ICU临床细菌学检验和药物敏感试验结果解读

1、 临床细菌学检验与药物敏感试验结果解读 讲课提纲n标本的采集运送、评价和细菌学检查方法n病原体耐药性检测p药物敏感试验p耐药机制p常见耐药菌的耐药检测第一部分 标本采集方法采血时机： 发热初期和高峰期采血 采集部位： 肘静脉或其他部位静脉 采血次数： 23次/ 24h 采血量：成人1020ml,婴儿和儿童15ml（1）blood blood bottle 注入血液培养瓶aerobic bottle fungal bottle anaerobic bottle（2）脑脊液与其他无菌体液严格消毒采集部位无菌方法采集标本可直接接种于血培养瓶中增菌怀疑为脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌感染的标本

2、应该保温运送或床边接种。对痰质量的评价 细胞数/低倍视野级别 白细胞 扁平上皮细胞 6 25 25 25 1025 3 25 25 2 1025 25 不合格 1 10 25合格（4）不）不适合做厌氧菌培养的标本适合做厌氧菌培养的标本有正常菌群存在的部位：有正常菌群存在的部位：鼻咽拭子齿龈拭子会阴部拭子阴道拭子宫颈口拭子 第二部分 鉴定方法：1、全自动微生物系统（ams-vitek）鉴定细菌、真菌和细菌药敏试验2、病原体抗原检测（用已只抗体检测未知抗原如：乳胶凝集试验（latex coagulation test）检测细菌凝集未凝集3、病原体核酸检测（ 分子生物学法分子生物学法： pcr、基因

3、芯片、基因芯片 （dna hybridizition技术（军团菌、衣原体、支原体、病毒等）（测序4、鉴定结果报告及分析1）、细菌、真菌的种名2)、尿细菌培养：细菌计数：100-10000-100000 cfu/ml，细菌、真菌的种名3)3)、分子生物学法：定性，定量、分子生物学法：定性，定量4)、临床意义：结合临床分析 感染？污染？尿细菌计数g- 100000 cfu/mlg+球菌10000cfu/ml5)台湾第三部分 抗菌药物敏感性试验与 病原体耐药性检测p抗菌药物敏感性试验p耐药机制p常见耐药菌的耐药检测一、抗菌药物敏感性试验（antimicrobial susceptibility te

4、st，ast）-简称药敏试验 药敏试验 体外检测抗菌药物抑制或杀灭细菌的能力，即检测细菌对抗菌药物的敏感性。关于clsi（一）药敏试验的目的1、预测抗菌药物治疗的效果？抗菌药物 细菌指导临床合理选药2、更换抗菌药物时,预测拟选药物的疗效？（二）药敏试验用药的选择选药原则：n根 据美 国clsi（clinical and laboratory standards institute) 抗 微 生 物 药 物 敏 感 试 验 的 执 行 标 准 进 行（简称指南） 。n指南将抗菌药物分成a、b、c、u四组。a组：常规药敏试验的首选药物。b组：次首选药物，对a组同类过敏、耐药、多细菌感染、多部位感染

5、。流调的需要。c组：补充性抗菌药物。对数种基本药物耐药菌株或对基本药物过敏者。（氯霉素 肠球菌 ）u组：仅用于泌尿道感染的药物。（呋喃妥因、某些喹诺酮类）。在 非 苛 氧 菌 中 的 药 物 分 组(a、b、c、u)a 组 常 规 报 告药物 肠 杆 菌 科 细 菌 氨 苄 西 林 头 孢 唑 林 头 孢 噻 吩庆 大 霉 素 铜 绿 假 单 胞 菌 和 不 动 杆 菌 头 孢 他 定 庆 大 霉 素 美 洛 西 林 或 替 卡 西 林 哌 拉 西 林 葡 萄 球 菌 属苯 唑 西 林青 霉 素 肠 球 菌 属青 霉 素 或 氨 苄 西 林u组组仅用于泌尿道的补充试验的药物羧苄西林羧苄西林洛美

6、沙星或诺氟沙星环丙沙星左氧氟沙星诺氟沙星西诺沙星洛美沙星或诺氟沙星或氧氟沙星头孢唑肟呋喃妥因呋喃妥因氯碳头孢呋喃妥因左氧氟沙星或洛美沙星或诺氟沙星或氧氟沙星磺胺异恶唑 四环素磺胺异恶唑磺胺异恶唑甲氧苄啶甲氧苄啶四环素在苛氧菌中的药物分组（药物分组（a、b、c）a 组组常常 规规 报报 告告 的药物 嗜血杆菌属淋病奈瑟球菌 肺炎链球菌除肺炎链球菌外的其他链球菌氨苄西林红霉素红霉素甲氧苄啶/磺胺异甲恶唑青霉素青霉素氨苄西林甲氧苄啶/磺胺异甲恶唑由表看出：n不 同 种 类 的 病 原 菌 选 择 药 物 种 类 不 完 全 相 同 ( g+、g-菌、非苛氧菌、苛氧菌）n选 择 有 代 表 性 药 物

7、 做 药 敏 试 验，在代 表 性 药 物 同 类 中 选 择 一 、两种药物（如何读取检验报告举例）。n 不 同部位（尿路与其他部位）选 择 药 物 不 完 全 相 同（三）药敏试验结果表示及临床意义p中度敏感（moderately susceptible)，对于毒性低的药物可加大剂量（高于正常治疗浓度）给药，但是对毒性大的不能用。或者用于药物生理性浓集的感染部位如尿。p缓冲区（buffer zone),防止因实验室技术因素造成的误差，特别是对安全范围窄的药物（治疗浓度接近中毒浓度）。重复试验。 血药浓度与血药浓度与mic之间的关系之间的关系 致死量 中毒浓度 最小中毒量 极量 r 治疗安

8、全范围 治疗浓度 （常用剂量） i s 最小有效量 无效浓度 血药浓度 mic （四）常用药敏试验方法 及其临床应用常用常用药敏试验药敏试验n纸片扩散法纸片扩散法n最小抑菌浓度的测定法最小抑菌浓度的测定法ne-试验法试验法n抗菌药物联合药敏试验抗菌药物联合药敏试验1.纸片扩散法纸片扩散法(disk difusion method) （定性）（1）方法： n（2）结果报告：敏感（s）或中介（i）、 耐药（r）根据：参照美国clsi/nccls制定的标准读取结果。敏感限=breakpoints（分界点）n抑菌圈直径敏感限 s n 耐药限 rn敏感限与 耐药限之间 i 试验报告 分组抗微生物 药纸片

9、含量g抑菌圈直径整数毫米 相对应值（ g ml） r s青霉素类氨苄西林1=13 14-16 17 32 8bbb美洛西林或哌拉西林替卡西林10075 21=17 18-20 21=14 15-19 20 128 =16128 = 16128 =16u羧苄西林100=19 20-22 2364 =16肠杆菌科的抑菌圈直径解释标准和相对应的最低抑菌浓度（）值（3）临床意义根据患者病情选择“s”药物的种类不能选用“r” 药物“i”某些药物如-内酰胺类，加大药物剂量能达到治疗目的，或该药在感染部位浓度很高（尿液中喹诺酮类）。 2.最小抑菌浓度最小抑菌浓度（minimum inhibitory con

10、centration，mic）的测定（定量）的测定（定量）（1）方法：）方法：肉汤稀释法 琼脂稀释法 抗菌药物抗菌药物 倍比稀释倍比稀释 琼脂平板2g/ml4g/ml8g/ml 248 16 32n（2）结果报告：mic值 根据：clsi 指南判断结果 例如： 苯唑西林（mic g/ml） s r 金黄色葡萄球菌 2 4 凝固酶阴性葡萄球菌0.25 0.5（3）临床意义根据病情选用不同种类mic值小的 “s”药物 不能选用“r” 药物“i” 对某些药物如-内酰胺类，当加大药物剂量能达到治疗目的，或该药在感染部位浓度很高（尿液中喹诺酮类）时可选 。 3. e-test法法（1）e-test法是浓

11、度梯度法是浓度梯度纸条扩散法纸条扩散法, mic测测定定（2）方法：操作按纸片）方法：操作按纸片扩散法扩散法 （3）结果报告：同稀释法，）结果报告：同稀释法， mic值值（4）临床意义）临床意义“s” 、“r”、 “i” 药物的应用同前述优点：各种细菌（苛养、非苛养、生长快的、慢的细优点：各种细菌（苛养、非苛养、生长快的、慢的细菌）及厌氧菌、真菌的菌）及厌氧菌、真菌的mic测定。对重症感染病人测定。对重症感染病人选药治疗极为重要。选药治疗极为重要。4. 抗菌药物联合药敏试验（1）目的：是测定两种抗菌药物联合应用时的抗菌效果（2）方法：纸片扩散法和稀释法16/32 16/ 1616/ 816/

12、416/216/18/328/168/88/48/28/14/324/164/84/44/24/12/322/162/82/42/22/11/321/161/81/41/21/10.5/320.5/160.5/80.5/40.5/20.5/1药物b稀释药物 a稀释（3）计算fic指数：部分抑菌浓度指数(fractional inhibitory concentration,fic) fic指数=a药联合mic/ a药单测mic+b药联合mic/b药单测mic结果 ： fic指数 2 拮抗抗菌药物的pk/pd理论抗菌药药效动力学参数抗菌药药效动力学参数n最小抑菌浓度最小抑菌浓度( (minimu

13、m inhibitory concentration , micmicn最小杀菌浓度最小杀菌浓度( (minimum bactericidal concentration , mbc)mbc)n抗生素后效应抗生素后效应( (postantibiotic effect ，pae)pae)n亚抑菌浓度下的抗生素后效应亚抑菌浓度下的抗生素后效应(pa sme)(pa sme)n抗菌素后白细胞活性增强效应抗菌素后白细胞活性增强效应 (postantibiotic leukocyte enhancement,pale) n杀菌曲线杀菌曲线(time-kill curves)(time-kill curv

14、es)（4）临床意义（-内酰胺类+氨基糖苷类=协同）提高疗效减少药物毒性减少耐药菌发生。二、细菌耐药主要机制n细菌水平和垂直传播耐药基因的整合子系统n产生灭活抗菌药物的水解酶和钝化酶n细菌的抗菌药物作用靶位的改变n细菌膜外排泵系统n细菌生物膜的形成l. 抑制细胞壁合成：环丝氨酸、万古霉素等；抑制细胞壁合成：环丝氨酸、万古霉素等；2. dna促旋酶抑制剂：喹诺促旋酶抑制剂：喹诺酮类；酮类； 3. rna聚合酶抑制剂：利福平；聚合酶抑制剂：利福平； 4. 50s蛋白质合成抑制剂：大环蛋白质合成抑制剂：大环内酯类、氯霉素、林可霉素类；内酯类、氯霉素、林可霉素类； 5. 30s蛋白质合成抑制剂：四环类

15、、大观蛋白质合成抑制剂：四环类、大观霉素、氨基糖苷类；霉素、氨基糖苷类； 6. trna合成抑制剂：合成抑制剂：mupirocin； 7. 氯霉素酰基转氯霉素酰基转移酶；移酶； 8. 抑制细胞膜合成：多粘菌素类；抑制细胞膜合成：多粘菌素类； 9. 细胞周质空间：细胞周质空间：内酰胺内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶；酶、氨基糖苷类钝化酶； 10. 抑制叶酸代谢：磺胺类。抑制叶酸代谢：磺胺类。 thfa：四氢叶酸；：四氢叶酸；dhfa：二氢叶酸。：二氢叶酸。 细菌耐药性的机制细菌耐药性的机制抗菌药物的作用靶位抗菌药物的作用靶位多重耐药主动外排泵多重耐药主动外排泵 三、常见耐药菌的耐药检测 耐药菌增加的原

16、因耐药菌增加的原因n耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选n耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播超级细菌？多重耐药菌超级细菌？多重耐药菌nmrsa-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌nvre-耐万古霉素的肠球菌nesbls-产超广谱内酰胺酶nmdr-ab多重耐药鲍曼不动杆菌nmdr-pa-多重耐药铜绿假单胞菌n产ndm-1细菌 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 who对对ndm-1的评估与建议的评估与建议n强化医务工作者和公众合理使

17、用抗生素的相关政策强化医务工作者和公众合理使用抗生素的相关政策n加强细菌耐药性监测加强细菌耐药性监测n严格执行预防和控制措施，实施医院感染控制措施，严格执行预防和控制措施，实施医院感染控制措施，控制多重耐药菌株的传播控制多重耐药菌株的传播;（二）细菌的耐药性监测方法常见耐药细菌的常见耐药细菌的 英文简称的含义：英文简称的含义：nmrsa（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌nmrconsnvrsa（耐万古霉素金黄色葡萄球菌）（耐万古霉素金黄色葡萄球菌） nesbls (超广谱超广谱 内酰胺酶内酰胺酶)nssbls（超超广谱（超超广谱 内酰胺酶）内酰胺酶）= esbls+ampcn

18、肠球菌低耐庆大霉素菌株，可肠球菌低耐庆大霉素菌株，可 内酰胺类联合氨内酰胺类联合氨基糖甙类治疗；基糖甙类治疗；n高耐庆大霉素菌株，可用万古霉素高耐庆大霉素菌株，可用万古霉素超广谱-内酰胺酶的检测（esbls)金葡菌对万古霉素耐药的机制：金葡菌对万古霉素耐药的机制：1.青霉素结合蛋白的改变：青霉素结合蛋白的改变：pbp4减少；减少； 2.细胞壁通透性下降：肽聚糖合成过量。细胞壁通透性下降：肽聚糖合成过量。 2.重要耐药菌的检测n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 1). 内酰胺类：产生低亲和力内酰胺类：产生低亲和力pbppbp4 4、5 5、6 6，其次，其次为产酶。为产酶。 2).2).万古霉素：细

19、胞壁粘肽链末端成分改变，万古万古霉素：细胞壁粘肽链末端成分改变，万古霉素不能与之结合霉素不能与之结合. .根据耐药基因分类：根据耐药基因分类： van avan a型：染色体上，对万古霉素高度耐药，型：染色体上，对万古霉素高度耐药，对替考拉宁对替考拉宁低度耐药。低度耐药。 van bvan b型：质粒介导，对万古霉素高度或低度耐药，型：质粒介导，对万古霉素高度或低度耐药，对替对替考拉宁敏感。考拉宁敏感。 van cvan c型：质粒介导，对万古霉素低度耐药，型：质粒介导，对万古霉素低度耐药，对替考拉宁对替考拉宁敏感。敏感。n肠球菌：耐药机制：肠球菌：耐药机制： 耐万古霉素肠球菌的vana 基因

20、转移的 金黄色葡萄球菌菌体内二）检验报告单的正确读取与抗菌药物的合理使用拿到一张典型耐药菌株的药敏试验报告单时，怎样用 ？青霉素 苯唑西林 红霉素 万古霉素利奈唑烷氧氟沙星唑呋喃妥因第一步判断病原种类第二部看清细菌种类临床细菌抗菌药物敏感试验结果的含义和应用方法：n药敏试验检验报告单列出了抗菌药物敏感性（耐药性）结果。一般认为，这张报告单中列出的药物敏感性结果就是可供选择的药物，而报告单中未出现的药物没有选用的依据，这种观点是不全面的。葡萄球菌用药原则 na组（首选药物）初级试验的抗菌药物和常规报告的抗菌药物 青霉素、苯唑西林（头孢西丁结果）、阿奇霉素或红霉素、克拉霉素或红霉素 nb组（选择性

21、地报告）初级试验的抗菌药物和选择报告的抗菌药物 克林霉素、万古霉素、达托霉素、利奈唑烷、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑、环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星 nc组（替代性或补充性）补充试验和选择菌药物报告的抗菌药物 加替沙星或阿莫西林、氯霉素、庆大霉素、利福平、四环素、 达福普汀、 奎奴普丁/nu组（泌尿道感染用 ）补充试泌尿道的抗菌药物 洛美沙星或诺氟沙星、磺胺异噁唑呋喃妥因、 甲氧苄啶qmrsa对所有对所有内酰胺类，包括内酰胺类，包括酶抑制剂复合物药和碳青酶烯类均酶抑制剂复合物药和碳青酶烯类均耐药耐药；药敏试验中常用的试验药物可以代表其他某种或某类药物的结果： 1.mrsa与与mrcons感染流行的预防

22、：感染流行的预防： 一旦成为流行菌株则很难根除一旦成为流行菌株则很难根除 （boyee报道根除率为报道根除率为13/104）；）； 注意消毒和无菌操作；注意消毒和无菌操作； mrsa病例应予以隔离；病例应予以隔离；mrsa与与mrcons的治疗：的治疗：1.糖肽类首选；糖肽类首选；2.莫匹罗星、褐霉素、磷霉素、利福平、莫匹罗星、褐霉素、磷霉素、利福平、smzco、米诺环素等、米诺环素等，耐药率在，耐药率在5-40不等，单独用药疗效不确切，不等，单独用药疗效不确切，必要时可以联必要时可以联合用药。合用药。内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物-r n1.青霉素类 (penicillins)：天然青霉素

23、、耐青霉素酶青霉素、广谱青霉素 n2.头孢菌素类 (cephaolosporin) 一代头孢菌素：对革兰阳性菌有较强作用 二代头孢菌素： 对产内酰胺革兰阴性菌有作用 三代头孢菌素：注射:头孢噻肟 、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮 四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟 n3.其他内酰胺类抗生素与内酰胺酶抑制剂 (1)单环内酰胺类 (monobactans):氨曲南和卡芦莫南。 (2)头霉素类: 头霉素(cephamycins)抗生素:有头孢西丁、头孢替坦、头孢美唑.对革兰阳性菌有较好的抗菌活性,对厌氧菌有高度抗菌活性,但对铜绿假单胞菌耐药。 氧头孢烯类(oxacephems):具有三代头孢菌素的特点,

24、抗菌谱广,对产内酰胺酶阴性菌有很强的抗菌作用,对产酶的金黄色葡萄球菌也具有一定的抗菌活性。n(3)碳青霉烯类抗生素:碳青霉烯类(carbapenems):亚胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南。n(4) 内酰胺酶抑制剂: 克拉维酸舒巴坦三唑巴坦首都医科大学附属北京友谊医院检验报告单 姓名 性别 病历号 临床诊断 标本来源：？泌尿道标本致病菌：mrsa药敏试验结果 ：抗菌药物的pk/pd理论抗菌药临床药理学的研究范畴抗菌药临床药理学的研究范畴n药代动力学药代动力学(pharmacokinetics,pk)(pharmacokinetics,pk)q研究抗菌药的吸收、分布和清除，这研究抗菌药的吸收

25、、分布和清除，这三个方面结合在一起决定着药物在血三个方面结合在一起决定着药物在血清、体液和组织中清、体液和组织中浓度的时间过程浓度的时间过程，这一过程与药物的剂量有一定的关系。这一过程与药物的剂量有一定的关系。n药效动力学药效动力学(pharmacodynamics,pd)(pharmacodynamics,pd)q研究药物的作用机制以及药物研究药物的作用机制以及药物浓度与浓度与药物效果药物效果、药物毒性的关系。、药物毒性的关系。恰当的给药剂量、给药间隔和疗程（right dosage , right interval，right time of therapy ）抗菌药类型持续杀菌杀菌活力参

26、数内酰胺类时间依赖型轻度中度tmic克林霉素时间依赖型轻度中度tmic红霉素时间依赖型轻度中度tmictmp-smz时间依赖型轻度中度tmic噁唑烷酮类时间依赖型轻度中度tmic氟喹诺酮类浓度依赖型长效auc24/mic，cmax/mic氨基糖苷类浓度依赖型长效auc24/mic，cmax/mic甲硝唑浓度依赖型长效auc24/mic，cmax/mic阿奇霉素时间依赖型长效auc24/mic链阳性菌素时间依赖型长效auc24/mic四环素类时间依赖型长效auc24/mic万古霉素时间依赖型长效auc24/mic酮内酯类时间依赖型长效auc24/mic感染控制后需继续给药数天（通常感染控制后需继

27、续给药数天（通常3天左右），防止处于突变选择窗的细菌天左右），防止处于突变选择窗的细菌杀灭不彻底而耐药突变，但也要防止感染完全治愈后的无限制超长时间给药杀灭不彻底而耐药突变，但也要防止感染完全治愈后的无限制超长时间给药药物的穿透性药物的穿透性: : % %组织组织/ /血清血清61%1540%1020%7腹透液腹透液94%1240%1130%6肌肉肌肉 104%1477%10炎性渗出炎性渗出 450%1311%17%4,5elf（肺组织上皮（肺组织上皮细胞内液）细胞内液） 70%1310%90%18%2,3脑脊液脑脊液 60%1250%60%87%13%1骨骨 利奈唑酮 替考拉宁 万古霉素 组织 1. graziani 1988; 2. matzke 1986; 3. albanese 2000; 4. georges 1997; 5. lamer 1993; 6. daschner 1987; 7. blevins 1984; 8. wilson 2000; 9. stahl 1987; 10. wise 1986; 11. fra