心电图诊断与动态心图李蕊

1、心电图诊断与动态心电图心电图诊断与动态心电图 李蕊李蕊重庆市肿瘤医院重症医学科重庆市肿瘤医院重症医学科心电图心电图心电图基础心电图基础基本心电图图谱基本心电图图谱动态心电图报告解读动态心电图报告解读123心电图基础心电图基础18导联心电图：导联心电图： ；avr；avl；avf； v1；v2；v3；v4；v5；v6； v7；v8；v9；v3r；v4r；v5r；心电图电轴的判断心电图电轴的判断心电图电轴的判断心电图电轴的判断心电图电轴的判断心电图电轴的判断正常心电图综合波、间期和段的图解正常心电图综合波、间期和段的图解1.波：表示心房除极化，宽度不超过波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec

2、；振幅在肢体导联不超过振幅在肢体导联不超过0.25mv，胸导联不超，胸导联不超过过0.20mv正常心电图综合波、间期和段的图解2. pr段（段（pr segment）：反映心房的复极过）：反映心房的复极过程及房室结和房室束的电活动，正常为程及房室结和房室束的电活动，正常为0.120.20sec正常心电图综合波、间期和段的图解3. p-r间期（间期（p-r interval）：）：p波与波与p-r段合计段合计为为p-r间期，正常为间期，正常为0.120.20secp-r interval正常心电图综合波、间期和段的图解4. qrs波群（波群（qrs interval）：表示心室的除）：表示心室的

3、除极化，正常为极化，正常为0.060.10sec，最宽不超过，最宽不超过0.11sec 正常人正常人v1、v2导联多呈导联多呈rs型，型，rv11.0mv。v5、v6导联可呈导联可呈qr、qrs、rs或或r型，型，r波不超波不超过过2.5mv。在。在v3、v4导联，导联，r波和波和s波的振幅大波的振幅大体相似，体相似，v1v6r波逐渐增高，波逐渐增高，s波逐渐变小，波逐渐变小，v1的的r/s1。avr导联的导联的qrs主波主波向下，可呈向下，可呈qs、rs、rsr或或qr，ravr0.5mv。avl与与avf的的qrs波群可呈波群可呈qr、rs或或r型，也可型，也可呈呈rs型。型。ravl1.

4、2mv、ravf2.0mv。标准肢。标准肢体导联的体导联的qrs波群在没有电轴偏移的情况下，其波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上，主波均为向上，r1.5mv。正常心电图综合波、间期和段的图解5. 心室肌兴奋时间（心室肌兴奋时间（ventricular activation time, vat）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需）心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在时间，正常时在v1v20.03sec，在，在v5v6（1）。常见于二尖瓣病变，称为）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型二尖瓣型p波波”。r.a.l.a.r.a.l.a.v1 1 2右心房肥大 right a

5、trial hypertrophy p波尖锐高耸，在波尖锐高耸，在、avf导联表现最导联表现最为突出，其电压为突出，其电压0.25mv，v1 p波可呈双向，波可呈双向，p波宽度并不增加，但电压波宽度并不增加，但电压0.15mv，称为肺型，称为肺型p波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病。r.a.l.a.r.a.l.a.v1 左心室肥大 left ventricular hypertrophy v1 v2 v3v4 v5v6左心室肥大 left ventricular hypertrophy（1）左室高电压表现：）左室高电压表现： rv5（或（或rv6）2

6、.5mv或或rv5sv14.0mv（男（男性）性）rv5sv13.5mv（女性）（女性）v1 v2 v3v4 v5v6左心室肥大 left ventricular hypertrophy（1）左室高电压表现：）左室高电压表现： r1.5mv，ravl1.2mv，ravf2.0mv或或rr2.5mv 左心室肥大 left ventricular hypertrophy（2）心电轴左偏，但）心电轴左偏，但90o j心肌梗死的演变过程in process of myocardial infarction 变化曲线变化曲线r r波波s st t段段急性期急性期(数开至数周数开至数周)近期近期(数月数月

7、)阵旧期阵旧期(数年数年)q q波波t t波波早期早期(数分至数小时数分至数小时)ecg波形波形非st段抬高型心肌梗死的图形演变过程正常正常 心肌梗死心肌梗死v4 v4v4心电图改变心电图改变st段压低段压低st segment depression出现深而对称的负出现深而对称的负向的向的t波波appearance of deep symmetrical negative t wavesr波降低（和波降低（和t波倒波倒置）置）reduction of r wave voltage ( and t wave inversion )急性心梗中心电图的定位诊断急性心梗中心电图的定位诊断心肌梗死超急性

8、期心肌梗死超急性期心肌梗死急性期心肌梗死急性期窦性心律 sinus rhythmia心电图特征心电图特征1. 有一系列规律出现的有一系列规律出现的p波，波，p波形态表明冲动来自窦房结波形态表明冲动来自窦房结（即（即、avf、v5 p波直立，波直立，avr p波倒置）；波倒置）；2. pr 间期在间期在0.120.20sec；3. 频率频率40150次次min；正常窦性心律的频率一般为；正常窦性心律的频率一般为60100次次min；同一导联中；同一导联中pp间期差值应间期差值应0.16sec。心电图特征心电图特征窦性心律的频率低于窦性心律的频率低于60次次min。多见于颅内高压多见于颅内高压 、

9、甲状腺功能低下或、甲状腺功能低下或受体阻滞剂受体阻滞剂作用时。作用时。窦性心动过缓窦性心动过缓室性早搏 ventricular premature beat心电图特征心电图特征1. 提早出现的提早出现的qrst波群增宽变形，波群增宽变形，qrs时限时限常常0.12sec，t波方向多与主波相反。波方向多与主波相反。2. 有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性pp波波之间的间隔等于正常之间的间隔等于正常pp间隔的二倍）；间隔的二倍）；3. 提早出现的提早出现的qrs波前无波前无p波，而窦性波，而窦性p波可巧波可巧合于早搏波的任意位置上。合于早搏波的任意位置上。p p

10、px 2x室性期前收缩室性期前收缩房性早搏 atrial premature beat心电图特征心电图特征1. 提早出现的提早出现的qrs波一般不变形，其前有一个波一般不变形，其前有一个复杂的复杂的p波，波，p-r0.12sec;2. 代偿间歇不完全；代偿间歇不完全；3. 有早搏之有早搏之p波之后可不出现波之后可不出现qrs波，且与其前波，且与其前面的面的t波相融合而不易辨认，称为房早未下传。波相融合而不易辨认，称为房早未下传。x 2x房性期前收缩房性期前收缩交界性早搏 junctional premature beat心电图特征心电图特征1. qrs波与窦性者相同或略有变形；波与窦性者相同或

11、略有变形；2. 如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的行的p波（波（pii, iii, avf倒置，倒置，pavr直立）；直立）；3. p波可出现在波可出现在qrs波之中，之后，也可在其前，波之中，之后，也可在其前，p-r0.12s；2. 常有继发性stt波改变；3. 心室频率为140 200次min，基本匀齐；4. 有时可见保持固有节律的窦性p波融合于qrs波的不同部位。尖端扭转室速尖端扭转室速心房扑动 atrial flutter心电图特征心电图特征1. 无正常无正常p波，代之连续的粗齿状波，代之连续的粗齿状f波。波。f波间无波间无等电位线，波

12、幅大小一致，间隔规则；等电位线，波幅大小一致，间隔规则； 通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈短阵性。结果，大多呈短阵性。心房扑动 atrial flutter心电图特征心电图特征2. f波频率为波频率为250350次次/min，大多以，大多以2:1或或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；心室律也可不规则；心房扑动 atrial flutter3. qrs波的时限一般不增宽。此图可见每波的时限一般不增宽。此图可见每6个个f波波后出现一个后出现一个qrs波；波；心房颤动 a

13、trial fibrillation1. 各导联无正常各导联无正常p波，代之以大小不等形状各异波，代之以大小不等形状各异的的f波波(纤颤波纤颤波)，尤以，尤以v1导联为最明显，心房导联为最明显，心房f波的频率为波的频率为350600次次/min；2. 心室律绝对不心室律绝对不规则，心室律快慢不一；规则，心室律快慢不一；3. qrs波一般不增宽；波一般不增宽；心房颤动 atrial fibrillation4. 若是前一个若是前一个rr间距偏长，而与下一个间距偏长，而与下一个qrs波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的qrs波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室

14、内波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。差异传导。许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有可许多心脏疾病如冠心病，风心病等均有可能发生，房颤与心房扩大和心房肌受损有关。能发生，房颤与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病变，但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。这类房颤多呈阵发性。房扑与房颤房扑与房颤心室扑动 ventricular flutter心电图特征心电图特征1. 无正常的无正常的qrst波群，代之以连续快速而相波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；对规则的大振幅波动；2. 扑动波频率达扑动波频率达200250次次/min心室颤

15、动 ventricular fibrillation 心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。心电图特征心电图特征1. qrst波群完全消失，出现大小不等、极不波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；匀齐的低小波；2. 频率达频率达200500次次/室扑与室颤室扑与室颤心电图特征心电图特征 pr间期延长为主要表现：成人间期延长为主要表现：成人pr0.21 sec或前后两次检测结果比较，出现与心率相当或前后两次检测结果比较，出现与心率相当的的pr间期延长超过间期延长超过0.0

16、4sec。（。（p-r间期随年间期随年龄心率而存在明显变化）龄心率而存在明显变化）心电图特征心电图特征 一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，一度房室传导阻滞伴有束支传导阻滞，qrs波增宽畸形。波增宽畸形。度房室传导阻滞 second degree a-v block 其心电图主要表现为部分其心电图主要表现为部分p波后波后qrs波脱漏。波脱漏。 度房室传导阻滞分为度房室传导阻滞分为i型和型和ii型两种类型，型两种类型， i型较型较ii型常见。型常见。 i型多为功能性或损害局限房室结或房室束型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；的近端，预后较好；ii型多属器质性损害，病变型多属器质性

17、损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。性房室传导阻滞，预后差。 心电图特征心电图特征i型：莫氏型：莫氏i型房室传导阻滞，表现为型房室传导阻滞，表现为p波规波规律地出现，律地出现，pr间期逐渐延长，直至间期逐渐延长，直至一个一个p波后漏脱一个波后漏脱一个qrs波群，其后波群，其后pr间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。如此周而复始地出现，称为文氏现象。心电图特征心电图特征ii型：莫氏型：莫氏ii型房室传导阻滞，表现为型房室传导阻滞，表现为pr间间期恒定（正

18、常或延长），部分期恒定（正常或延长），部分p波后无波后无qrs波群。波群。 度房室传导阻滞 third degree a-v block 度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。律。 心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并应诊断为心房颤动合并度房室传

19、导阻滞。度房室传导阻滞。度房室传导阻滞 third degree a-v block心电图特征心电图特征1. p波与波与qrs波毫无相关性，各保持自身的波毫无相关性，各保持自身的节律；节律；2. 房率常高于室率。房率常高于室率。交界性逸搏交界性逸搏度房室传导阻滞伴有交界性逸搏度房室传导阻滞伴有交界性逸搏传导阻滞心电图传导阻滞心电图右束支传导阻滞right bundle branch block, rbbb心电图特征心电图特征1. qrs波群时限增宽；波群时限增宽；2. qrs波的前半部接近正常，后半部在多数导波的前半部接近正常，后半部在多数导联如联如、avl、avf、v4、v5、v6等表现等表

20、现为具有宽而有切迹的为具有宽而有切迹的s波，其时限波，其时限0.04sec；3. v1导联的综合波呈导联的综合波呈rsr型的型的m形波，其形波，其vat时时限限0.06sec；avr导联则常呈导联则常呈qr型，其型，其r波波宽而有切迹；宽而有切迹；4. v1、v2导联导联st段轻度压低，段轻度压低，t波倒置；波倒置；5. 单纯右束支阻滞时，单纯右束支阻滞时，qrs电轴在电轴在110至至 -30范围内。范围内。 左束支传导阻滞left bundle branch block, lbbb心电图特征心电图特征1. qrs时限增宽；时限增宽；2. 、v5、v6导联导联q波减少或消失，波减少或消失，s波

21、常消失，波常消失，v5、v6导联的导联的vat时限时限0.06；v10.06sec;v1、v2导联常呈导联常呈qs形，或有一极小形，或有一极小r波，主波（波，主波（r或或s波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较波）增宽，其顶峰粗钝或有切迹，后支较前支为迟缓；前支为迟缓；3. 心电轴有不同程度的左偏；心电轴有不同程度的左偏；4. stt波方向与波方向与qrs主波方向相反。主波方向相反。右束支传导阻滞right bundle branch block, rbbbavfavlavr v1 v2 v3v4 v5v6左束支传导阻滞left bundle branch block, lbbbv4 v5v6

22、v1 v2 v束支阻滞束支阻滞高钾血症与低钾血症高钾血症与低钾血症hyperkalaemia and hypokalaemia 高钙血症高钙血症 与低钙血症与低钙血症 hypercalcemia and hypocalcemia 电解质与心电图电解质与心电图 electrolytes and the ecg高钾血症与低钾血症hyperkalaemia and hypokalaemia 4.05.5mmol/l 5.5mmol/l 7.5mmol/l高钾血症 hyperkalaemia 血钾血钾5.5mmol/l时，时，t波波高耸而尖，基底较窄。高耸而尖，基底较窄。v5 v6v3 v4v1 v2

23、 avravl avf 高钾血症 hyperkalaemia 血钾血钾7.58.0mmol/l时，时，p波消失，波消失，qrs波变形；血钾达波变形；血钾达10mmol/l时，时，qrs波增宽。波增宽。 室性心动过速室性心动过速 ventricular tachycardia高钾血症 hyperkalaemia 血钾进一步升高，血钾进一步升高，st段与段与t波融合，波融合，t波波增宽，与增宽，与qrs波形正弦波。最后出现心室纤颤。波形正弦波。最后出现心室纤颤。 室性心动过速心室纤颤室性心动过速心室纤颤ventricular tachycardia ventricular fibrillation低钾血症 hypokalaemia 血钾血钾3.0mmol/l时，可出现时，可出现st间期缩短。间期缩短。v1 v2 v3 v4 v5 v6低钙血症 hypocalcemia血钙浓度血钙浓度40bpm40bpm，运动员可更低，运动员可更低，约约38bpm38bpm，甚至，甚至26bpm26bpm2 2、节律节律： 可出现各种类型的心律