院内感染整改措施（一）

1、院内感染整改措施 一、检查内容 （一）安全生产情况：院安全生产管理领导小组对全院进行了一次彻底检查，包括各项安全生产规章制度制定及落实情况。用电及消防情况，易燃、易爆、麻毒药品等危险品管理以及医疗安全管理等项目，具体情况如下： 1、组织领导 领导责任制落实情况良好，成立了由院长为组长的安全生产领导小组，值班人员到位，各项规章制度健全。 2、预防医疗事故方面 落实了医疗安全的各项核心制度，急危重症患者的抢救措施到位。医疗安全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设施建设规范。医疗废物处理的各项规章制度健全，处理方式符合标准，做到了有专人管理并责任到人。 3、突发公共卫生事件应急处置和医疗卫生保

2、障方面 针对可能发生的突发公共卫生事件和灾害事故，制定有相关应急处理预案，成立了医疗卫生应急救援队伍，保持通讯畅通，建立医疗救援、卫生防疫等应急物资储备。 4、治安保卫和消防方面 建立了突发事件应急预案，完善了治安保卫和消防职责、工作制度，人员值班落实到位。重点要害科室的防护责任措施落实。 （二）医院内感染及消毒安全 1、成立了医院感染管理委员会和医院感染管理办公室，有具体的办公人员，工作人员职责明确。 2、制订了医院感染管理制度、医院感染控制方案医院感染控制、隔离措施消毒隔离制度.合理使用抗生素管理办法消毒灭菌效果监测制度治疗室消毒隔离管理制度供应室、手术室、产房消毒隔离制度产房保洁措施医疗

3、废物处理管理制度等医院感染预防、控制制度。 3、制订了医院消毒隔离登记制度，对消毒效果进行了检测。 4、全院医务人员均参加了有关医院感染知识的培训。 二、发现的问题 1、消防器械未落实到位。 2、感染制度落实不到位，消毒效果监测不够及时，登记不全，未作监测分析。 3、部分医务人员对医院感染不够重视，存在麻痹思想。 三、整改措施 1、立即安装好合格的消防器械。 2、召开职工大会，对医院感染制度、医院感染有关知识进行再培训，制订考核制度，对违反有关医院感染的科室和人员进行处罚，立即对全院的消毒情况进行检测并作出分析，对消毒措施不规范的，进行改正。 3、以创建达标为契机，进一步完善各项管理制度，特别

4、是预防和控制医院感染有关制度，做到感染管理制度完善、感染管理组织健全、感染控制措施到位、感染管理人员职责明确，保证感染控制目标的实现。 为了加强医院感染管理，有效控制医院感染，降低感染发病率，护理部定期或不定期的对科室控制感染进行检查，检查内容按照各科室感染管理标准进行，对合格事项进行表扬，不合格事项提出整改或现场立即整改，整改过程中有如下措施： 一、护理部对合临床科室的治疗室处置室，病房进行检查测试消毒浓度，一次性医疗用品的处理病房的终末消毒，无菌技术操作等项目。 1、消毒液浓度不符合要求，责令护士长必须现配现用，并按照要求进行测试，如制剂室配制通知制剂室人员立即重配制，并测试符合要求为目标

5、，如75%容易挥发，严格用酒精比重测试，立即更换，通知护士长每三天更换配制。 2、一次性医疗用品在检查中如回收和处理不符合，通知本科护士长和当班护士，立即整改，决不允许无原则流失，并且给予警告，下次不能犯同样的错误，否则扣除当月30%奖金。 3、在无菌技术操作中如不按严格执行无菌操作原则者，责令护士长对本科护士强化三基训练，并通知护士长进行培训、检查、直到合格为止，汇报护理部。 4、病房未进行终末消毒的处理，发现一个病室扣10分，并扣除护士长当月30%奖金。 二、护理部对重点科室如手术室，产房，供应室等进行检查时重点检查消毒、隔离、无菌操作。 1、各室间是否按照要求进行擦拭，地面是否进行湿式清

6、扫，消毒液拖地，如没有按要求去完成，责令立即改正，并不定期抽查，如二次发现不符合要求，扣除护士长当月奖金。 2、重点科室的用物如无菌敷料、镊子罐、液体开启的使用时间是否合格，不符合要求立即更换，并通知护士长利用晨会时间进行感染知识培训，并对科内护理人员进行考核，合格为上。 3、无菌技术操作如违反操作原则者限在24小时内改正，如不按期改正的，停岗培训，由科护士长负责培训考核，合格后上岗，如考核仍不合格，则调岗。 赛罕区医院护理部 1）加强培训，提高感染监控管理意识 进一步提高对院内感染管理工作的认识，科内组织院内感染管理知识的学习培训，通过学习培训教育，提高医务人员的业务和意识水平，使其认识到医

7、院感染管理工作的好坏将直接影响到医疗质量的高低，不断提高自我规范的自觉性和严肃性。 2）加强医护人员自身的防护及消毒 手是院内感染传播的主要媒介。为保证每一位医护人员都能正确的洗手，在所有洗手水池边都明确标明洗手的正确方法，以提醒医护人员洗手的规范方法，对所有新毕业的医护人员及实习生，进病房的第一天就必须学会和掌握正确的洗手方法。卫生员是最容易被忽视的主要交叉感染源。医院及科室应经常对卫生员进行卫生常识课的宣讲，如消毒液的配制和使用，患者出入院所有物品的终末消毒，正确洗手方法，环境与污染，传染病的传播途径及预防等。感染监测护士每周对卫生员的工作进行检查。 3）严格探视及陪护人员的管理 对患者及

8、家属进行预防感染知识教育，利用查房、定期召开工休座谈会、探视时召集家属宣传等多种形式，介绍有关疾病的预防方法，使患者及家属懂得感染的危害性及预防方法，主动配合医疗护理工作，减少感染机会。此外，加强病房管理，减少探视人次及陪护等。 4）严格无菌操作、合理使用抗生素 医护人员在进行各项医疗护理操作时均需严格遵循无菌技术原则进行，如切口换药、导尿、抽血、静脉注射、输血等，严格掌握各种侵袭性操作的适应证和禁忌证，重视外科治疗原则，不能以抗生素替代无菌原则和治疗措施，减少有创检查治疗的频度，尽量减少各种插管的放置时间，以减少感染的发生。在临床工作中，应用抗生素应遵循有效地控制感染，不引起宿主体内菌群失调

9、，防止药物副作用及避免耐药菌株产生为原则。当患者疑为细菌感染时，应根据细菌培养和药敏实验结果选择抗生素，要严格规范抗生素的治疗原则，避免盲目用药，预防细菌二重感染。 5）及时准确地填报院内感染的相关数据。转变按经验办事的传统思维模式，坚持用数据说话的科学管理方法，以达到促进有效控制院内感染发生的目的。 肛肠科质控小组 2021-10-23 第四篇：医院院内感染控制管理整改措施福贡县医院院内感染控制管理整改措施 在本次医院管理年活动督查中，对发现的问题我部门进行整改反馈，并感谢检查组对我们工作的指导。 具体整改内容： 一、感染管理委员会的建设 按照感染管理规范的要求，我院目前没有感染管理专职人员

10、，不符合规范要求，感染管理科目前归属院办领导。在今后的工作中，我院将加强科室职能，更好的为院内感染控制服务。 二、手术室内的内镜灭菌工作已由专人负责，新的灭菌及清洗消毒设备在按计划引进，消毒室、清洗间的划分也列入手术室建设的日程中来。 三、感染疾病科建设 正在建设中 四、科室内应用的小型灭菌器按照消毒技术规范已经做好了化学监测、确保了应用的安全。在化学监测的项目上，没有硬性指标要求小型灭菌器做b-d实验，为了安全工作，在全院小型灭菌器内按照上级检查部门的意见准备开展b-d实验，更为保障灭菌工作提供了依据。 五、在隔离手术室、隔离产房接疹的病人全部按照感染管理要求进行消毒及室内终末消毒，病人名单

11、全为红笔标注，在今后的终末消毒记录上，逐步建立独立的感染病人消毒登记与记录，确保工作开展无遗漏。 六、我院在医疗废物管理上严格按照医疗废物管理条例处理医用废物，逐步作废自制利器盒，订购专用的利器盒，工作已经开展并落实到后勤部门进行订购。 对上级检查发现的问题我科进行积极整改，确保工作整改到位，并希望上级部门对我们的整改提出宝贵意见。 福贡县医院感染管理委员会2021年4月2日 第五篇：包钢医院院内感染控制管理整改措施包钢医院院内感染控制管理整改措施 在本次内蒙古自治区卫生厅医院管理年活动督查中，对发现的问题我部门进行整改反馈，并感谢检查组对我们工作的指导。具体整改内容： 一、感染管理科的建设

12、按照感染管理规范的要求，我院目前以有3名感染管理专职人员，符合规范要求，感染管理科目前归属预防保健部领导。在今后的工作中，我科将加强科室职能，更好的为院内感染控制服务。 二、手术室内的内镜灭菌工作已由专人负责，新的灭菌及清洗消毒设备在按计划引进，消毒室、清洗间的划分也列入手术室建设的日程中来。 三、感染疾病科建设 由于科室内装修重新建设，我院目前感染科对来诊病人实行了病房隔离制度，肠道病区与呼吸道病区的划分在新的病区建设好之后投入使用。 四、科室内应用的小型灭菌器按照消毒技术规范已经做好了工艺监测、化学监测、生物监测，确保了应用的安全。在化学监测的项目上，没有硬性指标要求小型灭菌器做b-d实验，为了安全工作，在全院小型灭菌器内按照上级检查部门的意见开展b-d实验，更为保障灭菌工作提供了依据。 五、在隔离手术室、隔离产房接疹的病人全部按照感染管理要求进行消毒及室内终末消毒，病人名单全为红笔标注，在今后的终末消毒记 录上，逐步建立独立的感染病人消毒登记与记录，确保工作开展无遗漏。 六、我院在医疗废物管理上严格按照医疗废物管理条例处理医用废物，逐步作废自制利器盒，订购专用的利器盒，工作已经开展并落实到后勤部门进行订