卒中指南PPT学习教案

1、会计学1卒中指南卒中指南2002年底开始组织编写年底开始组织编写2005年初在全国开始推广年初在全国开始推广2007年初正式出版第年初正式出版第1版版2010年指南年指南第第1版修订版版修订版中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第1页/共52页参考国际规范；结合国情；参考国际规范；结合国情；可操作性可操作性当前研究证据的归纳和分析评价当前研究证据的归纳和分析评价依据最可靠的证据依据最可靠的证据;参考可得到的最好证据参考可得到的最好证据兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第2页/共52页中

2、华神经科杂志，2010，43（2）146-152结合新的进展结合新的进展 参考指南原则参考指南原则 综合患者具体病情综合患者具体病情 第3页/共52页中华神经科杂志，2010，43（2）146-152I级级 基于基于A级证据或专家高度一致的共识级证据或专家高度一致的共识 级级 基于基于B级证据和专家共识级证据和专家共识 级级 基于基于C级证据和专家共识级证据和专家共识 级级 基于基于D级证据和专家共识级证据和专家共识 第4页/共52页中华神经科杂志，2010，43（2）146-152A级级 多个随机对照试验多个随机对照试验(RCT)的的Meta分析或系统分析或系统评价；多个评价；多个RCT或或

3、1个样本量足够的个样本量足够的RCT(高高质量质量)B级级 至少至少1个较高质量的个较高质量的RCTC级级 未随机分组但设计良好的对照试验，或设计未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究良好的队列研究或病例对照研究D级级 无同期对照的系列病例分析或专家意见无同期对照的系列病例分析或专家意见 第5页/共52页中华神经科杂志，2010，43（2）146-152A级级 多个或多个或1个样本量足够、采用了参考个样本量足够、采用了参考(金金)标标准、盲法评价的前瞻性队列研究准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量高质量)B级级 至少至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾个前瞻性队列

4、研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价(较高质量较高质量) C级级 回顾性、非有法评价的对照研究回顾性、非有法评价的对照研究D级级 无同期对照的系列病例分析或专家意见无同期对照的系列病例分析或专家意见 第6页/共52页中华神经科杂志，2010，43（2）146-1521.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 第7页/共52页中华神经科杂志，2010，43（2）146-152I第8页/共52页中华神经科杂志，2010，43（2）146-1521.院前处理院前处理

5、 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 第9页/共52页一侧肢体一侧肢体(伴或不伴面部伴或不伴面部)无力或麻木；无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐意识障碍或抽搐中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第10页/共52页处理气道、呼吸和循环问题处理气道、呼吸和循环问题心脏观察心脏观察建立静脉通

6、道建立静脉通道吸氧吸氧评估有无低血糖评估有无低血糖急救处理急救处理中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第11页/共52页应避免应避免应获取应获取症状开始时间近期患病史；症状开始时间近期患病史；既往病史；近期用药史既往病史；近期用药史应尽快应尽快非低血糖患者输含糖液体非低血糖患者输含糖液体过度降低血压过度降低血压大量静脉输液大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院将患者送至附近有条件的医院(能能24 h进行急诊进行急诊CT检查检查)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第12页/共52页中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第13页/共52页中华神经科杂志，2

7、010，43（2）146-1521.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 第14页/共52页病史体检病史体检 诊断和评估诊断和评估 处理处理 病史采集病史采集体格检查体格检查尽快进行尽快进行是否为脑卒中是否为脑卒中? 是缺血性还是出是缺血性还是出血性脑卒中血性脑卒中? 是否适合溶栓是否适合溶栓治疗治疗? 密切监护基本密切监护基本生命功能生命功能 需紧急处理的需紧急处理的情况情况 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第15页/共52页中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第16页/共52页中华

8、神经科杂志，2010，43（2）146-1521.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 第17页/共52页 药物治疗药物治疗12肢体康复肢体康复 3语言训练语言训练 4心理康复心理康复 5健康教育健康教育 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第18页/共52页收治脑卒中患者的收治脑卒中患者的医院应尽可能建立医院应尽可能建立卒中单元，所有急卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能者应尽早、尽可能收入卒中单元收入卒中单元(级级推荐，推荐，A级证据级证据)或或神经内科病房神经内科病房(

9、级级推荐推荐)接受治疗。接受治疗。 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第19页/共52页中华神经科杂志，2010，43（2）146-1521.院前处理院前处理 2.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理 3.卒中单元卒中单元 4.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗 第20页/共52页吸氧与呼吸吸氧与呼吸支持支持心脏监测与心脏监测与心脏病变处心脏病变处理理体温控制体温控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持 评估和诊断评估和诊断 一般处理一般处理 特异性治疗特异性治疗 急性期并发症急性期并发症的处理的处理 脑水肿与颅脑水肿与颅内压增高内压增高出血转化出血转化癫痫癫痫吞咽困难吞

10、咽困难肺炎肺炎排尿障碍与排尿障碍与尿路感染尿路感染深静脉血栓深静脉血栓形成和肺栓塞形成和肺栓塞 改善脑血循环改善脑血循环神经保护神经保护其他疗法其他疗法中医中药中医中药 病史和体征病史和体征脑病变与血脑病变与血管管 病变检病变检查查实验室及影实验室及影像检查选择像检查选择诊断诊断病因分型病因分型 诊断流程诊断流程 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第21页/共52页中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表评分量表(1995) 美国国立卫生院脑卒中量表美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS) 斯堪地那维亚脑卒中量表斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)

11、评估病情严重程评估病情严重程度度 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第22页/共52页平扫平扫CT：首选：首选 多模式多模式CT：尚未肯定：尚未肯定 标准标准MRI:(T1加权、加权、T2加权及质子相加权及质子相) 有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限多模式多模式MRI：包括弥散加权成像：包括弥散加权成像(DWl)、灌注加权成像、灌注加权成像(PWl)、水抑制成像、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波和梯度回波(GRE)等。等。 颈动脉双功超声颈动脉双功超声经颅多普勒经颅多普勒(TCD)磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA)

12、CT血管成像血管成像(CTA)数字减影血管造影数字减影血管造影(DSA) 脑病变检查脑病变检查血管病变检查血管病变检查 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第23页/共52页平扫脑平扫脑CT或或MRI血糖、血脂肝肾功能和电解质血糖、血脂肝肾功能和电解质心电图和心肌缺血标志物心电图和心肌缺血标志物全血计数，包括血小板计数全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间凝血酶原时间(Pr)国际标准化比率国际标准化比率(1NR)和活化部分凝血活酶时间和活化部分凝血活酶时间APn)氧饱和度氧饱和度胸部胸部X线检查线检查毒理学筛查毒理学筛查血液酒精水平血液酒精水平妊娠试验妊娠试验动脉血气分析动脉血气分

13、析(若怀疑缺氧若怀疑缺氧)腰穿腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)脑电图脑电图(怀疑痫性发作怀疑痫性发作)所有患者都应做的检查所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查部分患者必要时可选择的检查中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第24页/共52页12345急性起病急性起病 局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上症状和体征持续数小时以上 脑脑CT或或MRI排除脑出血和其他病变排除脑出血和其他病变 脑脑CT或或MRI有责任梗死病灶有责任梗死病灶 中华神经科杂志，2010，

14、43（2）146-152第25页/共52页缺血性卒中分型缺血性卒中分型中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第26页/共52页是否为脑卒中？是否为脑卒中？ 是否为缺血性脑卒中是否为缺血性脑卒中? 脑卒中严重程度脑卒中严重程度? 能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗? 病因分型病因分型? 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第27页/共52页中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第28页/共52页准备溶栓者，应使收缩压准备溶栓者，应使收缩压180 mm Hg、舒张压、舒张压1548h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围超出正常范围)F.血小板计

15、数低于血小板计数低于100 x109L，血糖，血糖180mmHg或舒张压或舒张压100mmHgH.妊娠妊娠I不合作不合作中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第37页/共52页A尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护B定期进行神经功能评估，第定期进行神经功能评估，第1小时内小时内30 min 1次，以后每小时次，以后每小时1次，直至次，直至24hC.巳如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑巳如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查检查D定期监测血压，最初定期监测血压，最初2 h内

16、内15 min 1次，随后次，随后6h内内30min 1次，以后每小时次，以后每小时1次，直至次，直至24hE如收缩压如收缩压180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物，应增加血压监测次数，并给予降压药物F鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置G给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第38页/共52页1对于不符合溶栓适应对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿病后尽

17、早给予口服阿司匹林司匹林150300mgd(1级推荐，级推荐，A级证据级证据) 急性期后可改为预防急性期后可改为预防剂量剂量(50150mgd)2溶栓治疗者，阿司溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药匹林等抗血小板药物应在溶栓物应在溶栓24 h后后开始使用开始使用(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)3对不能耐受阿司匹林对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗格雷等抗血小板治疗(级推荐，级推荐，C级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第39页/共52页1对大多数急性缺血性对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗无

18、选择地早期进行抗凝治疗凝治疗(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)2关于少数特殊患者的关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后评估风险、效益比后慎重选择慎重选择(级推荐，级推荐，D级证据级证据)3特殊情况下溶栓后还特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，需抗凝治疗的患者，应在应在24h后使用抗凝后使用抗凝剂剂(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第40页/共52页降纤降纤扩容扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(级推荐，级推荐，B级证据级证据)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如

19、分水岭梗死可考虑扩容治疗对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗( 级推荐，级推荐，C级证据级证据)扩血管扩血管对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗治疗(级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第41页/共52页 丁基苯酞丁基苯酞人尿激肽原酶人尿激肽原酶高压氧和亚低温高压氧和亚低温神经保护剂的疗效与安全性

20、尚需开展更多高质量临床试验进一步证实神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实1级推荐级推荐 B级证据级证据 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第42页/共52页中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量需更多高质量RCT进一步证实进一步证实建议根据具体情况结合患者意愿决定是建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺否选用针刺(级推荐，级推荐，B级证据级证据)或中成或中成药治疗（药治疗（级推荐，级推荐，C级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第43页/共52页可使用甘露醇可使用甘露醇静脉滴注静脉

21、滴注I级推荐级推荐C级证据级证据必要时也可用必要时也可用甘油果糖或呋甘油果糖或呋塞米等塞米等级推荐级推荐B级证据级证据卧床，避免和卧床，避免和处理引起颅内处理引起颅内压增高的因素压增高的因素如头颈部过度如头颈部过度扭曲、激动、扭曲、激动、用力、发热、用力、发热、癫痫、呼吸道癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽不通畅、咳嗽便秘等便秘等 I级推荐级推荐1234对压迫脑干的对压迫脑干的大面积小脑梗大面积小脑梗死患者可请脑死患者可请脑外科会诊协助外科会诊协助处理处理级推荐级推荐C级证据级证据对于发病对于发病48 h内，内，60岁以下岁以下的恶性大脑中的恶性大脑中动脉梗死伴严动脉梗死伴严重颅内压增高重颅内压增高可请

22、脑外科会可请脑外科会诊考虑是否行诊考虑是否行减压术减压术I级推荐级推荐A级证据级证据中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第44页/共52页症状性出血转化：症状性出血转化：停用抗栓治疗等致停用抗栓治疗等致出血药物出血药物(1级推荐，级推荐，C级证据级证据) 何时开始抗凝和抗血小板何时开始抗凝和抗血小板治疗：治疗：对需要抗栓治疗的患者可对需要抗栓治疗的患者可于出血转化病情稳定后于出血转化病情稳定后710d开始抗栓治疗；对开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林抗血小板药物代替华法林中华神经科杂志，2

23、010，43（2）146-152第45页/共52页孤立发作孤立发作1次或急性期痼性发作控制后，不建议长期使用抗癫痼药物次或急性期痼性发作控制后，不建议长期使用抗癫痼药物级推荐级推荐D级证据级证据不推荐预防性应用抗癫痫药物不推荐预防性应用抗癫痫药物级推荐级推荐D级证据级证据 1234脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理I级推荐级推荐 脑卒中后脑卒中后2-3个月即长期药物治疗个月即长期药物治疗 I级推荐级推荐中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第46页/共52页建议于患者进食前采用饮建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功

24、能评估水试验进行吞咽功能评估(级推荐，级推荐，B级证据级证据) 吞咽困难短期内不能恢复吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食者早期可插鼻胃管进食(级推荐，级推荐，B级证据级证据)吞咽困难长期不能恢复者吞咽困难长期不能恢复者可行可行PEG进食进食(级推荐，级推荐，C级证据级证据)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第47页/共52页早期评估和处理吞咽困难早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎患者应特别注意预防肺炎(1级推荐，级推荐，C级证据级证据)疑有肺炎的发热患者应给疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素预防性使用抗生素(级推荐，级推荐，B级证据级证据) 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第48页/共52页尿失禁者应尽尿失禁者应尽量避免留置尿量避免留置尿管，可定时使管，可定时使用便盆或便壶用便盆或