急性心力衰竭疗吴书林

1、急性心力衰竭治疗急性心力衰竭治疗 吴吴 书书 林林急性心力衰竭定义急性心力衰竭定义 急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰则较少见为常见，急性右心衰则较少见急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和

2、心原性休克的临床水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征综合征急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征心排血量急剧减低的临床综合征急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类 1. 1. 急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代偿）慢性心衰急性失代偿（2 2）急性冠状动脉综合征）急性冠状动脉综合征（3 3）高血压急症）高血压急症（4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍（5 5）急性重症心肌炎和围）急性重症心肌

3、炎和围 生期心肌病生期心肌病（6 6）严重心律失常）严重心律失常 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗 2. 2. 急性右心衰竭急性右心衰竭 3. 3. 非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1 1）高心排血量综合征）高心排血量综合征（2 2）严重肾脏疾病（心肾）严重肾脏疾病（心肾 综合征）综合征）（3 3）严重肺动脉高压）严重肺动脉高压（4 4）大块肺栓塞等）大块肺栓塞等急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物：心衰标志物：

4、b b型利钠肽（型利钠肽（bnpbnp）及其）及其n n末端末端b b型利钠肽原（型利钠肽原（nt-probnpnt-probnp） 心衰的诊断和鉴别诊断：如心衰的诊断和鉴别诊断：如bnpbnp100 ng/l100 ng/l或或nt-nt-probnpprobnp400 ng/l400 ng/l，心衰可能性很小，其阴性预测值为，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；如如bnpbnp400 ng/l400 ng/l或或nt-probnpnt-probnp1500 ng/l1500 ng/l，心衰可能性很，心衰可能性很大，其阳性预测值为大，其阳性预测值为90%90%。急诊就医的明显气急患者

5、，如。急诊就医的明显气急患者，如bnp/nt-probnpbnp/nt-probnp水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性可能性急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 1.killip 1.killip分级：急性心肌梗死患者，根据临分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级床和血流动力学状态来分级: : i i级：无心衰级：无心衰 ii ii级：轻中度心衰，肺啰音级：轻中度心衰，肺啰音 肺野一半，或肺野一半，或急急 肺水肿肺水肿 iviv级：心原性休克级：心原性休克 急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级2.forre

6、ster2.forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内(pcwp18mmhg,ci18mmhg,ci2.2)3.3.临床程度分级临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者适用一般的门诊和住院患者急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部x x线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、）、超声心动图超声心动图考虑肺部疾病或其考虑肺部疾病或其他疾病

7、他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）bnp/nt-probnp明确诊断，并作出心明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程衰分级、评估严重程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗治疗目标治疗目标 1 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2 2缓解各种严重症状缓解各种严重症状 3 3稳定血流动力学状态，维持收缩压稳定血流动力学状态，维持收缩压90mm hg 90mm hg 4 4纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5 5保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功保护重要

8、脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功 能损害。能损害。 6 6降低死亡危险，改善近期和远期预后降低死亡危险，改善近期和远期预后急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、一般处理：体位、四肢轮流绑扎（？）四肢轮流绑扎（？）等等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、襻利尿剂、吗啡、吗啡、 西地兰和西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂？氨茶碱或其他支气管解痉剂？根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等正性肌力药物

9、、缩血管药物等根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案治疗方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压收缩压100 mm hg100 mm hg9090100 mm hg100 mm hg90 mm hg90 mm hg肺淤血肺淤血有有有有有有推荐的治疗方法推荐的治疗方法利尿剂（呋塞米

10、）利尿剂（呋塞米）+ +血管扩张剂血管扩张剂（硝酸酯类、硝（硝酸酯类、硝普钠、重组人普钠、重组人b b型利钠肽、乌拉地尔）以及左西型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）利尿剂？利尿剂？此情况为心原性休克此情况为心原性休克: :（1 1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；管法）下进行治疗；（2 2）适当补充血容量适当补充血容量？（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用）应用正性肌力药物如多巴胺

11、，必要时加用去甲肾上腺素；去甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；辅助装置；pcwppcwp高者可在严密监测下考虑多巴高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 体位体位 四肢交换加压四肢交换加压? ? 吸氧吸氧 做好救治的准备工作做好救治的准备工作 饮食饮食 出入量管理出入量管理 急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗 （一）镇静剂（一）镇静剂 主要

12、应用吗啡主要应用吗啡 用法用法:2.5:2.55 mg5 mg静脉缓慢注射，亦可皮下或静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴肌肉注射。伴coco2 2潴留者则不宜应用，可产生呼潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重吸抑制而加重coco2 2潴留；也不宜应用大剂量，可潴留；也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压促进内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、copd copd 等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应等患者禁

13、忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶用哌替啶5050100 mg100 mg肌肉注射。肌肉注射。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度c c级）级）药物治疗药物治疗（二）（二）支气管解痉剂支气管解痉剂? ? 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度c c级）级） 此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。 （推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度c c级）级）药物治疗药物治疗（三）利尿剂

14、（三）利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时等仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药作为联合用药 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，

15、证据强度b b级）级）药物治疗药物治疗（四）血管扩张药物（四）血管扩张药物 应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压缩压110mmhg110mmhg的急性心衰患者通常可以安全使用；的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在收缩压在9090110mmhg110mmhg之间的患者应谨慎使用；而收之间的患者应谨慎使用；而收缩压缩压90mmhg90mmhg的患者则禁忌使用的患者则禁忌使用 1)1)硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在

16、不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度b b级）级）（2 2）硝普钠）硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。休克患者。 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度c c级）级）药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 （3 3）rhbnprhbnp 该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的与人体内

17、产生的bnpbnp完全相同。国内制剂商品名为新完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为活素，国外同类药名为奈西立肽奈西立肽（nesiritidenesiritide）。）。 主要药理作用是主要药理作用是扩张静脉和动脉扩张静脉和动脉（包括冠状动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加情况下增加coco，故将其归类为血管扩张剂。实际该，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的的治疗药物；可以促进钠的排泄

18、，有一定的利尿利尿作作用；还可抑制用；还可抑制raasraas和交感神经系统，阻滞急性心衰和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环演变中的恶性循环 (vasodilation in the management of acute congestive heart failure)急性充血性心力衰竭扩血管治疗急性充血性心力衰竭扩血管治疗的有效性和安全性的有效性和安全性young jb, et al jama 2002;287:1531-1540vmac试验试验vmac试验结论试验结论 脑钠肽缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当，但脑脑钠肽缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当，但脑钠肽起效速度似乎更快；钠

19、肽起效速度似乎更快； 脑钠肽降低肺毛细血管楔压比硝酸甘油更迅速、脑钠肽降低肺毛细血管楔压比硝酸甘油更迅速、更显著更显著(p0.05)(p140 mm hg: nesiritide vs placebo, 28.7 vs 8.4 mm hg p .001; sbp, 101-140 mm hg: nesiritide vs placebo,12.3 vs 5 mm hg p .017; sbp, 101 mm hg: nesiritide vs placebo ,1.2 vs +16.7 mm hg p .03药物治疗药物治疗 （3 3）rhbnprhbnp vmacvmac和和proactio

20、nproaction研究表明，该药的应用可以带研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。偿性心衰。国内的一项国内的一项期临床研究提示期临床研究提示，rhbnprhbnp较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低pcwppcwp，缓解，缓解患者的呼吸困难。患者的呼吸困难。 应用方法：先给予负荷剂量应用方法：先给予负荷剂量1.500g/kg1.500g/kg，静脉，静脉缓慢推注，继以缓慢推注，继以0.00750.00750.0150g.kg0.0150g.kg-1-1.min.min-1-1

21、静脉静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般一般3d3d，不超过，不超过7d7d。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度b b级）级）药物治疗药物治疗（4 4）乌拉地尔）乌拉地尔 该药具有外周和中枢双重扩血管作用。可有效该药具有外周和中枢双重扩血管作用。可有效降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不降低血管阻力，降低后负荷，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量。适用于高血压性影响心率，从而减少心肌耗氧量。适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩心脏病、缺血性心肌病（包括急性心肌梗死）和扩张型心肌

22、病引起的急性左心衰；可用于张型心肌病引起的急性左心衰；可用于coco降低、降低、pcwppcwp18 mm hg18 mm hg的患者。的患者。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度c c级）级）药物治疗药物治疗（5 5）aceiacei类类 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。宜应用。 （推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度c c级）级） 急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。避免静脉应用，口服起始剂量宜小。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据

23、强度c c级）级） 在急性期病情稳定在急性期病情稳定48 h48 h后逐渐加量，疗程至后逐渐加量，疗程至少少6 6周，不能耐受周，不能耐受aceiacei者可以应用者可以应用arbarb。 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度a a级）级） 药物治疗药物治疗 （五）正性肌力药物（五）正性肌力药物 （1 1）洋地黄类）洋地黄类 此类药物能轻度增加此类药物能轻度增加coco和降低左心室充盈压；和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度c c级）级） （2 2）多巴胺）多巴胺 此药应用个体差异较大

24、，一般从小剂量起始，此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。逐渐增加剂量，短期应用。 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度c c级）级） 药物治疗药物治疗（3 3）多巴酚丁胺）多巴酚丁胺 该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益低病死率有益 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度c c级）级）（4 4）磷酸二酯酶抑制剂）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常 （推荐强度（推荐强度bb类，证据强度类，证据强度c

25、c级）级） （5 5）左西孟旦）左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接肾上腺素能刺激，可用于正接受受受体阻滞剂治疗的患者受体阻滞剂治疗的患者 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度b b级）级） 急性右心衰的治疗急性右心衰的治疗（一）右心室梗死伴急性右心衰竭（一）右心室梗死伴急性右心衰竭 1 1扩容治疗扩容治疗 2. 2. 禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压避免进一步降低右心室充盈压 3 3如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不

26、宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和室功能障碍和pcwppcwp升高，不宜使用硝普钠，应考虑升高，不宜使用硝普钠，应考虑iabpiabp治疗治疗 急性右心衰的治疗急性右心衰的治疗（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭（二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭1 1止痛：吗啡或哌替啶。止痛：吗啡或哌替啶。 2 2吸氧：鼻导管或面罩给氧吸氧：鼻导管或面罩给氧6 68 l/min8 l/min。3 3溶栓治疗溶栓治疗4 4经内科治疗无效的危重患者经内科治疗无效的危重患者( (如休克如休克) )，若经，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内

27、栓塞肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子期切开肺动脉摘除栓子非药物治疗非药物治疗 （一）主动脉内球囊反搏（一）主动脉内球囊反搏（iabpiabp） 适应证：（适应证：（1 1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性 休克，且不能由药物治疗纠正；休克，且不能由药物治疗纠正； （2 2）伴血流动力学障碍）伴血流动力学障碍( (如机械并发症）如机械并发症）的严的严 重冠心病；重冠心病； （3 3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。）心肌缺血伴顽固性肺水肿。 禁忌证：

28、（禁忌证：（1 1）存在严重的外周血管疾病；）存在严重的外周血管疾病； （2 2）主动脉瘤；）主动脉瘤； （3 3）主动脉瓣关闭不全；）主动脉瓣关闭不全； （4 4）活动性出血或其他抗凝禁忌证；）活动性出血或其他抗凝禁忌证； （5 5）严重血小板缺乏。）严重血小板缺乏。 （推荐强度（推荐强度类，证据强度类，证据强度b b级）级）非药物治疗非药物治疗（二）机械通气（二）机械通气 1 1无创呼吸机辅助通气无创呼吸机辅助通气 适用对象：适用对象：型或型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率

29、25 25 次次/min/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。 在下列情况下应用受限：不能耐受和合作的患者、有严在下列情况下应用受限：不能耐受和合作的患者、有严重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促（频率重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促（频率25 25 次次/min/min）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。 2 2气道插管和人工机械通气气道插管和人工机械通气 应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响改善者，尤其是出

30、现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。到意识状态的患者。 非药物治疗非药物治疗（三）血液净化治疗（三）血液净化治疗 出现下列情况之一时可以考虑采用：出现下列情况之一时可以考虑采用： （1 1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗； （2 2）低钠血症（血钠）低钠血症（血钠110 mmol/l110 mmol/l）且有）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种射减弱或消失、呕吐以及肺水肿

31、等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；情况应用单纯血液滤过即可； （3 3）肾功能进行性减退，血肌酐）肾功能进行性减退，血肌酐500mol/l500mol/l或符合急性血液透析指征的其他情况或符合急性血液透析指征的其他情况 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度b b级）级） 非药物治疗非药物治疗（四）心室机械辅助装置（四）心室机械辅助装置 （ecmo)ecmo) 急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。根据急性心衰的不同类条件的可应用此种技术。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础型，可选择应用心室

32、辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心心脏病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心脏移植或心肺移植的过渡脏移植或心肺移植的过渡 （推荐强度（推荐强度aa类，证据强度类，证据强度b b级）级）( (五五) )外科手术外科手术急性心衰处理要点急性心衰处理要点确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。，继以进一步治疗。初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙c c、氨茶碱（或二、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。

33、羟丙茶碱）等。初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性疗，可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。急性心衰处理要点急性心衰处理要点病情严重或有血压持续降低（病情严重或有血压持续降低（90 mmhg90 mmhg）甚至心原性休）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括种非药物治疗方法包括iabpiabp、机械通气支持、血液净化、机械通气

34、支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术、心室机械辅助装置以及外科手术bnp/nt-probnpbnp/nt-probnp的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅加强治疗；治疗后其水平降低且降幅30%30%，提示治疗有，提示治疗有效，预后较好效，预后较好要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因 急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理一、缺血性心脏病所致的急性心衰一、缺血性心脏病所

35、致的急性心衰 病因治疗：病因治疗：(1)(1)抗血小板治疗抗血小板治疗(2)(2)抗凝治疗抗凝治疗(3)(3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗(4)(4)他汀类药物治疗他汀类药物治疗(5)(5)对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如果患者血压偏高、心率增快，可在积极控制心如果患者血压偏高、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射受受体阻滞剂体阻滞剂急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理6)6)对于对于stst段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗段抬高

36、急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，风险后，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。对于。对于已经出现急性肺水肿和明确的已经出现急性肺水肿和明确的或或型呼吸衰竭者型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭(7)(7)合并低血压和休克者，如有条件可积极给予合并低血压和休克者，如有条件可积极给予iabpiabp或或ecmoecmo等机械辅助支持治疗，有助于提高抢救成功等机械辅助支持治疗，有助于提高抢救成功率率(8)(8)除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得到有效缓解后进行疗应在急性心衰得到

37、有效缓解后进行 急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理二、高血压所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰 临床特点临床特点: : 血压高（血压高（180/120 mmhg180/120 mmhg），心衰发展迅速，），心衰发展迅速，cici通常正常，通常正常，pcwppcwp18 mmhg18 mmhg，x x线胸片正常或呈间质线胸片正常或呈间质性肺水肿。性肺水肿。 急性心衰病情较轻，可在急性心衰病情较轻，可在242448 h48 h内逐渐降压；内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患者应在病情重、伴肺水肿患者应在1h1h内将平均动脉压较治内将平均动脉压较治疗前降低疗前降低25%25%，2 26h6h

38、降至降至160/100160/100110mmhg110mmhg，242448 h48 h内使血压逐渐降至正常。内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者不能耐受的患者 急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰 对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预

39、防心对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑衰的惟一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预后。采用，以从根本上改善其预后。 伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所列伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所列的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术。行心瓣膜的矫治术。 风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。

40、可应用毛花甙。可应用毛花甙。效果不理想者，可加用静脉效果不理想者，可加用静脉受体阻滞剂，宜从小剂量开受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半），酌情增加剂量，直至心室率得到有始（普通剂量之半），酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑效控制。此外，还可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理四、非心脏手术围术期发生的急性心衰四、非心脏手术围术期发生的急性

41、心衰1.1.评估患者的风险，作出危险分层。高危者应推迟或取评估患者的风险，作出危险分层。高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因素并存，手术风险也会增加。低危因素并存，手术风险也会增加。2.2.评估手术类型的风险。评估手术类型的风险。3.3.积极的预防方法：（积极的预防方法：（1 1）控制基础疾病；（）控制基础疾病；（2 2）药物应）药物应用；（用；（3 3）aceiacei、arbarb、他汀类和阿司匹林也有报告可、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死

42、和心衰的发生率, , 但但aceiacei有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理4.4.围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相同。围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相同。有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围生有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心原性休克期心肌病、术中和术后的急性心衰与心原性休克。rhbnprhbnp也有应用的报告，其疗效与硝酸甘油相仿也有应用的报告，其疗效与硝酸甘油相仿5.5.特殊装置的应用：有发生心原性休克和低血压倾特殊装置的应用：有发生心原性休克和低血压倾

43、向的心衰患者，术前可安置向的心衰患者，术前可安置iabpiabp或双腔起搏器；或双腔起搏器；术中发生的急性心衰如术中发生的急性心衰如iabpiabp不能奏效，需要安装不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验中得到充分证实中得到充分证实急性心衰的基础疾病处理急性心衰的基础疾病处理五、急性重症心肌炎所致的急性心衰五、急性重症心肌炎所致的急性心衰1.1.积极治疗急性心衰积极治疗急性心衰：血氧饱和度过低患者予以氧气疗法和人：血氧饱和度过低患者予以氧气疗法和人工辅助呼吸。伴严重肺水肿和心原性休克者应在血流动力学工辅助呼吸。伴严重肺水肿和心原性

44、休克者应在血流动力学监测下应用血管活性药物。监测下应用血管活性药物。2.2.药物应用：药物应用： 糖皮质激素糖皮质激素适用于有严重心律失常适用于有严重心律失常( (主要为高度或三度主要为高度或三度avb)avb)、心原性休克、心脏扩大伴心衰的患者，可短期应用。、心原性休克、心脏扩大伴心衰的患者，可短期应用。干扰素和黄芪注射液用作抗病毒治疗。干扰素和黄芪注射液用作抗病毒治疗。 维生素维生素c c 静脉滴注以保护心肌免受自由基和脂质过氧化静脉滴注以保护心肌免受自由基和脂质过氧化损伤。损伤。 由于细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，治疗初期可由于细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，治疗初期可使用青霉素静脉滴注。但药物治疗的疗效因缺少临床证据而使用青霉素静脉滴注。但药物治疗的疗效因缺少临床证据而难以评估。难以评估。3.3.非药物治疗：心脏起搏器；心室辅助装置；血液净化疗法。非药物治疗：心脏起搏器；心室辅助装置；血液净化疗法。 急性心衰合并症的处理急性心衰合并症的处理 一、肾功能衰竭一、肾功能衰竭 1.1.早期识别早期识别急性心衰患者合并的肾衰可检测肾功能损伤标志物急性心衰患者合并的肾衰可检测肾功能损伤标志物 2.2.及时处理相关的其他疾病及时处理相关的其他疾病，如低钾或高钾血症、低镁或高镁血，如低钾或