一例支气管哮喘病人的教学药例

1、一例支气管哮喘病人的教学药例姓名XXX性别女出生日期年 月日住院号住院时间：2018 年10月18日出院时间：2018年10月25日籍贯：民族：工作单位：家庭电话：无手机号：联系地址：身高(cm)149体重(kg)45体重指数20.269(Kg/m2)血型未查血压mmHjg 110/80mmHg体表面积1.36(mj不良嗜好(烟、酒、药 物依赖)嗜烟：无，嗜酒：无主诉和现病史：主诉：反复胸闷、气喘1年余，再发1月现病史：患者1年来无明显诱因感活动后胸闷、气喘，休息后有减轻，出现咳嗽，为 阵发性，曾于当地医院治疗好转。当时诊断“肺部感染、支气管哮喘”。出院后无咳 嗽，但反复活动后胸闷、气喘，近

2、1月来较前明显，无明显咳嗽，无胸痛，无心悸， 无畏寒、发热，无咯血及痰中带血，无腹痛、腹泻、腹胀，无鼻塞、流涕，无尿频、 尿急、尿痛，昨日至昆明市第三人民医院行胸部CT示:肺部感染？今日患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟诊“气喘原因待查”收住我科，起病后精神、饮食尚可、 睡眠欠佳，大使小便正常，体重无明显变化。入院查体：T36.9C, P78次/分，R20次/分，BP110/80mmHgSPO2:96% FiO2:21%, 一 般情况可，发育正常，营养中等，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴 结未触及肿大，口唇无发纵 颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音低，未闻及干湿 性啰音，心率7

3、8次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双 下肢无浮月中。辅助检查：2018-10-17昆明市第三人民医院胸部 CT报告：肺部感染？建立日期：2018年10月25日建立人：杨伟君既往病史：平素身体状况：良好；曾患“鼻窦炎” 一年，有“鼻窦炎”病史1年，否认”冠心病、糖尿病、高血压"病史，否认传染病及传染病接触史；既往用药史：无家族史：父亲：健在，母亲：健在，兄弟姐妹：无，家族中有无与患者类似疾病：无，家 族中后无传染性疾病：无，家族中后无遗传倾1可性疾病：无。伴发疾病与用药情况：有“鼻窦炎”病史1年，未用约过敏史：无药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.气喘原因待

4、查：1）支气管哮喘2）慢性阻塞性肺疾病；2.双肺肺炎。出院诊断：1.哮喘急性发作；2.双肺肺炎。初始治疗方泵分析：药理作用药物剂量给药途径频次时间抗感染0.9%氯化钠注射液100mlIvgtttid2018.10.18 2018.10.25注射用头抱西2g平喘0.9%氯化钠注射液100mlIvgttqd2018.10.18 2018.10.25注射用多索茶碱0.3g茶碱缓释片0.1gpoqn2018.10.18 2018.10.25吸入用布地奈彳惠混悬 液1mg雾化吸入q12h2018.10.19 2018.10.22吸入用硫酸沙丁胺醇溶液2.5mg雾化吸入q8h2018.10.19 2018

5、.10.200.9%氯化钠注射液100ml吸入用异内托澳俊溶液溶液0.5mg雾化吸入q8h2018.10.20 2018.10.220.9%氯化钠注射液100ml孟鲁司特钠片10mgpoqn2018.10.22 2018.10.25祛痰盐酸澳己新葡.粮糖注射液100mlIvgttbid2018.10.18 2018.10.24抗组胺枸地氯雷他定8.8mgpoqn2018.10.18 2018.10.25改善微循环参考葡锢糖注射液100mlIvgttqd2018.10.18 2018.10.24抑酸0.9%氯化钠注射液100mlIvgttqd2018.10.22 2018.10.24注射用泮托拉

6、哇钠40mg分析：一、诊断依据及病史特点1、气喘原因待查：1）支气管哮喘2）慢性阻塞性肺疾病根据支气管哮喘防治指南支气管哮喘诊断标准：（1）反复发作喘息、气急、胸闷 或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动 等有关。（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮呜音，呼气相延 长。（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、气 急、胸闷和咳嗽。（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一 项试验阳性：1支气管激发试验或运动试验阳性；2支气管舒张试验阳性（一秒钟用力 呼气容积（FEV1增加15%以上，且FEV1增

7、加绝对值 200ml） ; 3最大呼气流量（PEF 日内变异率或昼夜波动率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘； 根据慢性阻塞性肺疾病（COPD诊断、处理和预防 袖珍指南（2017） »任何有呼吸 困难、慢性咳嗽或咳痰，和（或）COP比险因素暴露史的患者，都应考虑COPD勺诊断; 患者1年来无明显诱因感活动后胸闷、气喘，休息后有减轻，出现咳嗽，为阵发性， 曾于当地医院治疗好转。当时诊断“肺部感染、支气管哮喘”。出院后无咳嗽，但反 复活动后胸闷、气喘，近1月来较前明显，因此，暂予考虑气喘原因待查：1）支气管哮喘，2）慢性阻塞性肺疾病。2、双肺肺炎：根据中国成人社区获得性

8、肺炎诊断和治疗指南（2016年版）CAP的临床诊断 标准：1 .社区发病。2 .肺炎相关临床表现：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴 或不伴脓痰、胸痛呼吸困难及咯血；（2）发热；（3）肺实变体征和（或）闻及湿性 啰音；（4）外周血白细胞 10x10"L或4x10/L,伴或不伴细胞核左移。3 .胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改 变，伴或不伴胸腔积液。符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部月中瘤、非感染性肺间质性疾病、 肺水月中、肺不张、肺栓塞肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。患者近1月来较前动后胸闷、气喘

9、加重，行胸部 CT示：肺部感染？患者为社区发 病，既往无肺水月中、肺不张等基础性疾病，否认肝炎、伤寒、结核传染等病史，未到 地方病或者传染病流行地区，符合 CAP的诊断标准，诊断合理。二、初始治疗方案1、抗感染根据中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）需入院治疗、但 不必收住ICU （可选择静脉或口服给药）无基础疾病青壮年CAP见病原体：肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感 病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒，初始经验性抗感染药物选择为：（1）青霉素G氨基青霉素、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）二代、三代头抱菌素、头霉素类、氧头 抱烯类；

10、（3）上述药物联合多西环素、米诺环素或大环内酯类；根据抗菌药物临床 应用指导原则（2015年版）注射用头抱西丁钠为头霉素类抗菌药物，抗菌谱覆盖肺 炎链球菌及其它链球菌属、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细 菌、流感嗜血杆菌以及拟杆菌属引起的下呼吸道感染，血流感染，骨、关节感染，以 及皮肤及软组织感染；该患者为43岁中年女性，表现近1月来反复活动后胸闷、气喘 加重，胸部CT示：肺部感染？既往无其他基性疾病，为入院治疗、但不必收住ICU、无基础疾病青壮年，选用头抱西丁 CAPK感染治疗合理。头抱西丁治疗感染，静脉滴注常用量为一次 1-2g ,每6-8小时1次；单纯性感染 （如肺炎、

11、泌尿系统感梁、皮肤感染），一次 1g,每6-8小时1次；中、重度感染， 一次1g,每4小时1次；或一次2g,每6-8小时1次,予患者头西丁静脉滴注2g, tid 治疗合理。2、平喘患者主诉气喘、胸闷明显，注射用多索茶碱可直接作用于支气管，松弛支气管平 滑肌，给予患者注射用多索茶碱扩张气道，改善通气状态，选药合理；用法用量成人 每次200mg 12小时一次，以25%»萄糖注射液稀释至40ml缓慢静脉注射，时间应在 20分钟以上，5-10日为一疗程或遵医嘱。也可将本品300mg加入5%8萄糖注射液或生 理盐水注射液100ml中，缓慢静脉滴注，每日一次；给予患者注射用多索茶碱0.3g,Iv

12、gtt , qd选药合理，用法用量合理；茶碱缓释片与注射用多索茶碱重复用药， 不合理。 3、祛痰：澳己新属于粘液溶解药，破坏类黏蛋白的酸性粘多糖结构，使分泌物粘液浓度下降，患者主要表现为胸闷、气喘，无咳嗽、咳痰，给予该患者盐酸澳己新葡萄糖注射 液100ml (盐酸澳己新4mg/t萄糖5g) bid静脉滴注，属于无指征用药，不合理。 4、抗组胺枸地氯雷他定是一种非镇静性的长效组胺拮抗剂，可选择性地阻断外周组胺H1受 体，此外还有抗过敏、抗组胺及抗炎作用，可以抑制过敏性炎症初期及进展期的多个 环节，包括炎症细胞因子IL-4 , IL-6 , IL-8 , IL-13的释放，重要的炎症趋化因子的 释

13、放，如RANTES正常T细胞表达和分泌的活性调节因子)，多形核嗜中性粒细胞激 活时产生的活性氧自由基，嗜酸性粒细胞粘附及趋化作用，粘附分子如选择蛋白P的表达，组胺、前列腺素PGD2白三烯LTC4的IgE依赖性释放，可以缓解急性过敏性支 气管痉挛反应和过敏性咳嗽；患者为胸闷、气喘加重，考虑为炎症或过敏刺激所致， 今加用枸地氯雷他定片1片口服qn治疗患者咳嗽，改善气道反应性，选药合理，用法 用量合理。5、改善微循环参茸葡萄糖注射液具有抗血小板聚集，扩张冠状动脉，降低血液粘度，加速红细 胞的流速，改善微循环，并具有抗心肌缺血和心肌梗死的作用，用于闭塞性脑血管疾 病及其他缺血性血管疾病；用法用量为：

14、静脉滴注，每天一次，每次100ml200ml, 或遵医嘱；患者活动后胸闷、气喘，今予患者开具参考葡萄糖注射液改善微循环，100ml 静脉滴注qd,选药合理，用法用量合理。初始药物治疗监护计划：1 .疗效监护(1)、密切观察患者胸闷、气喘症状和各项生命体征，包括血氧浓度、脉搏、血压等 变化。(2)、监测血常规、血生化、尿常规、肝肾功、痰培养、肺功能、血压、等变化。2 .不良反应监护、(1)、注射用头抱西丁钠如出现过敏反应，应停药！出现严重过敏反应时，可能需给 予肾上腺素和其他紧急治疗；头抱西丁钠能引起心血管系统反应：低血压、高血压、 心悸，患者有高血压史，应严密监护患者的血压水平，如有血压升高，

15、应考虑是否停 药或进行降压治疗。(2)、枸地氯雷他定最常见不良反应为疲倦， 口干和头痛，另外罕有心动过速、心悸、 肝酶升高，肝炎及胆红素增加的报道。(3)、盐酸澳己新葡萄糖注射液能引起头痛、头晕和胃肠道反应：恶心、呕吐、腹部 不适，用药过程中应予以注意。(4)、注射用多索茶碱静脉滴注需缓慢滴注，滴注时间通常不少于45分钟，不良反应主要有心血管系统期外收缩、心动过速、心悸，高血糖、呼吸急促、胃肠道食欲缺 乏、上腹部不适、恶心、呕吐、上腹部疼痛等，用药前后及用药时应当检查或监测， 用药期间应监测血药浓度。茶碱缓释片可致心律失常，若患者出现恶心呕吐、易激动、 失眠等症状时应通知医生或护士。(5)、参

16、考葡萄糖注射液不良反应较少，偶见皮疹，静脉滴注速度不宜过快。其他主要治疗药物:药理作用所选药物剂量给药途径频次用药起止时间平喘布地奈德福莫特罗粉吸入剂2吸吸入st2018.10.222018.10.25硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂1歌吸入st2018.10.24药物治疗日志2018.10.18 （D1）患者因“反复胸闷、气喘1年余，再发1月”入院，入院诊断：1.气喘原因待查： 1）支气管哮喘2）慢性阻塞性肺疾病；2.双肺肺炎。治疗方案：1.目前暂予抗感染、平喘、祛痰、营养心肌、保护重要脏器及对症支持治 疗；2.进一步完善监测血常规、血生化、尿常规、肝肾功、痰培养、肺功能等检查协 助诊治。3.根据病情

17、变化调整治疗方案。药学监护：开始实施初始治疗监测计划。记录人：杨伟君2018.12.17 （D2）患者自诉咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，夜间及晨起时明显，咳黄绿色脓痰，无痰 中带血，感痰难咳出，咳嗽剧烈时胸痛不适，伴咽痛、咽痒、流涕不适，感胸闷及活 动后气喘，无胸痛、呼吸困难，无发热，无畏寒，偶有头晕，无头痛，无恶心、呕吐， 无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无晕厥、黑朦，无意识丧失、大小便失禁及肢 体活动不灵，精神、饮食尚可，睡眠稍差，大小便正常。查体：T: 36.5 C, BP: 126/74mmHg SPO2:94% FIO2:29%, R:20 次/分，P: 78 次/分，神清，呼吸平稳，

18、口唇发纲，颈静脉无充盈，肺气月中征（+）,双肺呼吸音低，双肺偶可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音，HR:78次/分，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不月中。 治疗方案变化： 加用：盐酸莫西沙星片 0.4g po qd复方福尔可定口服溶液 15ml po st停用：茶碱缓释片0.1g po qn 治疗方案分析：1、医生考虑感染加重，可能有耐药菌或者为新近的多重感染，但药师认为根据抗菌 药物临床应用指导原则（2015年版）抗菌药物联合应用指针有：1.病原菌尚未查明 的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需 氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重

19、耐药菌或泛耐药；3 .需 长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病； 或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核 和非结核分枝杆菌；4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临 床资料证明其同样有效；患者自诉咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，咳黄绿色脓痰，不具 备联合应用抗菌药物的指针，可换用其他抗菌谱更全的药物。今加用盐酸莫西沙星联 合注射用头抱地嗪钠抗感染治疗联合用药不合理。2、复方福尔可定口服液的成分为福尔可定、盐酸苯丙烯噬、盐酸伪麻黄碱和愈创木酚 甘油醴，其中福尔可定是中枢性镇咳药，可选择性作用于延髓咳嗽中枢，抑制咳

20、嗽； 【 盐酸苯丙烯噬可竞争性、可逆性阻滞组胺受体，消除组胺导致的变态反应；盐酸伪麻 黄碱可有效对抗鼻充血及咽鼓管充血；愈创木酚甘油醴通过扩张支气管及降低支气管 分泌物黏度而发挥化痰作用；用于伤风、流感、咽喉及支气管刺激所引起的咳嗽，以 及痰多咳嗽、干咳、敏感咳嗽、流涕、闭塞和咽喉痛。今加用复方福尔可定口服液于 止咳祛痰对症治疗合理。3、患者已接受注射用多索茶碱平喘治疗，因避免重复用药，今停用茶碱缓释片合理。 药学监护：1、疗效监护：患者咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，咳黄绿色脓痰，感痰难咳出，今 加用复方福尔可定口服溶液止咳祛痰对症治疗；患者B P:126/74mmHg服用苯磺酸氨氯地平片降压有效

21、。2、不良反应监护：盐酸莫西沙星会引起腹痛、头痛、恶心、腹泻、呕吐、消化不 良、肝功能化验异常、味觉倒错、眩晕、头痛等不反应，用药期间应予以注意；用复 方福尔可定口服液可出现思睡、头晕、胃肠不适、腹痛、恶心、呕吐、口干等，并需 注意过敏症状，若有此情况，立即停止服药，并咨询医生。3、用药教育：盐酸莫西沙星是抗感染药物，治疗上、下呼吸道感染，口服，一天 1次，一次1片，尽量在同一时间服用，疗程为 10天；用药期间可能会出现腹痛、头 痛、恶心、腹泻、呕吐、消化不良、肝功能异常、眩晕、头痛等不良反应，应避免在 紫外线及日光下过度暴露，如出现肌肉疼痛或关节炎症，需要停止服药并注意休息；:复方福尔可定有

22、止咳化痰的作用，口服，一天 3次，一次15ml,有轻度嗜睡、口干、 疲倦的副作用，偶可引起呕吐、胃肠不适、便秘，服药期间不要驾车。记录人：杨伟君2018.12.18 (D3)患者自诉咳嗽、咳痰稍减轻，咳嗽为阵发性，夜间明显，咳黄绿色脓痰，无痰中 带血，感痰不易咳出，无咽痛、咽痒、流涕不适，感胸闷及活动后气喘，无胸痛、呼 吸困难，无发热，无畏寒，偶有头晕，无头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，精神、 饮食尚可，睡眠稍差，大小便正常。查体：T: 36.2 C, BR 128/76mmHg SPO2:95% FIO2:29%, R:20 次/分,神清， 呼吸平稳，口唇发纲，颈静脉无充盈，肺气月中征(+

23、),双肺呼吸音低，双肺偶可闻及 少许湿啰音，未闻及哮鸣音，HR:79次/分，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢 不月中。辅助检查：17/12生化示：尿酸438.0(umol/L) T ,葡萄糖11.64(mmol/L) T ,糖化 血清蛋白0.37(mmol/l) T,糖化血 红蛋白AI 10.00(%) T,超敏C反应蛋白 35.94(mg/L) T。小便分析：酸碱度5.0,葡萄糖4+,酮体阴性。肝肾功、电解质正常， 粪便常规正常。肺功能示：1.中度限制性通气功能障碍；2.呼吸阻抗增高；3.大小气 道功能受限。 FVC1.72, FEV1 (A1:1.23 , A2: 1.26, D%:2

24、.5% FEV1/FVC 71.23, FEV1/FEV1pre 67.2%。辅助检查分析：患者肺功能示：吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC : 71.23% ,FEV1/FEV1pre 67.2%,为中度限制性通气功能障碍。药学监护：1、疗效监护：患者超敏C反应蛋白：35.94(mg/L),感染指标仍高，应继续抗感 染治疗；葡萄糖11.64(mmol/L)，小便分析：葡萄糖4+,患者血糖控制欠佳，嘱患者 严格监测血糖，据血糖波动调整胰岛素剂量，预防低血糖发生。2、不良反应监护：患者未诉与用药相关的不良反应。记录人：杨伟君 2018.12.19 (D4)患者自诉阵发性咳嗽、咳痰较前减轻，夜间明

25、显，咳少许黄绿色脓痰，无痰中带 血，无咽痛、咽痒、流涕不适，感胸闷及活动后气喘缓解，无胸痛、呼吸困难，无发 热，无畏寒，偶有头晕，无头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，精神、饮食尚可， 睡眠稍差，大小便正常。查体：BP 120/75mmHg SPO2:96% FIO2:29%, R:20 次/分,神清，呼吸平稳,口 唇发纲，颈静脉无充盈，肺气月中征(+),双肺呼吸音低，双肺可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音，HR:82次/分，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不月中。辅助检查：心电图示：窦性心律。咽拭子培养无异常。药学监护：1、疗效监护：患者咳嗽、咳痰缓解，仍咯黄绿色粘痰，继续目前抗感染治疗，加

26、强祛痰治疗；继续控制血糖，严格控制饮食，监测血糖。2、不良反应监护：患者未诉与用药相关的不良反应。记录人：杨伟君2018.12.21 (D6)患者诉咳嗽、咳痰明显缓解，咳少许黄色脓痰，易咯出，无痰中带血，无咽痛、 咽痒、流涕不适，感胸闷及活动后气喘缓解，无胸痛、呼吸困难，无发热，无畏寒， 偶有头晕，无头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，精神、饮食尚可，睡眠稍前改善， 大小便正常。查体：BR 126/78mmHg SPO2:95% FIO2:29%, R:20 次/分,神清，呼吸平稳,口 唇发纲，颈静脉无充盈，肺气月中征(+),双肺呼吸音低，双肺可闻及少许湿啰音，未 闻及哮鸣音，HR:80次/分，

27、律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不月中。治疗方案变化：加用：氯化钾缓释片 0.5g po bid吠塞米片 20mg po qd螺内酯片 20mg po qd布地奈德福莫特罗粉吸入剂 2吸 吸入st停用：吸入用复方异内托澳俊溶液 2.5ml 雾化吸入q8h吸入用布地奈彳惠混悬液 1mg 雾化吸入q12h治疗方案分析：患者既往有高血压、冠心病史、充血性心肌病，吠塞米是一种泛应用于治疗充血 性心力衰竭和水月中的神利尿药，能扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上1其利尿作用，使回心血量减少，右心室舒张末期压力降低，有助于急性右心衰竭的治 疗，起始剂量为一次2040mg 一日1次；螺内酯为为醛

28、固酮的竞争性抑制剂，与其 他利尿药合用，治疗充血性水月中、肝硬化腹水、肾性水月中等水月中性疾病，与吠塞米合 用能纠正上述对抗吠塞米的排钾作用，且吠塞米和螺内酯可作为治疗高血压的辅助药 物；今予患者“吠塞米+螺内酯”保钾利尿，减轻心脏负荷用药合理，氯化钾缓释片， 并予“氯化钾”补钾治疗，预防低钾血症用药合理。患者胸闷及活动后气喘缓解，今停用吸入用复方异内托澳俊溶液、吸入用布地奈 德混悬液、加用布地奈德福莫特罗粉吸入剂继续平喘治疗；布地奈德福莫特罗分吸入 剂含有福莫特罗和布地奈德两种成份，通过不同的作用模式在减轻哮喘的加重方面有 协同作用；布地奈德是糖皮质激素，可减轻哮喘症状，阻缓病情加重；福莫特

29、罗是一 个选择性B2肾上腺素受体激动剂，具有舒张支气管平滑肌，缓解支气管痉挛的作用。 成年人和青少年（12岁和12岁以上）：本品160微克/4.5微克/吸：1-2吸/次，1日2 次。今换用布地奈德福莫特罗分吸入剂改善患者通气状态用药合理，用法用量合理。药学监护：1、疗效监护：患者咳嗽、咳痰明显缓解，胸闷及活动后气喘缓解，停用雾化吸入 复方异内托澳俊溶液、吸入用布地奈德混悬液，继续抗感染、止咳、化痰、保护心肌 及重要脏器治疗。2、不良反应监护：吠塞米常见的不良反应为与水、电解质紊乱，如体位性低血压、 休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口 渴、乏力、肌肉酸痛、

30、心律失常等；螺内酯常见的不良反应有高钾血症，故用药期间 必须密切随访血钾和心电图；还有胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻；氯化 钾缓释片 口服偶可有胃肠道刺激症状，如恶心、呕吐、咽部不适、胸痛（食道刺激）， 腹痛、腹泻、甚至消化性溃疡及出血，并注意检查血钾，以防出现高钾血症。布地奈德福莫特罗粉吸入剂可能会出现的不良反应是震颤、心悸、头痛、口咽部念珠菌感染、咽部轻度刺激、咳嗽和声嘶、肌肉痉挛、焦虑、躁动、紧张、恶心、眩晕、 睡眠紊乱、心绞痛、高血糖症、味觉异常、血压异常等，用药期间应予以注意；注射 用泮托拉睡钠能引高脂血症、血脂升高（包括甘油三酯升高、胆固醇升高）、低钠血 症、低镁血症、低钙

31、血症、低钾血症，如出现低镁血症，多数患者需进行补镁治疗， 并停用本药；如出现急性间质性肾炎，应停药；如出现持续性腹泻，应诊断是否为CDAD 如出现皮肤型红斑狼疮、系统性红斑狼疮的症状或体征， 应停药，多数思者在停药后4 -12周内症状改善；如出现过敏反应或其他严重皮肤反应，可能需给予紧急治疗。如 出现肝酶升高，应停药。3、用药教育：吠塞米和螺内酯为利尿剂，可以减轻心脏负荷，两种药都是一天1 片口服，最好在早上8点服用；氯化钾缓释片为补钾，口服，一天 2次，一次1片， 饭后口服，用药期间会有恶心、呕吐等不良反应，应注意监测血钾布地奈德福莫特罗粉吸入剂有扩张支气管，改善通气状态的作用，吸入，一天

32、2 次，一次2吸，早两吸、晚两吸(早8点、晚8点或早9点、晚9点)，需长期用药, 使用方法及注意事项：(1)旋松盖子并拔出。(2)使旋柄在下方，握住吸入器使之直立。尽量把旋柄拧到底，然后再回到原来位置, 这样就往吸入器加入了一剂量的药物。(3)呼气，不可对着吸嘴呼气。(4)轻轻地把吸嘴放在上下牙齿之间，双唇包住吸嘴，用力且深长的吸气。不要咀嚼或用力咬吸嘴。经吸嘴有力且深长的吸气，确保合适的剂量被带入肺中，憋气 10秒。(5)将吸入器移开嘴部，然后呼气。(7)吸入完所需剂量后，用水漱口，不要吞咽。吸入剂的正确使用方法注意事项：(1)由于药粉剂量很少，吸入时患者可能感觉不到。(2)定期(每星期1次

33、)用干纸巾擦拭吸嘴的外部。严禁用水或液体擦洗吸嘴外部。当红色记号0刚在指示窗出现时，吸入器将不再给出正确地药量。该吸入器应被丢弃。 此时摇动吸入器所听到的声音不是药物产生的，而是干燥剂产生的。(3)最常见的不良反应有手抖和心慌。这些反应通常可在治疗的几天内减弱或消失。注意口腔卫生，预防口咽部念珠菌感染。记录人：杨伟君2018.12.24 (D9)患者诉咳嗽明显缓解，咳少量白色脓痰，易咯出，无痰中带血，无咽痛、咽痒、 流涕不适，胸闷及活动后气喘稍缓解，无胸痛、呼吸困难，无发热，无畏寒，偶有头 晕，无头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：BR 130/80mmHg

34、 SPO2:96% FIO2:29%, R:20 次/分，神清，呼吸平稳，口 唇稍发纲，颈静脉无充盈，肺气月中征(+),双肺呼吸音低，双肺可闻及少许湿啰音，未闻及哮鸣音，HR:76次/分，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不月中。辅助检查：12/24生化示：钾离子：3.89mmol/L,总蛋白:68.5g/L ,白蛋白：39.1g/L , 葡萄糖8.23(mmol/L) T ,超敏C反应蛋白5.86(mg/L) 3 血常规：白细胞计数： 9.51(10A9/L),中性粒细胞百分率：71.9%,淋巴细胞百分率16.9(%) J ,中性粒细胞 计数6.83(10A9/L) T,单核细胞计数0.6

35、6(10A9/L) T ,血小板压积0.31 3 治疗方案变化： 加用： 人血白蛋白10mg Ivgtt st治疗方案分析：人血白蛋白主要用于1.失血创伤、烧伤引起的休克。2.脑水月中及损伤 引起的颅压升高。3.肝硬化及肾病引起的水月中或腹水。4.低蛋白血症的防治。5.新生 儿高胆红素血症。6.用于心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人 呼吸窘迫综合征；用药禁忌包括高血压患者，急性心脏病者、正常血容量及高血容量 的心力衰竭患者；患者病程中精神、饮食、睡眠可， 12/24生化总蛋白：68.5g/L ,白 蛋白：39.1g/L ,且患者有高血压病史，今加用人血白蛋白预防低蛋白血症用药

36、不合理。药学监护：1、疗效监护：患者白细胞计数、中性粒细胞百分率、中心粒细胞计数和超敏C反应蛋白都较前下降，治疗有效，继续抗感染、止咳、祛痰、保护重要脏器治疗；患者血糖 控制尚可，继续监测血糖，适当控制饮食。2、不良反应监护：人血白蛋白一般不会产生不良反应，偶可出现寒颤、发热、颜面潮 红、皮疹、恶心呕吐等症状，快速输注可引起血管超负荷导致肺水肿，偶有过敏反应。 输注过程中如有不适反应，应立即停止输用。记录人：杨伟君 2018.12.25 (D1。患者诉咳嗽明显缓解，咳少量白色脓痰，易咯出，无痰中带血，无咽痛、咽痒、 流涕不适，胸闷及活动后气喘稍缓解，无胸痛、呼吸困难，无发热，无畏寒，偶有头 晕

37、，无头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。查体：BR 132/75mmHg SPO2:95% FIO2:29%, R:20 次/分,神清，呼吸平稳,口 唇稍发纲，颈静脉无充盈，肺气月中征(+),双肺呼吸音低，双肺可闻及少许湿啰音， 未闻及哮鸣音，HR:78次/分，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不月中。治疗方案变化：停用：氯化钾缓释片治疗方案分析：患者经治疗后无发热、盗汗，生化钾离子：3.89mmol/L,可以停用氯化钾缓释片。患者诉咳嗽明显缓解，咳少量白色脓痰，易咯出，无痰中带血，无 咽痛、咽痒、流涕不适，胸闷及活动后气喘稍缓解，无胸痛、呼吸困难，无发热，无

38、畏寒，偶有头晕，无头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，精神、饮食、睡眠可，大 小便正常。查体：BR 132/75mmHg SPO2:95% FIO2:29%, R:20 次/分,神清，呼吸平稳,口 唇稍发纲，颈静脉无充盈，肺气月中征（+）,双肺呼吸音低，双肺可闻及少许湿啰音， 未闻及哮鸣音，HR:78次/分，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不月中。治疗方案变化：停用：氯化钾缓释片治疗方案分析：患者经治疗后无发热、盗汗，生化钾离子：3.89mmol/L,可以停用氯化钾缓释片。药学监护：1、疗效监护：咳嗽明显缓解，胸闷及活动后气喘稍缓解，继续抗感染、止咳、化痰、 保护重要脏器治疗。2、不良反应监

39、护：患者未诉与用药相关的不良反应。记录人：杨伟君2018.12.27 （D11）患者诉咳嗽、咳痰明显好转，咳少量白色泡沫痰，易咯出，无痰中带血，无咽痛、 咽痒、流涕不适，胸闷及活动后气喘明显好转，无胸痛、呼吸困难，无发热，无畏寒， 偶有头晕，无头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，精神、饮食、睡眠可，大小便正 常。查体：BP 128/79mmHg SPO2:95% FIO2:29%, R:20 次/分,神清，呼吸平稳,口 唇稍发纲，颈静脉无充盈，肺气月中征（+）,双肺呼吸音低，双肺可闻及少许湿啰音， 未闻及哮鸣音，HR:86次/分，律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢不月中。辅助检查：25/12胸

40、部CT示：1、双肺慢性炎症，以增殖灶为主。右肺中叶肺大疱。双肺多发胸膜下小结节，考虑为炎性增殖灶。2、主动脉、冠状动脉硬化。3、纵膈多发淋巴结显示。查房后综合评估病情如下：经治疗后患者喘息、胸闷、咳嗽、咳痰均明显好转，经复查各项指标均启好转，予以出院。出院带药：瑞格列奈片（2mg1片口服tid苯磺酸氨氯地平片（5mg1片口服qd硫酸氢氯叱格雷片（75mg1片口服qd酒后酸美托洛尔片（25mg1片口服qd吠塞米片（20mg1片口服qd螺内酯片（20mg1片口服qd、对完整治疗过程的总结患者为83岁老年男性，因“反复咳喘2年，再发加重半月”入院，对患者进行血 常规、血生化、尿常规、肝肾功、痰培养、

41、肺功能、胸部CT协助检查，并予抗感染、止咳、祛痰、保护重要脏器及对症支持治疗，经治疗后患者咳嗽明显好转，恢复良好， 病情稳定，予带药出院。针对患者的治疗药物，临床药师体会总结如下：1、抗感染治疗患者为83岁老年男性，既往有高血压、糖尿病、冠心病，根据中国成人社区获 得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）有基础疾病或老年人（年龄生65岁），感染肺炎的常见病原体有肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡 萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSVW毒；抗感染药物的选择有（1）、青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）、三代头抱菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头抱烯类、厄 他培南等碳青霉烯类；（3）

42、、上述药物单用或联合大环内酯类；（4）、呼吸唾诺酮 类；注射用头抱地嗪钠为为第三代头抱霉素，对革兰阳性菌、阴性菌均有抗菌活性， 对B内酰胺酶稳定，对头抱菌素酶和青霉素酶极稳定，主要用于链球菌属、肺炎球菌1等敏感菌所致的肺炎、支气管炎、咽喉炎、扁桃体炎、肾盂肾炎、尿路感染、淋菌性 尿道炎、胆囊炎、胆管炎、妇科感染、败血症及中耳炎等。静脉输注用法用量：1.0g或2.0g本品溶于40ml注射用水、生理盐水或林格氏液中，2030分钟内输注；用于 下呼吸道感染的剂量为1g或2g,每12小时一次，一般10-14天为一个疗程，有时更长一些；因此，给予患者注射用盐酸头抱地嗪钠 2g溶于0.9%氯化钠注射液10

43、0ml静脉 滴注bid选药合理，用法用量合理，疗程合理，用药频次不合理，应改为q12h。根据抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）抗菌药物联合应用指针有：1.病 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或 泛耐药；3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵 袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合 使用，如结核和非结核分枝杆菌；4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减 少，但需有临床资料证明其同样有效。患者自诉咳嗽、咳

44、痰，咳嗽为阵发性，咳黄绿 色脓痰，不具备联合应用抗菌药物的指针，可换用其他抗菌谱更全的药物，今加用盐 酸莫西沙星联合注射用头抱地嗪钠抗感染治疗联合用药不合理。2、平喘、补钾根据慢性阻塞性肺疾病急性加重 （AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新 版）AECOPD寸单用短效吸入B 2受体激动剂或联合应用短效抗胆碱能药物是临床上 AECOPDH常用的治疗方法；静脉使用甲基黄喋吟类药物（茶碱或氨茶碱）为二线用药，适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳的患者以及某些较为严重的AECOPD茶碱类药物扩张支气管的作用不如B 2受体激动剂和抗胆碱能药物，但如果在B 2受体激 动剂、抗胆碱能药物治疗1224h

45、后，病情改善不理想则可加用茶碱类药物，因为茶 碱除有支气管扩张作用外，还能改善呼吸肌功能，增加心输出量，减少肺循环阻力， 兴奋中枢神经系统，并有一定的抗炎作用；B 2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类 药物因作用机制不同，药代动力学特点不同，且分别作用于不同大小的气道，故联合 应用可获得更大的支气管舒张作用；目前基于静脉使用甲基黄喋吟类药物（茶碱或氨茶碱）显著的副作用，2017年GOLD报告已经不建议应用于治疗 AECOPD1者，值得 引起关注。吸入用复方异内托澳俊溶液由异内托澳俊 （短效抗胆碱能药）和硫酸沙丁胺醇（短 效吸入B 2受体激动剂）组成，沙丁胺醇为B 2肾上腺素能受体激动剂，能舒张呼

46、吸道 平滑肌，作用于从主气管至终端肺泡的所有平滑肌，并有拮抗支气管收缩作用；异内 托澳俊和沙丁胺醇叠加作用疗效优于单一给药；每天34次，每次使用1瓶（2.5ml）,今开具吸入用复方异内托澳俊溶液 2.5ml雾化吸入q8h扩张气道，改善呼吸状态，选 药合理，用法用量合理，治疗过程中患者胸闷气喘较前缓解，该为布地奈德福莫特罗 粉吸入剂继续扩张支气管，改善呼吸状态，用药合理。多索茶碱属于甲基黄喋吟药物，其副作用较茶碱和氨茶碱小，可先予患者静脉输 入治疗，观察其疗效及副作用，如副作用明显则予以停药；用法用量成人每次200mg12小时一次，以25%»萄糖注射液稀释至40ml缓慢静脉注射，时间应

47、在20分钟以上， 510日为一疗程或遵医嘱。也可将本品300mg加入5%®萄糖注射液或生理盐水注射液 100ml中，缓慢静脉滴注，每日一次；给予患者注射用多索茶碱0.3g, Ivgtt , qd选药合理，用法用量合理；茶碱缓释片与注射用多索茶碱重复用药，不合理。患者病程中自觉发热、盗汗，且应用B 2受体激动剂可导致潜在的严重低血钾，注射用泮托拉哇钠也能引起低钾血症，这些因素增加了低血钾的风险，因此予小剂量补 钾，待血钾水平回报后再予调整，因此暂予 10%R化钾0.3g补钾，经查阅相关文献未 发现氯化钾与注射用多索茶碱存在明显的配伍禁忌，故使用合理；患者既往有高血压、 冠心病史、充血性心肌病，予患者“吠塞米 +螺内酯”保钾利尿，减轻心脏负荷用药合 理，氯化钾缓释片，并予“氯化钾”补钾治疗，预防低钾血症用药合理。3、保护心肌吸入用布地奈德混悬液可联合应用短效支气管扩张剂平喘