YD-急性心肌梗死的再灌注治疗现状1

1、急性心肌梗死的再灌注治疗现状陈纪言李瑜辉早于1912年herrick就发现了急性冠状动脉血枪形成，但一直未引起重视，广东省人民医院直至70年代，大量研究表明冠状动脉粥样硬化斑块破裂及其诱发的血栓形，是大多数心肌梗塞、不稳定型心绞痛和心源性猝死的病理基 础。绝人多数急性心肌梗死是由于冠状动脉急性血栓闭塞所致，这一发现为急性 心肌梗死的治疗开辟了新的途径恢复梗死相关血管的再灌注，尽早、充分开 通梗死相关血管可减少梗死面积，保存左室功能，提高生存率。在过去的10年里，一些随机试验显示急性心肌梗死发病12小时内施行静脉内溶栓治疗可减少住院死亡率，提高生存率。g在开通梗死相关血管的再灌注疗法包括静脉溶栓

2、治 疗、急诊冠状动脉旁路移植术和直接冠状动脉球囊成形。一些新的治疗方法可进 一步提高再灌注治疗的效果。本文拟对h前急性心肌梗死再灌注疗法现状加以叙 述，并对改善心肌梗塞预后的药物治疗进行概述。一、溶栓疗法对照试验研究80年代初期进行的一些临床对照试验证实了静脉溶栓疗法的有效性。随后 的试验认为早期再灌注是减少梗死面积和减低死亡率的关键。人们从这些试验结 來中归纳出了急性心肌梗死静脉溶栓治疗的经典适极证：持续性胸痛超过30分钟但不足6小时，并有w个或w个以上和邻心电图导联上st段抬高0.1mv,年龄75岁。然而，近年来静脉溶栓疗法的标准冇扩人。0前，年龄已经不再是溶栓治疗的反指征，溶栓治疗的时间

3、窗已经放宽至发病后12小时。静脉溶栓疗法的禁忌证包括颅内出血、胃肠道岀血、6周内接受过大的外科手术等，具有 这些禁忌证的患者可考虑施行宵接冠状动脉球囊成形。二、静脉溶栓疗法的比较试验鬥静脉溶栓疗法开始应用以来，为提高这类药物的整体疗效，丌发研制了数 种不同的制剂，对这些不同制剂的临床疗效进行观察其有重要的临床意义。表2概括y些大规模比较性研究及其结果。其屮gusto试验显示alteplase加快给药与肝素合用，在加速开通梗死相关血管及减低死亡率方面优于链激酶。然而 在理解这些试验结果吋，应持慎重态度，这些研究非双盲研究，且冇些病人链激 酶用量可能不足，此外，尚缺乏对gusto-1试验结果所进行

4、的前瞻性随机研究。 最近的w项比较不同溶栓药物制剂对急性心肌梗死病人生存率影响的试验 （imject和gusto-3试验）证实reteplase与链激酶或alteplase的作用是相 似的。在东亚鬧家，鉍激酶被广泛地用于急性心肌梗死的溶栓治疗死相关血管， 这对最终生存率的影响更为重要。，w次弹丸式推注尿激酶的给药方式（150万单位弹丸式推注后30分钟，2万iu/kg，不超过150万iu）重复推入与加速alteplase给药方式疗效相似。总之，在急性心肌梗死早期时强调选择何种溶栓药物，不如尽早施行溶柃治疗以开通梗三、辅助治疗急性心肌梗死时，与溶栓药物一同使用的阿司匹林、肝素及其它抗血小板药 物可

5、使急性心肌梗死病人更多地受益。阿司匹林：isis-2试验确立了阿司匹林在治疗急性心肌梗死中的作用，该试 验显示不管是否接受链激酶溶栓治疗，早期应用阿司匹林可使急性心肌梗死病死 亡减低23%。推荐对确诊急性心肌梗死乂无应用阿司匹林禁忌的患者立即给予160325mg,并维持每天一次。抗凝药物：作为辅助药物，肝素的作用不如阿m匹林明确。h前acc/aha急性心肌梗死救治指南推荐接受alteplase溶栓治疗的患者应同吋应用静脉肝素治疗，维持aptt在正常对照的1.52倍达48小时。相反，接受链激酶或anistrelase的患者不应该常规应用静脉肝素，因为isis3试验未能敁示出联合 应用肝素对死亡率

6、或总的脑卒中发生率有显著影响。迄今，直接抑制凝血酶的药 物水蛭素（hirudin）与溶栓药物联合应用未能显示出任何优于肝素的作用。血小板膜糖蛋白ii b/nia受体拮抗剂可使纤维蛋白原溶解药物的剂景减低至对照 组的50%25%,并且纤维蛋d原溶解发生得更快、更彻底，依照这些实验材料, 组织进行了一系列临床研究，取得了令人满意的效果。四、溶栓治疗的缺陷溶栓治疗明确改善了急性心肌梗死病人的h然病程，可使艽死亡率减低30%, 但这一优势受以下因素制约：梗死相关血管开通不充分、缺乏组织灌注、冠状动 脉开通与闭塞交替出现等。因此，理想的再灌注效果（充分心肌灌注且无血管再 闭塞）只能见于小部分溶栓治疗的患

7、者身上。见图1。90 mins patency60 mins patency75%t1mi grades 357%no reflow-mb23%34%44%intermittent paceticyreocdusion13%29%25%图1.目前溶栓治疗只能使少数病人实现理想再灌注（充分开通、无再闭塞）五、导管介导的再灌注治疗溶栓治疗获益的机制在于开通已闭塞的梗死相关血管，且最大获益发生在梗 死相关血管尽早、充分、待久地开通的情况下，在一些宥条件的中心，以导管为 基础的再灌注治疗显示出了与溶栓治疗相似的甚至更好的治疗效果。直接血管成形（primary ptca）:直接血管成形可能优于静脉溶栓治

8、疗，特 别是在高危的病人，其适用丁*年老患者、可疑人面积心肌梗死患者和心源性休克 患荞、出血性疾患、严重高血压、既往血管旁路移植术病人、新近重要部位外科 手术或脑卒屮等患者，与静脉溶枪疗法相比其梗死血管开通率高，再梗死率低， 出院后需要再次施行血管重建治疗的机率低。一些随机试验显示与静脉溶栓疗法 相比，直接血管成形能够减少早期和晚期再缺血事件，并可早期出院，明显减低 价-效比。但需要有特殊的设备和一组随叫随到反应迅速的医护人员队伍。直接支架置入与溶栓治疗相比，其可减低死亡率、再梗死发生率和卒屮发生 率，但术后再缺血和期梗死相关的血管再闭发生率达10% 15%, 6个刀内再狭 窄率高达3050%

9、。在非急性心肌梗死病人，冠状动脉内支架置入可明显减低单 纯球囊血管成形的再狭窄率，増加手术的安全性，同样在急性心肌梗死病人中， 直接支架置入可进一步改善球囊血管成形石的近期和远期预石。新近研究显示： 与单纯球囊血管成形相比，直接支架置入可减低再梗死发生率和减少随后的靶血 管重建事件。六、血小板糖蛋白ii b/llla受体拮抗剂在开通梗死相关血管方血，直接球囊血管成形优于静脉溶栓疗法，支架置入 可进一步增加直接球囊血管成形的疗效，但充分的心肌灌注并不只依赖于梗死相 关血管的开通，还依赖于微血管功能的完好性，实验研究发现：血小板聚集以及 血小板释放的缩血管物质在急性心肌梗死微血管损害巾起重要作用，

10、提示急性心 肌梗死吋抗血小板治疗可能会改善微血管功能。新近研究表明：abciximab可促 进微血管功能的恢复，并促进危险区域心肌收缩功能的恢复。此外在施行直接血 管成形吋给予abciximab可改善急性心肌梗死患者的短期和中期预后。七、其他药物 阿司匹林：被证实使再梗塞率下降30%,应长期应用。 acei: save、solve试验证实acei可改善ami患者预后，使死亡率 降低，ef正常者应使用6个月，ef<50%者应长期应用。 3 -受体阻滞剂：可使再梗塞下降30%,使死亡率卜降，应长期应用。 他丁类降肌固醇药物：4s研究、care试验、lipid试验等证实hmg coa 还原酶抑

11、制剂可使冠心病死亡率下降，急性冠脉事件下降、再次住院及再 次血运重建术可能性下降。上述4类药物被多项大规模、多中心试验证实能改善心梗病人预i?。心梗患 者如无反指征，应常规应用。为方便记忆，简称为aabc方案。 硝酸酯类药物：isis-4试验、gissl3试验结果阴性，证实硝酸酯类药物不 能降低心梗患者死亡率。但前临床上仍使用硝酸酯类药物缓解心绞痛及 用作充血性心衰治疗。 抗心律失常药物治疗：cass实验结果表明使用i c类抗心律失常药物有可 能使死亡率增加，有致心律失常作用。故心梗患者出现心律失常时慎用抗 心律失常药。当出现偶发早搏吋不用抗心律失常药物，只需密切观察。当 患者有致命性心律失常

12、时，首选可达龙，如无效使用3-受体阻滞剂或索他 洛尔，也可使用镁剂。八、今后的研究方向急性心肌梗死治疗的屮心任务是缩小梗塞面积，保护心功能；预防及治 疗井发症。为了达到上述0的，最重要的是不管使用何种手段（药物溶栓、机械 溶栓），尽快使闭塞的血管再通。由于药物溶栓再通率不够理想，直接ptca 乂 对技术和设备有较高的要求，因此对新一代溶栓药物的要求是即安全，又更为有 效。急性心梗时血栓的组成为血小板和纤维蛋白等。使用溶检剂仅能溶解纤维蛋 白，而对血小板组成的白色血栓无效。这可能是溶栓治疗再通率不理想的主要原 因。糖蛋白ilb/iiia受体的激活是引起血小板聚集的最后共同通路。拮抗该受体 可有效的阻止血小板的聚集。美国eric.topal教授提出溶栓剂与gpilb/iiia受体 拮抗剂合用有可能提高疗效设想。初步结果表明，tpa组溶栓再通率为65%, reopro组力50°/。，但tpa+reopro组力88%,提示有可能两药联用使片效增加。将来急性心梗何种再灌注治疗方法为优目前尚未宥定论，gust0-1造影亚组研 究提示：加速alteplase溶栓药物治疗p梗死相关血管90分钟丌通率与死亡率减低商度相 关。因