反映特殊诊疗（如胸穿、骨穿等如胸穿、骨穿等）时患者情况、诊疗经过及处理情）时患者情况、诊疗经过及处理情况的特殊记录，应当在诊疗结束后及时完成。况的特殊记录，应当在诊疗结束后及时完成。n2.2.特殊诊疗记录书写时特殊诊疗记录书写时不需另列专页不需另列专页，首先注明书写，首先注明书写记录日期和时间，同行适中位置用记录日期和时间，同行适中位置用红墨水红墨水笔标明特殊笔标明特殊诊疗项目名称。诊疗项目名称。n3.3.特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由第特殊诊疗记录由实施医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的记录应一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审由实施医

14、师审签。签。n4.4.特殊诊疗记录特殊诊疗记录内容内容包括患者一般情况、诊疗目的、包括患者一般情况、诊疗目的、诊疗经过及措施，应特别注意观察处理的事项等诊疗经过及措施，应特别注意观察处理的事项等 会诊申请及会诊记录会诊申请及会诊记录 1.会诊申请由经治医师书写，会诊申请由经治医师书写，住院总或主治以住院总或主治以上医师上医师审签。院外会诊需经科主任审签审签。院外会诊需经科主任审签报医务报医务科（处）审批科（处）审批。紧急会诊紧急会诊应在申请单右上角标应在申请单右上角标明明“急急”字样或电话通知会诊。字样或电话通知会诊。n2.单科或单人的会诊记录由会诊医师将会诊意单科或单人的会诊记录由会诊医师将

15、会诊意见直接见直接书写在会诊单上书写在会诊单上。n3.普通会诊应在普通会诊应在48小时内小时内完成，急会诊应以完成，急会诊应以最最快快的速度赶到并及时会诊。会诊医师暂不能决的速度赶到并及时会诊。会诊医师暂不能决定的问题，应定的问题，应请示请示本科上级医师或带回科室讨本科上级医师或带回科室讨论。论。会会 诊诊 单单姓名姓名 科室科室 床号床号 日期日期 住院号住院号 会诊科：会诊科： 医师：医师：简要病史：简要病史： 会诊目的：会诊目的： 科别：科别： 申请者申请者 会诊意见：会诊意见： 诊医师诊医师 日期日期 病例讨论记录n病例讨论记录包括疑难危重病例讨论记录、手术前病病例讨论记录包括疑难危重

16、病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录。例讨论记录、死亡病例讨论记录。n1病例讨论记录是指由病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师科主任或具有副主任医师以上专以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对诊疗的病例进行讨论的记录。对诊疗的病例进行讨论的记录。n2记录记录内容内容包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参包括讨论时间、地点、主持人、记录人及参加人员姓名、专业技术职务、与会者发言摘要及讨论加人员姓名、专业技术职务、与会者发言摘要及讨论总结性意见等。总结性意见等。n3讨论记录的详细内容应记录在科室讨论记录的详细内容应记录

17、在科室专备专备的病例讨论记的病例讨论记录本中，同时整理讨论的录本中，同时整理讨论的结论性内容结论性内容简要记录在病程简要记录在病程录中，记录时录中，记录时不另立不另立专页，并在记录的时间同行后方专页，并在记录的时间同行后方适中位置适中位置标明标明“ 病例讨论记录病例讨论记录”。n4记录者签名，记录者签名，主持人修改、补充并审签。主持人修改、补充并审签。病情阶段小结记录病情阶段小结记录n1.病情阶段小结是指患者住院时间较长，由经病情阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师治医师每月每月所作的病情及诊疗情况的小结。所作的病情及诊疗情况的小结。n2.阶段小结阶段小结紧接病程记录紧接病程记录，不另立专

18、项，在横，不另立专项，在横行适中位置标明行适中位置标明“阶段小结阶段小结”。n3.阶段小结的阶段小结的内容内容包括患者姓名、性别、年龄、包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、小结日期、入院诊断、目前诊断、入院日期、小结日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊治经过、目前情况、诊疗主诉、入院情况、诊治经过、目前情况、诊疗计划、医师签名等。计划、医师签名等。n4.交（接）班记录、转科记录、病例讨论记录交（接）班记录、转科记录、病例讨论记录可可代替代替阶段小结。阶段小结。 术前小结术前小结n1.经治医师应分别经治医师应分别完成完成“术前小结术前小结”专用单专用单（类及其以上的手术）及紧接病程记录的

19、类及其以上的手术）及紧接病程记录的“术前小结术前小结”书写任务；病程记录中的书写任务；病程记录中的“术前术前小结小结”不另立专页，需在记录时间同行后适中不另立专页，需在记录时间同行后适中位置用位置用红墨水笔标明红墨水笔标明“术前小结术前小结”。n2.术前小结术前小结内容内容包括：简要病情、术前诊断及包括：简要病情、术前诊断及依据、手术指征、拟施手术名称和方式、麻醉依据、手术指征、拟施手术名称和方式、麻醉的选择、术前准备情况（病人的准备、手术医的选择、术前准备情况（病人的准备、手术医师安排及特殊器械的准备）、病人对手术耐受师安排及特殊器械的准备）、病人对手术耐受能力的估计、对术中术后可能出现问题

20、的估计能力的估计、对术中术后可能出现问题的估计以及防止这些问题的措施等。以及防止这些问题的措施等。n3术前小结术前小结必须必须由主治以上医师审签或书写。由主治以上医师审签或书写。手术记录手术记录n1.手术记录应当在术后手术记录应当在术后24小时小时内完成。内完成。n2.手术记录由手术者或第一助手书写，但第一助手书写手术记录由手术者或第一助手书写，但第一助手书写的手术记录的手术记录必须必须由手术者签名。由手术者签名。n3.手术记录手术记录内容内容（1）包括患者姓名、性别、年龄、科）包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、手术日期、手术时间、术前诊断、室、床号、住院号、手术日期、手术时间、术

21、前诊断、术中诊断、手术名称、手术医师及护士、麻醉方法以及术中诊断、手术名称、手术医师及护士、麻醉方法以及麻醉医师等基本项目及手术经过等。（麻醉医师等基本项目及手术经过等。（2）如有体内植）如有体内植入物应注明植入物的名称、型号、厂家，并把生产合格入物应注明植入物的名称、型号、厂家，并把生产合格证粘贴在手术记录上。（证粘贴在手术记录上。（3）术毕敷料及器械的）术毕敷料及器械的清点清点情情况；送检化验、培养、况；送检化验、培养、病理标本病理标本的名称及病理标本的肉的名称及病理标本的肉眼所见情况等。眼所见情况等。 术后病程记录术后病程记录n 1.术后病程记录术后病程记录不另立专页不另立专页，应紧接病

22、程录或术前小，应紧接病程录或术前小结书写，在记录时间同行后适中位置结书写，在记录时间同行后适中位置用红墨水笔标明用红墨水笔标明“术后病程录术后病程录”。n2.术后首次病程记录由术后首次病程记录由手术者手术者或或第一助手第一助手于手术后即于手术后即时书写。术后时书写。术后3天应天应每日书写每日书写病程记录，由经治医师书病程记录，由经治医师书写，写，主治以上医师主治以上医师补充、修改、审签。补充、修改、审签。n3.术后首次病程记录术后首次病程记录内容内容应包括手术时间、术中诊断、应包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当麻醉方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特

23、别注意观察的事项等；术后特别注意观察的事项等；术后3天病程录天病程录内容内容包括术后包括术后患者的主诉、病情变化情况、体检及辅助检查结果、患者的主诉、病情变化情况、体检及辅助检查结果、处理措施及应特别注意观察的事项等。处理措施及应特别注意观察的事项等。 交（接）班记录交（接）班记录n 1.交（接）班记录是指患者的交（接）班记录是指患者的经治医师经治医师发生变更，交发生变更，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。要总结的记录。n2.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当

24、由接班医师于接班后记录应当由接班医师于接班后24小时内小时内完成。对入院完成。对入院5天天的病例可不书写的病例可不书写“交班记录交班记录”，但应书写一次，但应书写一次详细详细的病程记录的病程记录，接班医师应在接班后，接班医师应在接班后24小时内书写较详小时内书写较详细的病程记录。细的病程记录。n3.交班记录交班记录紧接病程记录书写紧接病程记录书写，接班记录紧接交班记，接班记录紧接交班记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明录，不另立专页，但需在横行适中位置标明“交班记交班记录录”或或“接班记录接班记录”字样。字样。n4.交（接）班记录的交（接）班记录的内容内容包括患者姓名、性别、年龄、包括患者

25、姓名、性别、年龄、入院日期、交班或接班日期、入院诊断、目前诊断、入院日期、交班或接班日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、交班注意事主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。项或接班诊疗计划、医师签名等。 转出（入）记录转出（入）记录n1.患者需要转科时，经转入科会诊并患者需要转科时，经转入科会诊并同意同意接收后转科。接收后转科。n2.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（成（紧急情况除外紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患）；转入记录由转入科室医师于患者转入后者转入后24小时

26、内小时内完成。完成。n3.转出（入）记录转出（入）记录不另设专页不另设专页，仅需在横行适中位置，仅需在横行适中位置标明标明“转出记录转出记录”或或“转入记录转入记录”字样。字样。n4.转出（入）记录转出（入）记录包括包括患者姓名、性别、年龄、入院患者姓名、性别、年龄、入院日期、转出（入）日期、入院诊断、目前诊断、主诉、日期、转出（入）日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、转科目的及注意事入院情况、诊疗经过、目前情况、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。项或转入诊疗计划、医师签名等。n5.转出（入）记录须转出（入）记录须主治医师主治医师以上人员以上人员审签或书写

27、审签或书写。n6.转入科如修正原诊断或增加新诊断，转入科如修正原诊断或增加新诊断，不须不须在入院记在入院记录上修改，录上修改，只在只在转入记录、出院（死亡）记录、病案转入记录、出院（死亡）记录、病案首页上书写即可。首页上书写即可。 出院记录出院记录n1.出院记录出院记录另立专页另立专页，由经治医师在患者出院，由经治医师在患者出院时完成，主治医师以上人员审签，时完成，主治医师以上人员审签，一式二份一式二份，一份纳入住院病历存档，另一份交病人保管供一份纳入住院病历存档，另一份交病人保管供复诊备查。复诊备查。n2.出院记录出院记录内容内容包括患者姓名、性别、年龄、包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、

28、出院日期、入院诊断、出院诊断、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、入院情况、诊疗经过（包括手术方式、主要药入院情况、诊疗经过（包括手术方式、主要药物使用情况、特殊检查治疗等）、出院情况、物使用情况、特殊检查治疗等）、出院情况、出院医嘱及注意事项、医师签名等。出院医嘱及注意事项、医师签名等。n3.患者出院时的简要情况、治疗结果、出院医患者出院时的简要情况、治疗结果、出院医嘱等有关情况应在嘱等有关情况应在出院当天的病程记录出院当天的病程记录中作必中作必要的记录。要的记录。 死亡记录死亡记录n 1.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的

29、记录，应在患者死亡后抢救经过的记录，应在患者死亡后24小时内小时内完成。完成。n2.死亡记录死亡记录另立专页另立专页，用，用红墨水红墨水笔书写，并在横行适笔书写，并在横行适中位置标明中位置标明“死亡死亡（出院）（出院）记录记录”。n3.死亡记录由死亡记录由经治医师经治医师书写，主治医师以上人员修改、书写，主治医师以上人员修改、补充、审签。补充、审签。n4.死亡记录死亡记录内容内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡时间、入院诊断、死亡诊断、入院情况、诊间、死亡时间、入院诊断、死亡诊断、入院情况、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）等。疗经过（重点记录病情演

30、变、抢救经过）等。n5.患者患者死亡时的抢救记录死亡时的抢救记录应由经治医师用红墨水笔记应由经治医师用红墨水笔记录在病程录中，重点记录患者病情演变及抢救经过等。录在病程录中，重点记录患者病情演变及抢救经过等。n6.死亡患者的死亡患者的门诊病历门诊病历应附在住院病历后一并存档。应附在住院病历后一并存档。 麻醉记录麻醉记录n麻醉记录包括麻醉前记录、麻醉过程中记录、手术完毕麻醉记录包括麻醉前记录、麻醉过程中记录、手术完毕时记录和麻醉后随访记录。时记录和麻醉后随访记录。n局部麻醉局部麻醉：除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。：除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。n麻醉前记录麻醉前记录：主要包括患者

31、的简要病史及体格检查，有：主要包括患者的简要病史及体格检查，有关检查结果，拟施行的麻醉方法；麻醉中及麻醉后可能关检查结果，拟施行的麻醉方法；麻醉中及麻醉后可能发生的问题及对策。发生的问题及对策。n麻醉过程中记录：麻醉过程中记录：主要包括麻醉的操作过程、对病人的主要包括麻醉的操作过程、对病人的监测及处理情况。监测及处理情况。n手术完毕时记录：手术完毕时记录：主要包括患者的输液、输血总量，麻主要包括患者的输液、输血总量，麻醉用药总量及麻醉效果评价，术毕时患者意识、反射及醉用药总量及麻醉效果评价，术毕时患者意识、反射及血压、脉搏、呼吸、瞳孔等情况。血压、脉搏、呼吸、瞳孔等情况。n麻醉后随访记录麻醉后

32、随访记录：麻醉后对患者进行随访应达到：麻醉后对患者进行随访应达到72小时，小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，的病程记录中，72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结（麻醉科存档）。结（麻醉科存档）。医院感染调查记录医院感染调查记录n 1.入院入院24小时小时内，经治医师应填写医院感染调查表。内，经治医师应填写医院感染调查表。n2.如有如有易感因素易感因素或或侵袭性操作侵袭性操作应及时打勾。发生医院应及时打勾。发生医院感染者，应注明感染部位、日期、并及时做细菌培养感染者，应注明感染部位、

33、日期、并及时做细菌培养及药敏试验，并将送检日期、检验结果及药敏试验结及药敏试验，并将送检日期、检验结果及药敏试验结果填在表上；此外，经治医师应在病程记录中如实记果填在表上；此外，经治医师应在病程记录中如实记录感染的发生情况、治疗措施和治疗结果等。录感染的发生情况、治疗措施和治疗结果等。n3. 手术患者术后手术患者术后24小时小时内填写手术时间、名称、部位、内填写手术时间、名称、部位、主刀医生、切口类型、麻醉类型、是否急诊手术。主刀医生、切口类型、麻醉类型、是否急诊手术。n4.气管切开、介入术、静脉切开、清宫术、会阴切开、气管切开、介入术、静脉切开、清宫术、会阴切开、胸腔闭式引流切口等仅在胸腔闭

34、式引流切口等仅在“侵袭性操作侵袭性操作”其他其他栏目中栏目中填写，不必填写在手术栏目。填写，不必填写在手术栏目。n5.患者出院时经治医师应及时患者出院时经治医师应及时完成完成剩余相关栏目填写。剩余相关栏目填写。n7.产科如系分娩者，应产科如系分娩者，应同时同时填写新生儿医院感染调查填写新生儿医院感染调查表，方法同上。表，方法同上。常用检查申请、报告单书写要求常用检查申请、报告单书写要求n常用申请单书写要求常用申请单书写要求. .n常用报告单书写要求常用报告单书写要求. .n常用报告单常用报告单粘贴方法粘贴方法. 常用申请单书写要求常用申请单书写要求（1）申请单由）申请单由经治医师经治医师按规定

35、逐项填写，按规定逐项填写，严禁严禁涂改涂改.n（2）相关检查申请单相关检查申请单应简明扼要书写病历摘应简明扼要书写病历摘要，包括重要体征、诊疗经过、相关检查结果要，包括重要体征、诊疗经过、相关检查结果及临床初步诊断。及临床初步诊断。n（3）急危重患者检查应在申请单右上角标明）急危重患者检查应在申请单右上角标明“急急”字样或盖相应的印章，字样或盖相应的印章，必要时经治医师必要时经治医师应陪同检查。应陪同检查。n（4）申请项目，可用）申请项目，可用“”在项目的序号上表在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致。络中所用的名称一

36、致。常用常用报告单书写要求书写要求（1）报告单应科学完整，）报告单应科学完整，严禁涂改严禁涂改；特殊检查；特殊检查报告由报告由执业医师执业医师作出作出初步诊断或提出相关意见初步诊断或提出相关意见。n（2）定量定量结果采用结果采用法定法定计量单位；计量单位；定性定性结果结果用用“阴性阴性”、“阳性阳性”和和“可疑可疑”表示，或用表示，或用“阴性（阴性（-）”、“阳性（阳性（+）” “可疑可疑”表表示，不得用示，不得用 “” “”或或“”表示。表示。 n（3）生命紧急值生命紧急值应及时通知临床医师，并在应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人。报告单上注明通知时间及被通知人。n（4）

37、重要重要异常或特殊标本报告须经专业主管异常或特殊标本报告须经专业主管复核签名；实习、进修医师必须在本院专业人复核签名；实习、进修医师必须在本院专业人员的指导下操作，报告由带教者复核签名。员的指导下操作，报告由带教者复核签名。常用常用报告单粘贴方法粘贴方法n1.检验报告单依报告日期先后叠瓦氏横贴在检验报告单依报告日期先后叠瓦氏横贴在“ 检 验 报 告 粘 贴 单检 验 报 告 粘 贴 单 ” 上 ， 每 单 退 下上 ， 每 单 退 下0.51.0cm，注意上下列齐，后一张盖前一，注意上下列齐，后一张盖前一张，露出张，露出“医院检验报告单医院检验报告单”字样，并在字样，并在左上角注明检查日期及项

38、目，左上角注明检查日期及项目，正常报告正常报告用蓝黑用蓝黑墨水笔，墨水笔，异常报告异常报告用红墨水笔书写。用红墨水笔书写。n2.心电图、心电图、X线、超声波等检查报告单，应贴线、超声波等检查报告单，应贴在在“其他检查报告粘贴单其他检查报告粘贴单”上，贴法同检验报上，贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告单。其他与病历纸等大的检查报告单，依报告日期置于告日期置于“其他检查报告粘贴单其他检查报告粘贴单”之前。之前。检验申请单、报告单n（1）申请单由）申请单由经治医师经治医师逐项填写，骨髓涂片逐项填写，骨髓涂片细胞分类检查还应简明书写病历摘要，相关检细胞分类检查还应简明书写病历摘要，

39、相关检查结果，临床诊断，标本采集部位及送检目的。查结果，临床诊断，标本采集部位及送检目的。n（2）送检标本上联号应与申请单上联号）送检标本上联号应与申请单上联号一致一致。n (3)检验项目应注明检验项目应注明检测方法检测方法，如尿化学，如尿化学11联试纸法、三分类血细胞分析法、酶活性测定联试纸法、三分类血细胞分析法、酶活性测定（IFCC法）的速率法、化学发光法、免疫学法）的速率法、化学发光法、免疫学方法、荧光定量法等，方法、荧光定量法等，并注明正常值参考范围。并注明正常值参考范围。 n（4）同标本检验两次以上，应注明复查次数。）同标本检验两次以上，应注明复查次数。n（5）骨髓细胞学检查报告单应

40、详细描述骨髓）骨髓细胞学检查报告单应详细描述骨髓细胞中各系的增生及分布，组化染色结果，诊细胞中各系的增生及分布，组化染色结果，诊断意见或建议，有条件的可配典型图片。断意见或建议，有条件的可配典型图片。 姓 名 _性 别 _年 龄 _门 诊 /住 院 号 _实 验 号 _科 别 _病 区 _床 号 _临 床 诊 断 _申 请 医 师 _送 检 日 期 _月 _日 采 样 者 _采 样 日 期 _年 _月 _日注 :不 同 标 本 种 类 分 别 填 写 申 请 单 ,并 告 知 病 人 采 取 标 本 前 的 注 意 事 项 和 准 备 工 作请 用 “ ” 选 择 标 本 种 类 :血 尿 粪

41、 胸 腹 水 脑 脊 液 其 它 _请 在 相 应 项 目 序 号 上 用 “ ” 选 择1 .血 常 规 (三 分 类 )19.尿 妊 娠 试 验2 .血 常 规 (五 分 类 )20.尿 本 周 氏 蛋 白 定 性 检 查3 .血 浆 渗 量 试 验21.尿 糖 定 性 试 验4 .红 细 胞 沉 降 率 测 定22.尿 酮 体 定 性 试 验5 .血 液 微 丝 蚴 检 查23.粪 便 常 规6 .血 液 疟 原 虫 检 查24.粪 便 隐 血 试 验7 .网 织 红 细 胞 计 数25.粪 寄 生 虫 镜 检8 .嗜 酸 性 粒 细 胞 直 接 计 数26.胸 腹 水 常 规 检 查9

42、 .尿 常 规 检 查27.胸 腹 水 特 殊 检 查10.尿 浓 缩 稀 释 试 验28.脑 脊 液 常 规 检 查11.尿 蛋 白 定 量29.痰 液 常 规 检 查12.尿 沉 渣 定 量30.前 列 腺 液 常 规 检 查13.尿 比 重 测 定31.胃 液 常 规 检 查14.尿 三 杯 试 验32.精 液 常 规 检 查15.一 小 时 尿 沉 渣 计 数33.十 二 指 肠 引 流 液 及 胆 汁 检 查16.尿 乳 糜 定 性 检 查34.其 它 穿 刺 液 常 规 检 查17.尿 含 铁 血 黄 素 定 性 试 验35.阴 道 分 泌 物 检 查 (霉 菌 、 滴 虫 )18

43、.尿 液 爱 迪 氏 计 数36.其 它 _收 到 日 期 _月 _日 核 对 者 _LJ000001病人姓名_性别_科别_床号_XXXX医 院 临临 检检 项项 目目 检 验 申 请 单 L LJ J 000001LJ000001病人姓名_性别_科别_床号_本报告仅供本院临床医师参考样本号：姓名性别年龄门诊/住院号科别病区床号临床诊断送检日期标本类别标本备注项目中文名方法结果参考值CSF-wg脑脊液外观无色透明无色透明CSF-tmd透明度清清CSF-ps潘氏试验阴性阴性CSF-db蛋白定量比浊法0.300.00-0.30g/LCSF-t糖干化学2.982.75-5.00mmol/LCSF-h

44、xb红细胞镜检1个/HPCSF-bxb白细胞镜检3个/HPCSF-l氯离子干化学123mmol/L注：H-偏高L-偏低送检者：检验者：审核者：报告日期XXXX医院 体体液液检检验验 报告单日期RET%送检医师须住院医师签名。标本：采取部位（髂骨后上棘，髂骨前上棘，胸骨，脊突）。附血片张数：标本收到日期：取材日期：送检医师：医院骨髓涂片细胞分类检查申请单X线检查：其它检查临床诊断：送检目的：血液学检查结果：RBC1012/LHbg/LMCVflMCHpgMCHCg/LWBC109/LDC%PLT109/L以往有无检查过骨髓象，检查结果并注明原分类号：体格检查：原分类号原涂片号住院号门诊号年龄附注

45、：每份标本应同时送检血片及骨髓片，血片及骨髓片至少五张。床号送检科室姓名性别简要病史：取 材 部 位 ：骨 髓 片 号 ：总 数C E报 告 人 ： _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 审 核 者 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 报 告 日 期 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _A C PA C P - 酒 石 酸N S EN S E - N a F细 胞 内 铁细 胞 外 铁化学染色N A P 积 分N A P 阳 性 对 照P O XP A S产 板 型 巨 核 细 胞4 0 7 0幼

46、稚 巨 核 细 胞0 1 0巨核细胞原 始 巨 核 细 胞0 3颗 粒 型 巨 核 细 胞1 0 3 0裸 核 型 巨 核 细 胞0 3 0血 片 有 核 细 胞骨 髓 有 核 细 胞 0 .0 9 0 .2 1组 织 嗜 碱 细 胞0 .0 3 0 .0 9其它细胞组 织 细 胞0 .1 6分 类 不 明 细 胞0 .0 50 .1 0 4 0 .1 6成 熟 浆 细 胞0 .7 1 0 .4 2 0 .8 8浆细胞原 始 浆 细 胞0 .0 0 4 0 .0 2幼 稚 浆 细 胞 0 .0 4幼 稚 单 核 细 胞0 .1 4 0 .1 9单核原 始 单 核 细 胞0 .0 1成 熟 单

47、核 细 胞3 0 .8 4成 熟 淋 巴 细 胞2 2 .7 8 7 .0 4淋巴原 始 淋 巴 细 胞0 .0 5 0 .0 9幼 稚 淋 巴 细 胞0 .4 7粒 系 ： 红 系3 1 .0 0红细胞系统中 幼 红 细 胞7 .4 11 0 .7 5 2 .3 6巨 晚 幼 红 细 胞巨 中 幼 红 细 胞 1 .9 1巨 早 幼 红 细 胞晚 幼 红 细 胞 0 .3 0早 幼 红 细 胞0 .9 2 0 .4 1原 始 红 细 胞0 .5 7分 叶 核晚 幼巨幼变中 幼杆 状 核 0 .0 9分 叶 核0 .0 3 0 .0 5 0 .0 5晚 幼0 .0 6 0 .0 7嗜碱中 幼0

48、 .0 2杆 状 核0 .0 6 0 .6 1分 叶 核0 .8 6 0 .6 1 0 .2 3晚 幼0 .4 9 0 .3 2嗜酸中 幼0 .3 8杆 状 核1 .2 5分 叶 核9 .4 4 2 .9 2杆 状 核2 3 .7 2 3 .5 0晚 幼7 .9 1 .9 7中 幼6 .4 9 2 .0 4原 始 血 细 胞0 .0 8 0 .0 1原 始 粒 细 胞0 .6 4医 院意意 见见 ：粒细胞系统 0 .3 3血 像 ：分 类 见 左 表 。( 配 典 型 图 片 )骨 髓 细 胞 学 检 查 报 告 单早 幼 粒 细 胞1 .5 7 0 .6 0中性3 .粒 系 增 生 活 跃

49、,占 有 核 细 胞 _ _ _ _ % 左 右 。 各 阶 段 比 值 及 形 态_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 。6 ._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 寄 生 虫 。5 .全 片 （ _ _ _ _ _ _ c m _ _ _ _ _ _ c m ） 见 到 巨 核 细 胞 _ _ _ _ _ _ _ _ _ 个 ,分 类 见 左 表 ,血 小 板 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 。4 .红 系 增 生 活 跃 ,占 有 核 细 胞 _ _ _ _ _ _ _ _ _ % 左 右 ， 以 中 、

50、 晚 幼红 细 胞 增 生 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,成 熟 红 细 胞 形 态 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 。分分 析析 ：2 .骨 髓 增 生 活 跃 ,粒 :红 = _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 。骨 髓 像1 .取 材 ， 涂 片 ， 染 色 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 。细 胞 名 称血 片骨 髓 片（ % ）平 均 值标 准 差（ % ）分 类 号 ：临 床 诊 断 ：科 别 ：床 号 ：性 别 ：住 院 号 ：姓 名 ：年 龄 ：放射摄片及放射透视

51、放射摄片及放射透视检查申请单、报告单检查申请单、报告单n1申请单由申请单由医师医师简明书写病历摘要（包括前简明书写病历摘要（包括前次检查所见），临床诊断，检查部位及目的次检查所见），临床诊断，检查部位及目的n2急诊检查，应在申请单右上角注明急诊检查，应在申请单右上角注明“急急”字样。字样。患者不能站立，敷料不能去除，患者不患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等，能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等，应在申请单上注明。必要时陪同检查。应在申请单上注明。必要时陪同检查。复查者复查者应注明前次检查应注明前次检查X线号。线号。n3.报告内容报告内容重点重点按系统描述

52、病变形态、数目、按系统描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与周围关大小、位置、密度、结构、边界以及与周围关系等所有异常，并提出重要的系等所有异常，并提出重要的正常部分正常部分，同时，同时作出作出X线诊断线诊断以及建议。以及建议。n4.透视报告可写在透视单或门诊病历上透视报告可写在透视单或门诊病历上。 收费_X线号:_姓名_性别_年龄_门诊号_住院号_科别_病区_床号_病历摘要过去X线检查:无有检查部位:目的和要求:临床医师_ 日期_年_月_日以下部分由放射科医师填写机房X光片尺寸K.VM.A时间(Sec)距离摄片者_XXXX_ 医院医院X线检查申请单X线检查申请单用活动隔光板否

53、 X线检查报告单 X线号:_姓名_性别_年龄_门诊号_住院号_科别_病区_床号_报告日期_年_月_日片序_摄片日期_年_月_日X线所见:印象:建议:临床医生_(本报告仅供临床医师参考)_XXXX_ 医院医院摄片号:_ 收费_姓名_性别_年龄_门诊号_住院号_科别_病区_床号_报告日期_年_月_日临床症状与体征透视检查报告书:临床印象:检查部位:申请医师:_放射科医师_年_月_日(本报告仅供临床医师参考)_XXXX_ 医医院院 放放射射透透视视检检查查单单CT、MRI、DSA申请单n1申请单由经治申请单由经治医师医师按规定逐项填写，医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。签全名或盖印章。n2急诊

54、或需紧急检查者，应在申请单右上角急诊或需紧急检查者，应在申请单右上角注明注明“急急”字样，字样，必要时陪同检查。必要时陪同检查。复查者应复查者应注明前次检查号。注明前次检查号。n3申请单应简明书写病历摘要，前次检查所申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见及其他影像检查等有关资料，目前临床诊断，见及其他影像检查等有关资料，目前临床诊断，检查部位、目的及注意事项。检查部位、目的及注意事项。CT号:_ 收费_姓名_性别_年龄_门诊号_住院号_科别_病区_床号_体重_通讯地址:_电话_病历摘要过去CT检查:无有(本院外院)原CT号:检查部位:目的和要求:申请医师_日期_年_月_日扫描简略情况:（以下由

55、CT室人员填写）基线_层面角度_扫描条件:ToPo_Tono_其它_扫描次数_次,摄片次数_张,造影剂_%_,_毫升造影方式:静脉滴注,静脉注射,静脉高压(_Kg/cm2)注射,口服,灌汤机器操作者:_日期_年_月_日_XXXX_ 医医院院C CT T检检查查申申请请单单MRI号 :_ 收 费 _姓 名 _性 别 _年 龄 _门 诊 号 _住 院 号 _科 别 _病 区 _床 号 _体 重 _通 讯 地 址 _电 话 _预 约 检 查 日 期 _年 _月 _日病 史 及 体 检 、 实 验 室 检 查 结 果临 床 印 象 ：过 去 MRI检 查 :无 有 (本 院 外 院 )原 MRI号 :

56、检 查 部 位 :目 的 和 要 求 :平 扫 、 增 强 、 MRA、 MRS、 MRCP、 MRU申 请 医 师 _日 期 _年 _月 _日MRI检 查 技 术 记 录 (以 下 由 MRI室 人 员 填 写 ）扫 描 序 列 ：造 影 剂 名 称 及 用 量 ：造 影 剂 反 应 ：操 作 者 签 名 :_日 期 _年 _月 _日备 注 :装 有 心 脏 起 博 器 、 动 脉 瘤 夹 、 人 工 股 骨 头 、 节 育 环 、 假 牙 、 其 他 体 内 金 属植 入 物 或 异 物 者 严 禁 作 此 检 查_XXXX_ 医医 院院M MR RI I检检 查查 申申 请请 单单CT、

57、MRI、DSA检查报告单n（1）CT检查须注明检查须注明有无增强扫描有无增强扫描，并按一定顺序描，并按一定顺序描写图像所见，必要时附图说明。作出初步诊断或建议。写图像所见，必要时附图说明。作出初步诊断或建议。n（2）MRI扫描平面及所选用的何种脉冲序列与扫描平面及所选用的何种脉冲序列与TE、TR参数，断面情况；检查部位有无异常信号在参数，断面情况；检查部位有无异常信号在T1、T2加权图像中的表现；如有多回波需说明异常信号区加权图像中的表现；如有多回波需说明异常信号区在不同在不同TE时的特征；时的特征；MRI初步诊断或建议。初步诊断或建议。n（3）DSA造影方法，插管途径和方法，导管类型，造影方

58、法，插管途径和方法，导管类型，导管先端位置，麻醉及附加措施，投影部位，造影剂导管先端位置，麻醉及附加措施，投影部位，造影剂及所用药物的名称、浓度、数量、注射速度，术中反及所用药物的名称、浓度、数量、注射速度，术中反应及主要处理，检查所见及分析，初步诊断和建议。应及主要处理，检查所见及分析，初步诊断和建议。n（4）报告单须经）报告单须经执业医师执业医师认真审核无误后方可发出。认真审核无误后方可发出。 CT号:_姓名_性别_年龄_门诊号_住院号_科别_病区_床号_检查日期_年_月_日过去CT号_诊断_部位_方法_层厚_对比增强_照片张数_CT所见:诊断印象:建议:医师_报告日期_年_月_日(本报告

59、仅供临床医师参考)_XXXX_ 医医院院 C CT T检检查查报报告告单单MRI号:_姓名_性别_年龄_门诊号_住院号_科别_病区_床号_检查日期_年_月_日过去MRI号_诊断_部位_成像方位_检查日期_年_月_日MRI所见:诊断印象:建议:医师签名_报告日期_年_月_日本报告仅供临床参考M MR RI I检检查查报报告告单单心电图检查申请单、报告单n1.1.申请单应简明扼要地书写病历摘要、申请单应简明扼要地书写病历摘要、心脏用心脏用药药（如洋地黄、奎尼丁等）、（如洋地黄、奎尼丁等）、电解质电解质情况以及情况以及临床诊断。临床诊断。需到病室检查者应注明需到病室检查者应注明“床边床边”字字样。样

60、。n2.2.报告单须逐项正确填写姓名、年龄、性别、报告单须逐项正确填写姓名、年龄、性别、检查号、检查日期和时间以及检查号、检查日期和时间以及导联名称导联名称等。等。n3 3报告报告内容内容应包括心律、心率、应包括心律、心率、PR PR 间期、间期、QRSQRS间期、间期、QTQT间期、间期、STST段、心电轴、各波形特段、心电轴、各波形特征等，然后结合临床进行分析，写出诊断。征等，然后结合临床进行分析，写出诊断。n4 4心电图是否正常。此项可分四类：心电图是否正常。此项可分四类：正常正常心电图；心电图；大致正常心电图；大致正常心电图；可疑心电图；可疑心电图；不正常心电图。不正常心电图。n5 5