2、高颅压性头颅压性头痛常为持续性整个头部的胀痛

1、内内 科科 护护 理理 学学第七十四讲第七十四讲主讲教师：刘一兵主讲教师：刘一兵第二节第二节 神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经系统疾病病人常见症状体征的护理【头痛】【头痛】( (一一) )概述概述 头痛为临床常见的症状头痛为临床常见的症状 敏感结构因挤压、牵拉、移敏感结构因挤压、牵拉、移位、炎症、血管的扩张与痉挛、肌肉的紧张性收缩等均位、炎症、血管的扩张与痉挛、肌肉的紧张性收缩等均可引起头痛。头痛的主要分类如下：可引起头痛。头痛的主要分类如下：1、偏头痛、偏头痛 偏头痛主要是由颅内外血管收缩与舒张偏头痛主要是由颅内外血管收缩与舒张功能障碍引起。典型偏头痛在头痛发作前先有视觉症状，功能障碍

2、引起。典型偏头痛在头痛发作前先有视觉症状，在暗处休息、睡眠后或服用止痛药物头痛可缓解。在暗处休息、睡眠后或服用止痛药物头痛可缓解。2、高颅压性头痛、高颅压性头痛 高颅压性头痛常为持续性整个头部高颅压性头痛常为持续性整个头部的胀痛、呈阵发性加剧，伴有喷射状呕吐及视力障碍。的胀痛、呈阵发性加剧，伴有喷射状呕吐及视力障碍。3、颅外局部因素所致头痛、颅外局部因素所致头痛 (1)眼源性头痛眼源性头痛 眼部疾患治愈，头痛也将得到缓眼部疾患治愈，头痛也将得到缓解。解。(2)耳源性头痛耳源性头痛 急性中耳炎、外耳道的疖肿、乳急性中耳炎、外耳道的疖肿、乳突炎等耳源疾病都可以引起头痛。突炎等耳源疾病都可以引起头痛

3、。(3)鼻源性头痛鼻源性头痛 由鼻窦炎由鼻窦炎症引起前额头痛。症引起前额头痛。4、神经性痛、神经性痛 亦称精神性亦称精神性头痛、伴有心悸、失眼、头痛、伴有心悸、失眼、多梦、多虑、紧张等症多梦、多虑、紧张等症状。状。( (二二) )护理评估护理评估1、病史、病史 有些头痛可能是严重疾病的信号，如突发的剧烈头有些头痛可能是严重疾病的信号，如突发的剧烈头痛可提示蛛网膜下腔出血，进行性加重的头痛可能为颅痛可提示蛛网膜下腔出血，进行性加重的头痛可能为颅内进行性加重的疾病如颅内高压症等。内进行性加重的疾病如颅内高压症等。2、身体评估、身体评估 观察神志、瞳孔及精神状态、注意生命观察神志、瞳孔及精神状态、注

4、意生命体征变化体征变化3、实验室及其他检查、实验室及其他检查( (三三) )常用护理诊断常用护理诊断 疼痛：头痛疼痛：头痛 与颅内外血管舒缩功能障碍或脑器质性与颅内外血管舒缩功能障碍或脑器质性病变等因素有关。病变等因素有关。( (四四) )目标目标 ( (五五) )护理措施及依据护理措施及依据1、避免诱因、避免诱因 保持环境安静、舒适、光线柔和保持环境安静、舒适、光线柔和2、选择减轻头痛的方法、选择减轻头痛的方法 缓慢深呼吸，听轻音乐缓慢深呼吸，听轻音乐和进行气功、引导式想象、理疗、按摩。和进行气功、引导式想象、理疗、按摩。3、心理支持、心理支持 耐心解释、解除其思想顾虑，鼓励耐心解释、解除其

5、思想顾虑，鼓励病人树立信心，积极配合治疗。病人树立信心，积极配合治疗。4、用药护理、用药护理 按医嘱服药，让病人了解药物依赖按医嘱服药，让病人了解药物依赖性或成瘾性的特点。性或成瘾性的特点。( (六六) )评价评价【意识障碍】【意识障碍】( (一一) )概述概述 意识障碍是对外界环境刺激缺乏反意识障碍是对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。临床上通过病人的应的一种精神状态。临床上通过病人的言语反应，对针刺的痛觉反应、瞳孔对言语反应，对针刺的痛觉反应、瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。意识障碍的程度。 意识障碍的程度以及特殊类型的意识障意识

6、障碍的程度以及特殊类型的意识障碍分述如下：碍分述如下：1 1、意识障碍的程度、意识障碍的程度(1)嗜睡嗜睡 嗜睡是意识障碍的早期表现，是最轻的意识障碍，嗜睡是意识障碍的早期表现，是最轻的意识障碍，病人嗜睡，能被唤醒，醒后可以交流和配合体格检查，刺病人嗜睡，能被唤醒，醒后可以交流和配合体格检查，刺激停止后又入睡。激停止后又入睡。(2)昏睡昏睡 多次较重的痛觉刺激或较响的言语刺激方可唤醒，多次较重的痛觉刺激或较响的言语刺激方可唤醒，能简单、模糊且不完整地回答问题。能简单、模糊且不完整地回答问题。(3)浅昏迷浅昏迷 对针刺和对用手压眶上缘有痛苦表情及躲避反应，对针刺和对用手压眶上缘有痛苦表情及躲避反

7、应，无言语应答，并不能执行简单的命令。瞳孔对光反射、角无言语应答，并不能执行简单的命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。(4)深昏迷深昏迷 对任何刺激均无反应，瞳孔对光反射、角膜反射、对任何刺激均无反应，瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等均消失。咳嗽反射、吞咽反射等均消失。2、特殊类型的意识障碍(1)去皮质综合征去皮质综合征 为去皮质意识障碍，也称无皮质为去皮质意识障碍，也称无皮质状态。病人对外界的刺激不能产生有意识的反应，状态。病人对外界的刺激不能产生有意识的反应，对言语、疼痛刺激无反应。见于缺氧性脑病

8、，皮质对言语、疼痛刺激无反应。见于缺氧性脑病，皮质损害较广泛的脑卒中和脑外伤。损害较广泛的脑卒中和脑外伤。(2)无动性缄默症无动性缄默症 又称睁眼昏迷，貌似觉醒，但缄又称睁眼昏迷，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动。四肢肌张力低，腱反射消失，默不语，不能活动。四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松驰，无病理征，大小便失禁。肌肉松驰，无病理征，大小便失禁。 此外，有一种，此外，有一种，“闭锁综合征闭锁综合征”，也称去传出，也称去传出状态。见于脑血管病、肿瘤等。状态。见于脑血管病、肿瘤等。( (二二) )护理评估护理评估1、病史、病史 了解病人的发病方式及过程；有无伤或了解病人的发病方式及过程；有无伤或中毒

9、，家属的心理状态及对病人的关心程度。中毒，家属的心理状态及对病人的关心程度。2、身体评估、身体评估 有无睁眼动作、判断意识障碍的有无睁眼动作、判断意识障碍的程度、检查瞳孔、对光反射、观察生命体征变化程度、检查瞳孔、对光反射、观察生命体征变化等。等。3、实验室及其他检查、实验室及其他检查 血液生化检查血糖、血脂、血液生化检查血糖、血脂、头部头部ct、磁共振检查磁共振检查( (三三) )常用护理诊断常用护理诊断意识障碍意识障碍 与脑组织受损、功能障碍有关。与脑组织受损、功能障碍有关。( (四四) )目标目标( (五五) )护理措施及依据护理措施及依据1 1、日常生活护理、日常生活护理 a a、保持

10、床单整洁、干燥，定时给予翻身、保持床单整洁、干燥，定时给予翻身、拍背；拍背；b b、做好大小便的护理；做好大小便的护理；c c、注意口腔卫生；注意口腔卫生；d d、防止防止坠床；坠床；e e、慎用热水袋。慎用热水袋。2 2、饮食护理、饮食护理 给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；分；3 3、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息与肺部感染。后坠、窒息与肺部感染。4 4、病情监测、病情监测 严密观察生命体征及严密观察生命体征及瞳孔变化瞳孔变化( (六六) )评价评价【语言障碍】【语言障碍】

11、 ( (一一) )概述概述 语言障碍可分为失语症和构音障碍。由语言障碍可分为失语症和构音障碍。由于大脑语言中枢的病变使病人的听、说、阅于大脑语言中枢的病变使病人的听、说、阅读和书写能力丧失或残缺称之为失语症。构读和书写能力丧失或残缺称之为失语症。构音障碍是因神经肌肉的器质性病变，造成发音障碍是因神经肌肉的器质性病变，造成发音器官肌肉无力、瘫痪，或肌张力异常和运音器官肌肉无力、瘫痪，或肌张力异常和运动不协调等而出现的发声、发音、共鸣、韵动不协调等而出现的发声、发音、共鸣、韵律、吐字不表等异常。律、吐字不表等异常。1 1、失语症、失语症 失语症是由于大脑皮质与语失语症是由于大脑皮质与语言功能有关的

12、区域受损害所致，是优势大脑言功能有关的区域受损害所致，是优势大脑半球损害的重要症状之一。半球损害的重要症状之一。(1)(1)brocabroca失语失语 以往称运动性失语或表达性以往称运动性失语或表达性失语。特点：口语表达障碍。失语。特点：口语表达障碍。(2)(2)wernickewernicke失语失语 称感觉性失语或听觉性失称感觉性失语或听觉性失语；特点：口语理解严重障碍。语；特点：口语理解严重障碍。(3)(3)传导性失语传导性失语 复述不成比例受损复述不成比例受损 命名及命名及朗读中出现明显的语音错语，伴不同程度的朗读中出现明显的语音错语，伴不同程度的书写障碍。书写障碍。(4)(4)命名

13、性失语命名性失语 又称遗忘性失语。病人不能又称遗忘性失语。病人不能说出物件的名称及人名，但可说该物件的用途说出物件的名称及人名，但可说该物件的用途及如何使用，当别人提示物件的名称时，他能及如何使用，当别人提示物件的名称时，他能辨别是否正确。辨别是否正确。(5)(5)完全性失语完全性失语 又称混合性失语，特点所有又称混合性失语，特点所有语言功能均有明显障碍。口语表达障碍明显多语言功能均有明显障碍。口语表达障碍明显多表现为刻板性语言。愈后差。表现为刻板性语言。愈后差。(6)(6)失写失写 系书写不能，为优势半球额中回后系书写不能，为优势半球额中回后部病变引起。多伴有运动性或感觉性失语。部病变引起。

14、多伴有运动性或感觉性失语。(7)(7)失读失读 失读和失写常有同时存在，因此病失读和失写常有同时存在，因此病人不能阅读，不能自发书写，也不能抄写。人不能阅读，不能自发书写，也不能抄写。2 2、构音障碍、构音障碍 神经系统器质疾病引起的。为发神经系统器质疾病引起的。为发音含糊不清而用词正确，下运动神经元病变、上运动音含糊不清而用词正确，下运动神经元病变、上运动神经元疾病、肌肉本身病变重症肌无力侵犯咽喉部肌神经元疾病、肌肉本身病变重症肌无力侵犯咽喉部肌肉时均可引起构音障碍。肉时均可引起构音障碍。( (二二) )护理评估护理评估1 1、病史、病史 有无言语交流方面的困难，文化水平与语有无言语交流方面

15、的困难，文化水平与语言背景。言背景。2 2、身体评估、身体评估 3 3、实验室及其他检查、实验室及其他检查( (三三) )常用护理诊断常用护理诊断 语言沟通障碍语言沟通障碍 与大脑语言中枢病变或发音器官与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关。的神经肌肉受损有关。 ( (四四) )目标目标( (五五) )护理措施及依据护理措施及依据1 1、心理支持、心理支持 体贴、关心、尊重病人，营造一体贴、关心、尊重病人，营造一种和谐的亲情氛围和语言学习环境。种和谐的亲情氛围和语言学习环境。2 2、康复训练、康复训练 由病人、家属及参与语言康复训由病人、家属及参与语言康复训练的医护人员共同制定语言康复

16、计划，根据病情练的医护人员共同制定语言康复计划，根据病情选择适当的训练方法。选择适当的训练方法。 对于对于brocabroca失语者，训练重点为口语表达；失语者，训练重点为口语表达； 对于对于wernickewernicke失语者，训练重点为听理解、失语者，训练重点为听理解、会话、复述；会话、复述； 对于传导性失语者，重点训练听写、复述；对于传导性失语者，重点训练听写、复述； 对于命名性失语者，重点训练口语命名，文字称呼等；对于命名性失语者，重点训练口语命名，文字称呼等； 对于完全性失语者，可根据病人情况选择其能够理解对于完全性失语者，可根据病人情况选择其能够理解的语言进行训练，如一起唱歌、数

17、数等；的语言进行训练，如一起唱歌、数数等； 失读、失写者，可将日常用语、短语、短句写在卡片失读、失写者，可将日常用语、短语、短句写在卡片上，让其反复朗读、背诵和上，让其反复朗读、背诵和( (或或) )抄写、默写；抄写、默写； 对于构音障碍的病人，训练越早，效果越好，训练重对于构音障碍的病人，训练越早，效果越好，训练重点为构音器官运动功能训练和构音训练；点为构音器官运动功能训练和构音训练； 选择一些实用性非语言交流，如手势的运用，利用符选择一些实用性非语言交流，如手势的运用，利用符号、图画、交流画板等。号、图画、交流画板等。( (六六) )评价评价【感觉障碍】【感觉障碍】( (一一) )概述概述

18、 感觉障碍指机体各种形式的刺激感觉障碍指机体各种形式的刺激( (如痛、温如痛、温度、触、压、位置、振动等度、触、压、位置、振动等) )无感知、感知减退无感知、感知减退或异常的一组综合征。感觉分为内脏感觉、特或异常的一组综合征。感觉分为内脏感觉、特殊感觉和一般感觉。殊感觉和一般感觉。1 1、感觉障碍的临床表现、感觉障碍的临床表现 临床上将感觉障碍分临床上将感觉障碍分为抑制性症状和刺激性症状两大类。为抑制性症状和刺激性症状两大类。(1)(1)抑制性症状抑制性症状 感觉传导通路受到破坏或功能感觉传导通路受到破坏或功能受到抑制时，出现感觉缺失或感觉减退。受到抑制时，出现感觉缺失或感觉减退。(2)(2)

19、刺激性症状刺激性症状 感觉传导通路受刺激或兴奋性感觉传导通路受刺激或兴奋性增高时出现刺激性症状。增高时出现刺激性症状。 1) 1)感觉过敏感觉过敏 轻微刺激引起强烈的感觉。轻微刺激引起强烈的感觉。 2) 2)感觉过度感觉过度 多发生在感觉障碍的基础上，感多发生在感觉障碍的基础上，感觉的刺激阈增高，反应剧烈、时间延长。觉的刺激阈增高，反应剧烈、时间延长。 3) 3)感觉异常感觉异常 指没有外界任何刺激而出现的感指没有外界任何刺激而出现的感觉。如：麻木感、肿胀感等。觉。如：麻木感、肿胀感等。 4) 4)感觉倒错感觉倒错 指热觉刺激引起冷感觉，非疼痛指热觉刺激引起冷感觉，非疼痛刺激而出现疼痛感觉。刺

20、激而出现疼痛感觉。 5) 5)疼痛疼痛 局部疼痛；放射性疼痛；扩散局部疼痛；放射性疼痛；扩散性疼痛；灼性神经痛；牵涉性疼痛；性疼痛；灼性神经痛；牵涉性疼痛； 内脏有病变时，在与罹病内脏相当的脊髓段所支配内脏有病变时，在与罹病内脏相当的脊髓段所支配的体表部分出现感觉过敏区、有压痛点或疼痛。的体表部分出现感觉过敏区、有压痛点或疼痛。a a、心绞心绞痛时引起左胸及左上肢内侧疼痛；痛时引起左胸及左上肢内侧疼痛；b b、肝胆病变可引起右肝胆病变可引起右肩痛；肩痛；c c、肾脏疾病引起腰痛；肾脏疾病引起腰痛；d d、小肠病变引起脐周痛；小肠病变引起脐周痛；e e、五官疾病可引起头痛等。五官疾病可引起头痛等

21、。2 2、感觉障碍的定位诊断、感觉障碍的定位诊断 典型的感觉障碍的类典型的感觉障碍的类型具有特殊的定位诊断价值。型具有特殊的定位诊断价值。(1)(1)未梢型感觉障碍未梢型感觉障碍 见于多发性周围神经病。见于多发性周围神经病。(2)(2)节段型感觉障碍节段型感觉障碍 脊髓空洞症导致的节段性痛觉缺失、脊髓空洞症导致的节段性痛觉缺失、触觉存在，称为分离性感觉障碍。触觉存在，称为分离性感觉障碍。(3)(3)传导束型感觉障碍传导束型感觉障碍 其性质可为感觉缺失、感觉分离。其性质可为感觉缺失、感觉分离。(4)(4)交叉型感觉障碍交叉型感觉障碍 脑干病变为交叉型感觉障碍。脑干病变为交叉型感觉障碍。(5)(5

22、)皮质型感觉障碍皮质型感觉障碍 特点精细性感觉障碍特点精细性感觉障碍( (形体觉了、形体觉了、两点辨别觉、定位觉、图形觉两点辨别觉、定位觉、图形觉) )( (二二) )护理评估护理评估1 1、病史、病史 感觉障碍出现的时间，发展的过感觉障碍出现的时间，发展的过程，加重或缓解的因素等。程，加重或缓解的因素等。2 2、身体评估、身体评估 评估病人的意识状态与精神状评估病人的意识状态与精神状况，观察病人的全身情况及伴随症状。况，观察病人的全身情况及伴随症状。3 3、实验室及其他检查、实验室及其他检查( (三三) )常用护理诊断常用护理诊断 感知改变感知改变 与脑、脊髓与脑、脊髓病变及周围神经受损有关

23、。病变及周围神经受损有关。( (四四) )目标目标( (五五) )护理措施及依据护理措施及依据1 1、生活护理、生活护理 避免高温或过冷刺激，防止烫避免高温或过冷刺激，防止烫伤；伤；2 2、知觉训练、知觉训练 a a、温水擦洗感觉障碍的身体部温水擦洗感觉障碍的身体部位，以促进血液循环和刺激感觉恢复；位，以促进血液循环和刺激感觉恢复；b b、被动被动运动、按摩、理疗及针灸。运动、按摩、理疗及针灸。3 3、安慰病人，讲解病情，消除不安感。、安慰病人，讲解病情，消除不安感。4 4、学会放松的技巧，积极配合医生的药物治疗。、学会放松的技巧，积极配合医生的药物治疗。( (六六) )评价评价【运动障碍】【

24、运动障碍】( (一一) )概述概述 运动障碍可分为瘫痪、僵硬、不运动障碍可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失调等。随意运动及共济失调等。1 1、瘫痪、瘫痪 肢体因肌力下降而出现运动障碍称肢体因肌力下降而出现运动障碍称为瘫痪。为瘫痪。a a、按病变部位可分为上运动神经元性按病变部位可分为上运动神经元性瘫痪及下运动神经元性瘫痪；瘫痪及下运动神经元性瘫痪；b b、不伴肌张力增不伴肌张力增高者称弛缓性瘫痪高者称弛缓性瘫痪( (又称软瘫、周围性瘫痪又称软瘫、周围性瘫痪) )伴有伴有肌张增高者称痉挛性瘫痪肌张增高者称痉挛性瘫痪( (又称硬瘫、中枢性瘫又称硬瘫、中枢性瘫痪痪) )；c c、肌力完全丧失而不能

25、运动者为完全性瘫肌力完全丧失而不能运动者为完全性瘫痪，而保存部分运动者为不完全性瘫痪；痪，而保存部分运动者为不完全性瘫痪；d d、按按临床表现可分为偏瘫、交叉性瘫痪、四瘫、截瘫、临床表现可分为偏瘫、交叉性瘫痪、四瘫、截瘫、单瘫、局限性瘫痪等。单瘫、局限性瘫痪等。(1)(1)上运动神经元性瘫痪和下运动神经元性瘫痪上运动神经元性瘫痪和下运动神经元性瘫痪(2)(2)瘫痪的类型瘫痪的类型 1) 1)局限性瘫痪局限性瘫痪 如单神经病变、局限性肌病、肌炎等如单神经病变、局限性肌病、肌炎等所致的肌肉无力。所致的肌肉无力。 2) 2)单瘫单瘫 单个肢体的运动不能或运动无力，多为一个单个肢体的运动不能或运动无力

26、，多为一个上肢或一个下肢。上肢或一个下肢。 3) 3)偏瘫偏瘫 多见于一侧大脑半球病变，如内囊出血、大脑多见于一侧大脑半球病变，如内囊出血、大脑半球肿瘤、脑梗死等。半球肿瘤、脑梗死等。 4) 4)交叉性瘫痪交叉性瘫痪 常见于脑干肿瘤、炎症和血管性病变。常见于脑干肿瘤、炎症和血管性病变。 5) 5)截瘫截瘫 双下肢瘫痪称截瘫，多见于脊髓胸腰段的炎症、双下肢瘫痪称截瘫，多见于脊髓胸腰段的炎症、外伤、肿瘤等引起的脊髓横贯性损害。外伤、肿瘤等引起的脊髓横贯性损害。 6) 6)四肢瘫痪四肢瘫痪 见于高颈段脊髓病变和周围神经病变。见于高颈段脊髓病变和周围神经病变。2 2、僵硬、僵硬 指肌张力增高所引起的肌

27、肉僵硬、指肌张力增高所引起的肌肉僵硬、活动受限或不能活动的一组综合征。活动受限或不能活动的一组综合征。(1)(1)痉挛痉挛 a a、折刀样强直，所产生的肢体瘫痪称为痉挛性折刀样强直，所产生的肢体瘫痪称为痉挛性瘫痪，如脊髓损伤的痉挛性截瘫；瘫痪，如脊髓损伤的痉挛性截瘫； b b、铅管样僵直或齿轮样僵直，见于帕金森病。铅管样僵直或齿轮样僵直，见于帕金森病。(2)(2)僵直僵直 见于破伤风、僵人综合征等。见于破伤风、僵人综合征等。(3)(3)强直强直 见于先天性肌强直、强直性肌病等。见于先天性肌强直、强直性肌病等。3 3、不随意运动、不随意运动 (1)(1)震颤震颤 a a、静止性震颤：帕金森病；静

28、止性震颤：帕金森病； b b、动作性震颤：功能性震颤，小脑病变所致震颤等。动作性震颤：功能性震颤，小脑病变所致震颤等。(2)(2)舞蹈样运动舞蹈样运动 见于风湿性舞蹈病和遗传性舞蹈病等。见于风湿性舞蹈病和遗传性舞蹈病等。(3)(3)手足徐动手足徐动 见于新生儿窒息、核黄疸、肝豆状核见于新生儿窒息、核黄疸、肝豆状核变性等。变性等。(4)(4)扭转痉挛扭转痉挛 本症可为原发性的遗传病，肝豆状核本症可为原发性的遗传病，肝豆状核变性亦可出现扭转痉挛的症状。变性亦可出现扭转痉挛的症状。(5)(5)投掷运动投掷运动 4 4、共济失调、共济失调 指由本体感觉、前庭迷路、指由本体感觉、前庭迷路、小脑系统损害所

29、引起的机体维持平衡和协调小脑系统损害所引起的机体维持平衡和协调不良所产生的临床综合征。不良所产生的临床综合征。(1)(1)小脑性共济失调小脑性共济失调 由小脑病变引起，多由小脑病变引起，多伴有眼球震颤，肌张力低下，言语不清等小伴有眼球震颤，肌张力低下，言语不清等小脑症状。脑症状。(2)(2)大脑性共济失调大脑性共济失调 除了共济失调外，主除了共济失调外，主要为分别伴有额叶、顶叶和颞叶损害的其他要为分别伴有额叶、顶叶和颞叶损害的其他临床症状。临床症状。(3)(3)脊髓性共济失调脊髓性共济失调 走路时呈走路时呈“醉汉醉汉”步态，步态，闭目和在黑暗中站立不稳。闭目和在黑暗中站立不稳。( (二二) )

30、护理评估护理评估1 1、病史、病史2 2、身体评估、身体评估肌力的评估具体分级如下：肌力的评估具体分级如下： 0 0级：完全瘫痪级：完全瘫痪 1 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。级：肌肉可收缩，但不能产生动作。 2 2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即无级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即无能抬起。能抬起。 3 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。 4 4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。 5 5级：正常肌力。级：正常肌力。3 3、实验室及其他检查、实验室及其他检查( (三三

31、) )常用护理诊断常用护理诊断 1 1、躯体移动障碍、躯体移动障碍 与大脑、小脑、脊髓与大脑、小脑、脊髓病变及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协调能力病变及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协调能力异常有关。异常有关。 2 2、有废用综合征的危险、有废用综合征的危险 与肢体运动障碍、与肢体运动障碍、长期卧床有关。长期卧床有关。( (四四) )目标目标 ( (五五) )护理措施及依据护理措施及依据1、躯体移动障碍、躯体移动障碍 (1)心理支持心理支持 a、鼓励病人正确对待疾病，消除忧郁、恐惧鼓励病人正确对待疾病，消除忧郁、恐惧心理或悲观情绪。心理或悲观情绪。b、营造一种舒适的休养环境和亲情氛营造一种舒适的休养环境和亲情氛围。围。c、鼓励病人克服困难，增强自我照顾能力与自信