初审修改后-无症状性慢性肾脏病54例临床病理分析1

1、54例无症状性蛋白尿和(或)血尿患者临床病理分析陈瑜何伟春沈霞方奕杨俊伟【摘要】目的探讨无症状性蛋白尿和(或)血尿患者的临床病理特征。方法回 顾性分析54例因体检或其他疾病就诊发现无症状性蛋白尿和(或)血尿患者的临 床病理资料。结果54例患者中，有蛋白尿者41例(75.9%),其中单纯蛋白尿9例 (16.7%)；有镜下血尿者45例(83.3%),其屮单纯镜卜*血尿13例(24.1%),同时有蛋 白尿和血尿者32例(59.3%);伴高血压者10例(18.5%);肾功能下降者5例(9.3%)。 病理类型多样，原发性肾小球疾病46例，其中以iga肾病(44.4%)和系膜增生性肾 炎(33.3%)为主

2、；其余8例为继发性肾脏病。11例(20.4%)患者肾小球球性硬化 20%, 34例(63.0%)患者出现肾间质纤维化和肾小管萎缩。结论成年人应常规行 尿检和肾功能检查，确诊慢性肾脏病后，应行肾组织病理检查，尽早明确病理类 型和间质损伤程度，早期干预治疗。【关键词】慢性肾脏病；肾脏病理【中图分类号】r692【文献标识码】a【文章编号】很多慢性肾脏病患者临床表现隐匿，或因尿检轻微而未接受病理检查，所以 慢性肾脏病的漏诊误诊率很高，应当引起人们的重视。木文筛选了54例体检或其 他疾病就诊发现蛋白尿和(或)血尿而确诊慢性贤脏病的患者，并对其临床病理资 特征进行探讨，以加强对成年人常规尿检和肾脏病患者病

3、理检査的重视。资料与方法一、一般资料选取2010年1月-2013年7月因体检或其他疾病就诊发现蛋0尿和(或)尿潜血 阳性患者，再进行24h蛋白定量或新鲜尿离心后尿沉渣的显微镜检测，确诊慢性 肾脏病，并行肾组织病理检查，共54例患者。男18例(33.3%),女36例(66.7%), 年龄19-67(43.7±13.22)岁；病程ld-40年。入选标准尿蛋白定量彡0.15g/24h 和(或)尿红细胞计数>10万/ml,多形性红细胞为主；(2)无浮肿和肉眼血尿、泡 沫尿等典型肾脏病主观症状；(3)排除急性肾炎、尿路疾病；(4)排除运动性蛋白 尿等功能性蛋白尿。评估肾小球滤过率(egf

4、r) <60 ml-min1-1.73 m2视为肾 功能下降。egfr(ml-min1-1.73 nt2)=175x血肌酐(mg/diyh234x年龄則久乃女 性)1。二、方法患者均进行血常规、尿常规、24h尿蛋白定量、相差显微镜尿红细胞形态、 血压、血清肌酐等常规检查，并全部进行肾活检，标木作光镜、电镜及免疫荧光 检查。结果一、尿检、肾功能、血压情况54例患者中，有蛋白尿者41例(75.9%)，其中单纯蛋白尿9例(16.7%);有镜下 血尿者45例(83.3%)，其巾单纯镜下血尿13例(24.1%),同时有蛋白尿和血尿者32 例(59.3%);伴高血压者10例(18.5%);肾功能下降

5、者5例(9.3%)。二、肾脏病理检查54例患者中，原发性肾小球疾病46例，其中iga肾病24例(44.4%),系膜增生 性肾炎18例(33.3%),局灶节段性贤小球硬化3例(5.6%),微小病变1例(1.9%);其 余8例(14.9%)为继发性持脏病，其中高血压俘损害4例(7.4%)，糖尿病特病3例 (5.6%),系统性淀粉样变1例(1.9%)。54例患者屮，肾小球屮重度系膜增生10例(18.5%)，9例(16.7%)出现新月体， 9例(16.7%)出现肾小球节段性硬化，28例(51.9%)出现肾小球球性硬化，4例(7.4%) 肾小球球性硬化50%，11例(20.4%)肾小球球性硬化比例20%

6、，8例(14.8%)出 现小管间质中重度慢性化病变，34例(63.0%)出现肾间质纤维化和肾小管萎缩， 其中中度间质纤维化13例(24.1 %)。三、不同蛋闩尿水平患者的肾功能、肾组织病理特点尿蛋白lg/24h的12例患者中，2例肾功能下降，6例(50%)球性肾小球硬化 >20%, 5例(41.6%)中度肾间质纤维化，出现节段肾小球硬化或肾小管中重度慢性病变各4例。尿蛋白0.15-lg/24h的29例患者屮，2例肾功能卜'降，出现球性肾小球硬化 20%或中度肾间质纤维化或节段肾小球硬化各5例，出现中重度肾小管慢性病变4 例。单纯性镜下血尿的13例患者中，1例出现肾功能下降，3例（

7、23.1%）出现中度 肾间质纤维化。讨论我国慢性肾脏病防治形势严峻。新近完成的“中国慢性肾脏病流行病学调查” 结果显示，我国18岁以上成年人群中慢性肾脏病患病率为10.8%，而知晓率仅为 12.5% m。很多慢性肾脏病患者表现隐匿，多于体检或其他疾病行常规尿检时发 现，或因无主观症状而忽略，以致长期漏诊误诊，使病情不断进展，直至肾功能 不全，很多患者发病时即为尿毒症。因此，慢性肾脏病防治的关键是早期诊断。 本研究中的病例并非是隐匿性肾炎，均是在体检或因其他疾病就诊发现有蛋白尿 和（或）血尿，但不伴有浮肿、肉眼血尿、泡沫尿等典型肾脏病主观症状。本研允 发现无症状性蛋白尿和（或）血尿患者的临床和肾

8、脏病理改变并非均轻微，因此 成年人常规尿检和慢性肾脏病患者肾脏病理检查值得重视。虽然木研究54例患者无临床症状，但9.3%患者就诊时已出现肾功能下降和严 重的肾脏病理改变。其中1例患者是因不洁饮食后腹泻就诊，发现egfr21.2 mb min1-1.73 m'2,肾脏病理检査示球性肾小球硬化60%，节段肾小球硬化10%, 节段纤维性新月体形成10%，重度肾小管慢性病变伴急性病变，屮度髓质间质纤 维化。另1例患者因上呼吸道感染就诊，发现egfr 18.4 ml.min1.1.73 nf2,肾组 织病理检查示球性废弃83.3%。有作者报道，体检发现蛋白尿和（或）血尿患者的肾脏病理以iga肾

9、病（58.5%） 居多，其余为局灶节段增生性肾炎、微小病变、系膜增生性肾炎、薄基底膜病、 膜性肾病、局灶増生性肾小球硬化症21。本研究涉及的病理类型与其近似。研究 显示，节段性肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化是iga肾病进展至终末期肾 衰的独立危险因素x4。木研究54例患者中63%出现肾小管萎缩和间质纤维化，16.7%患者出现节段性肾小球硬化，20.4%患荞肾小球硬化比例20%,因此，无 症状蛋內尿和(或)血尿患者并非预后均良好。临床工作中，我们常发现部分患者的尿液检查结果和肾脏病理表现并不平 行。木研究中尿蛋白在0.15-1 g/24h的患者中，2例已出现肾功能下降，5例球性 肾小球硬化比

10、例20%或出现节段肾小球硬化或中度肾间质纤维化。vivante(51 回顾性分析了 1 203 626例16至25岁征兵体检的青年人的临床资料，发现21.9年后 3690例无症状性单纯性镜下血尿患者屮，有26例(0.7%)进入终末期肾衰，明显高 于正常对照组(0.26%)。因此，临床工作中医务工作者应重视单纯镜下血尿和轻 度蛋白尿(尿蛋白lg/l)患者的肾脏病理检查，从而早期治疗，以免延误病情。总之，成年人应常规行尿检和肾功能检查，确诊慢性肾脏病后，应行肾组织 病理检奔，尽早明确病理类型和间质损伤程度，早期干预治疗。参考文献1 zhang l, wang f, wang l, et al. p

11、revalence of chronic kidney disease in china: a cross-sectional survey j. lancet, 2012, 379(9818): 815-822.2 沈沛成，宦佥星，滕杰，等.53例体检发现蛋白尿和(或)血尿患者临床病理分 析ij.中国临床医学，2001，8(4): 373-374,377.3 working group of the international iga nephropathy network and the renal pathology society，cattran dc, coppo r, et al.

12、 the oxford classification of iga nephropathy： rationale，clinicopathological correlations，and classificationfj. kidney int，2009, 76(5): 534-545.|4| walsh m， sar a， lee d， et al. histopathologic features aid in predicting risk for progression of iga nephropathy j. clin j am soc nephrol, 2010, 5(3): 425-430.5vivante a, a