马海梅(血栓、止血检测项目的临床应用)

1、 The 4th Clinical Medical College of Peking Uiversity The department of Clinical laboratory 马海梅马海梅血栓血栓/止血检测项目过去未来止血检测项目过去未来2021-11-82卫生部关于印发出、凝血时间检验方法操作规程的通知2021-11-83卫生部关于印发出、凝血时间检验方法操作规程的通知2021-11-84卫生部关于印发出、凝血时间检验方法操作规程的通知2021-11-85卫生部关于印发出、凝血时间检验方法操作规程的通知卫生部关于印发出、凝血时间检验方法操作规程的通知2021-11-86血栓、止血项目

2、概述血栓、止血项目概述血栓相关检测项目血栓相关检测项目 D-Dimer 抗凝血酶 蛋白C 蛋白S t-PA和PAI止血相关检查止血相关检查 PT APTT FIB TT 凝血因子 vWF2021-11-87血栓血栓/止血检测的临床应用止血检测的临床应用p1.检测出血性疾病检测出血性疾病p2.检测血栓性疾病检测血栓性疾病/围手术期血栓倾向的判断围手术期血栓倾向的判断p3.临床用药的监测临床用药的监测p4.弥散性血管内凝血的检测弥散性血管内凝血的检测2021-11-81 1、出血性疾病的检测、出血性疾病的检测92021-11-8出血性疾病的特点出血性疾病的特点p出血性疾病的诊断问题（追溯源头）出血

3、性疾病的诊断问题（追溯源头） p原因复杂（先天性、继发于疾病、继发于药物）原因复杂（先天性、继发于疾病、继发于药物）p可单发，也可继发于或并发于血栓性疾病可单发，也可继发于或并发于血栓性疾病2021-11-8出血性疾病的分类出血性疾病的分类( (发生机制）发生机制） p1 1、止血功能缺陷导致的出血性疾病（一期止血缺陷）、止血功能缺陷导致的出血性疾病（一期止血缺陷） 血小板血小板血管壁型血管壁型p2 2、凝血功能缺陷导致的出血性疾病（二期止血缺陷）、凝血功能缺陷导致的出血性疾病（二期止血缺陷）p3 3、抗凝和、抗凝和/ /或纤溶活性增强所导致的出血性疾病或纤溶活性增强所导致的出血性疾病2021

4、-11-8一期止血缺陷一期止血缺陷 1. 1.自发性或轻微损伤后，皮肤、粘膜出血：自发性或轻微损伤后，皮肤、粘膜出血： 紫癜、淤斑、鼻龈血、月经过多紫癜、淤斑、鼻龈血、月经过多 深部肌肉、关节腔、内脏出血（深部肌肉、关节腔、内脏出血（） 2 2创伤或手术后，伤口即刻发生出血难止。创伤或手术后，伤口即刻发生出血难止。 3 3压迫或局部止血药有效，止血后不易复发。压迫或局部止血药有效，止血后不易复发。2021-11-813 二期止血缺陷二期止血缺陷凝血障碍和抗凝物质所引起的止血功能缺陷凝血障碍和抗凝物质所引起的止血功能缺陷凝血障碍和抗凝物质型凝血障碍和抗凝物质型特点：特点：自发性或轻微损伤后深部组

5、织出血难止为主，皮肤粘膜出自发性或轻微损伤后深部组织出血难止为主，皮肤粘膜出血为次。血为次。创伤或手术即刻出血可能不明显，但随后常发生严重出血创伤或手术即刻出血可能不明显，但随后常发生严重出血不止。不止。出血的持续时间一般较长，几天、周、月一般止血药效果出血的持续时间一般较长，几天、周、月一般止血药效果欠佳，但输血、血浆或特殊血液制品有显效。欠佳，但输血、血浆或特殊血液制品有显效。 2021-11-8PTPT、APTTAPTT、TT-TT- 二期止血缺陷筛查实验 2021-11-814PT的临床应用 PT PT：秒计：秒计活动度活动度PTPT比值比值INRINR（国际标准化比值）（国际标准化比

6、值） 1 1、评估外源凝血因子缺陷、评估外源凝血因子缺陷 2 2、评估肝病和维生素、评估肝病和维生素K K缺乏症缺乏症 3 3、评估口服抗凝剂治疗评估口服抗凝剂治疗 4 4、易栓症、血栓前状态和脑、肺等静脉血栓二级预防易栓症、血栓前状态和脑、肺等静脉血栓二级预防 5 5、手术前止血功能的筛查手术前止血功能的筛查152021-11-816 口服抗凝剂的监测口服抗凝剂的监测 口服抗凝剂包括华法林（口服抗凝剂包括华法林（WarfarinWarfarin）等）等VKVK拮抗剂。拮抗剂。 凝血酶原时间的国际正常化比率，凝血酶原时间的国际正常化比率，INRINR WHOWHO推荐推荐INRINR作为口服抗

7、凝剂的监测指标作为口服抗凝剂的监测指标。 INR=PTRINR=PTRISIISI ，ISIISI：国际敏感指数：国际敏感指数 PT的临床应用_评估口服抗凝剂治疗评估口服抗凝剂治疗2021-11-8口服抗凝剂治疗的监测范围2.53.0心肌梗死、动脉血栓和人工瓣膜置换 2.53.0反复性深静脉血栓形成和反复性肺栓塞 2.02.8治疗深静脉血栓形成、肺栓塞和一过性脑缺血发作 2.02.5腰部、股骨骨折手术 1.52.5预防深静脉血栓形成 INRINR范围范围 疾病疾病 2021-11-817 1 1、评估内源凝血因子缺陷评估内源凝血因子缺陷 2 2、筛查狼疮样抗凝物、筛查狼疮样抗凝物 3 3、监测

8、肝素的临床应用监测肝素的临床应用 4 4、检测水蛭素的应用、检测水蛭素的应用 5 5、与抗、与抗XaXa和抗和抗IIaIIa发色底物活性检测配合互证发色底物活性检测配合互证 6 6、手术前止血功能的筛查手术前止血功能的筛查APTT的临床应用2021-11-818p常用的抗凝血药物主要有普通肝素、低分子肝素常用的抗凝血药物主要有普通肝素、低分子肝素和口服抗凝剂等。和口服抗凝剂等。p抗凝监测是为了观察药物的应用有无达到治疗阈抗凝监测是为了观察药物的应用有无达到治疗阈值及防止用药过量引起出血值及防止用药过量引起出血p肝素抗凝剂的监测肝素抗凝剂的监测活化的部分凝血活酶时间（活化的部分凝血活酶时间（AP

9、TTAPTT），是监测肝素的首选指标），是监测肝素的首选指标p肝素治疗的有效阈值是肝素治疗的有效阈值是APTTAPTT检测值为同时检测的正常对照值的检测值为同时检测的正常对照值的1.51.5倍。倍。治疗的安全有效范围是治疗的安全有效范围是APTTAPTT检测值为同时检测的正常对照值的检测值为同时检测的正常对照值的1.52.51.52.5倍。倍。APTT的临床应用_抗栓治疗的实验室监测抗栓治疗的实验室监测2021-11-819单个凝血因子测定单个凝血因子测定20凝血因子活性：以相当于正常人凝血因子活性的凝血因子活性：以相当于正常人凝血因子活性的 百分比报告百分比报告. .p如如:VIII:C 6

10、0-160%.:VIII:C 60-160%.p用于凝血因子缺陷的确诊与分型用于凝血因子缺陷的确诊与分型. .p 甲型血友病分型甲型血友病分型: :p VIII:C 2% VIII:C 2% 重型，重型， 2-5% 2-5% 中型，中型，6-25% 6-25% 轻型，轻型， 26-45% 26-45% 亚临床型，亚临床型，46-60% 46-60% 可疑可疑2021-11-82021-11-8 血友病患者2021-11-822病例简述：患者任，男，19岁，因右手切割伤于2007年9月29日来我院手外科急诊就诊。查：血常规：WBC18.22109/L,Hbg120g/L,PLT229109/L,

11、生化：GLU9.1,凝血PT13.4,APTT49.8.患者行手外科急诊手术治疗，术后9月30日收入手外科病房住院治疗。术后伤口渗血不止，重度贫血，实验室检查结果如下：9-30：血常规：WBC7.43109/L,Hbg54g/L,PLT121109/L,生化：GLU10.4,凝血,APTT64.6s10-1WBC7.85109/L,Hbg70g/L,PLT103109/L10-2WBC9.1109/L,Hbg75g/L,PLT120109/L；APTT54.4s10-3WBC10.35109/L,Hbg72g/L,PLT159109/L10-4WBC13.01109/L,Hbg102g/L,P

12、LT200109/L10-5APTT54.4s期间输压积红细胞,血浆.出血得不到纠正，病人一般状况很差，病情严重。诊断：10月6日，医务处电话咨询，与主管医生了解病人情况后，根据病史及临床表现，初诊为二期凝血障碍的出血性疾病，进一步检查凝血因子VIII:C,IX:C20.5%，确诊为A型血友病。10-6WBC18.83109/L,Hbg50g/L,PLT201109/L;APTT43.8s;VIII:C54.1%,IX:C94.6%确诊后给予新鲜血浆及VIII:C血液制品，病人出血情况得到控制：10.7APTT42.8s;WBC12.7109/L,Hbg82g/L,PLT251109/L10.

13、8APTT42.9s;VIII:C50.9%10.10APTT43.9s;VIII:C58.1%10.12APTT41.6s;VIII:C83.8%已正常10月15日，医务处再次组织会诊，主管医生拟再次施松解术，制定手术方案。10.15WBC13.43109/L,Hbg101g/L,PLT537109/L;APTT36.2s;VIII:C116.1%10-16APTT42.7s;VIII:C76.5%10-17APTT34.7s;VIII:C160%10.18APTT47.3s;VIII:C43.3%10-24,病人出院 纤溶过度所致出血纤溶过度所致出血 多 数 是 由 原 发 性 或 继 发

14、 性 原 因 所 引 起 。多 数 是 由 原 发 性 或 继 发 性 原 因 所 引 起 。特点：特点：出血往往较为严重，常见皮肤大片状淤斑出血往往较为严重，常见皮肤大片状淤斑, ,皮下血肿，注皮下血肿，注射部位或创面出血不止。射部位或创面出血不止。继发性纤溶微循环衰竭、多脏器功能不全、溶贫。继发性纤溶微循环衰竭、多脏器功能不全、溶贫。原纤对抗纤溶药物有显著疗效，继发性纤溶只有解除病因原纤对抗纤溶药物有显著疗效，继发性纤溶只有解除病因才有效。才有效。2021-11-8筛选试验筛选试验p纤维蛋白（原）降解产物测定（纤维蛋白（原）降解产物测定（FDP）pD-二聚体测定（二聚体测定（D-D）202

15、1-11-825 1 1）FDPFDP正常，正常，D-DD-D正常：多数为正常人，提示无纤溶过度现象。正常：多数为正常人，提示无纤溶过度现象。 2 2）FDPFDP阳性，阳性，D-DD-D正常：多数为正常：多数为FDPFDP的假阳性或原发性纤溶症。的假阳性或原发性纤溶症。 3 3）FDPFDP正常，正常，D-DD-D阳性：多数为阳性：多数为FDPFDP假阴性或继发性纤溶症。假阴性或继发性纤溶症。 4 4）FDPFDP阳性，阳性，D-DD-D阳性：多数为继发性纤溶症，常见于阳性：多数为继发性纤溶症，常见于DICDIC。筛查实验结果判断2021-11-826 组织型和（或）尿激酶型纤溶酶原激活物（

16、组织型和（或）尿激酶型纤溶酶原激活物（t-PAt-PA或或u-PAu-PA）测定；）测定；纤溶酶原（纤溶酶原（PLGPLG）测定；）测定；纤溶酶原激活物抑制剂纤溶酶原激活物抑制剂-1-1（PAI-1PAI-1）测定；）测定；2-2-纤溶酶抑制物（纤溶酶抑制物（2-PI2-PI）测定；）测定；纤溶酶纤溶酶- -抗纤溶酶复合物抗纤溶酶复合物( PAP( PAP）测定；）测定；凝血酶时间（凝血酶时间（TTTT）和优球蛋白溶解时间（）和优球蛋白溶解时间（ ELT ELT）；）；血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验（血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验（3p3p实验）实验）确诊试验2021-11-82.检测血栓性疾病检测血

17、栓性疾病/ 围手术期血栓倾向判定围手术期血栓倾向判定2021-11-8与静脉血栓相关的外科因素 普通外科 血管外科 妇科 泌尿科 腹腔镜 肥胖 胸外科 冠状动脉分流手术 髋关节置换术 膝关节置换术 膝关节内窥镜检查 膝关节骨折手术 脊柱手术 神经外科手术 创伤 脊髓损伤 烧伤与静脉血栓相关的内科、癌症和旅行等因素 充血性心力衰竭 严重呼吸系统疾病 制动 脓毒症 肠感染 癌症术后 接受化疗或激素疗法的癌症患者 进入ICU的患者 长距离旅行血栓性疾病几乎涉及到临床所有学科血栓性疾病几乎涉及到临床所有学科282021-11-8每年都有旅行肺栓塞的发生每年都有旅行肺栓塞的发生2021-11-8判断血栓

18、形成的实验室指标判断血栓形成的实验室指标pD-二聚体二聚体 /FDP的联合使用的联合使用2021-11-831DEDEDDE EF XIIIa纤维蛋白单体纤维蛋白聚合体氢键共价交联DDE自发聚集DEDEDDE酶交联交联纤维蛋白 (凝块)纤维蛋白原EDDE凝血酶蛋白质水解FpA, FpBD-Dimer 交联EDEDEDEDEDEDEEDDEEDEDEEDDEEEEDDDDDD纤维蛋白形成2021-11-832 Generation of D-Generation of D-DimerDimer Reactive Antigens: Degradation of Fibrin Reactive A

19、ntigens: Degradation of Fibrin不同的交联的纤维蛋白降解产物交联纤维蛋白DXDplasminplasmin蛋白质水解YY进一步降解EDEDEDEDEDEDEEEEDDEDD/EDYfragment EDDEEEDDDEEDEDDDDDDEEDEDDDD-DimerDD纤维蛋白降解2021-11-8pD-dimer 是交联纤维蛋白的降解产物，作为是交联纤维蛋白的降解产物，作为血栓形成的分子标志物血栓形成的分子标志物2021-11-83334 继发的纤溶 深静脉血栓 (DVT) 和肺栓塞(PE) 弥散性血管内凝血 (DIC) 和凝血因子消耗 (与脓血症，肿瘤，烧伤，先兆

20、子痫等相关） 纤溶治疗D-DimerD-Dimer的临床应用的临床应用继发的纤溶继发的纤溶- -血栓形成的分子标志物血栓形成的分子标志物2021-11-8352021-11-836D-dimer & 诊断价值oNegativePredictiveValueinPE(95%confidencelimits)在肺栓塞PE诊断中的阴性预示值（NPV）NegativePredictiveValueinDVT(95%confidencelimits)在深静脉栓塞（DVT）诊断中的阴性预示值（NPV）AssaySensitivitySpecificityNPVBCD-Dimer96%(80-100

21、)39%(28-51)97%(84-100)AssaySensitivitySpecificityNPVBCD-Dimer93%(77-99)49%(37-62)94%(81-99)2021-11-837D-Dimer的临床价值2021-11-838D-Dimer的临床价值2021-11-839 D-Dimer临床应用-DIC2021-11-840D-Dimer的临床价值2021-11-82021-11-8我们针对骨科手术病人的策略我们针对骨科手术病人的策略p1、将D-二聚体检测做为骨科手术病人血栓倾向的实验室筛查指标。p2、阳性阈值可采用PET筛查阳性标准， D-二聚体 500g/L，做为排

22、除诊断。p3、对急性创伤病人D-二聚体水平可帮助判断损伤程度。p4、术后观察时机掌握：动态观察1W.参见：预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议，参见：预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议，预防骨科大手术深静脉血栓形成指南( 草案)中华骨科杂志2007 年10 月第27 卷第10 期Chin J Orthop, October 2007, Vol. 27, No. 102021-11-84243 参考值因不同实验室技术而不同； 在孕娠和口服抗凝剂治疗期间，年龄增长、剧烈运动、紧张和各种临床 疾病，D二聚体会生理性增高； 为覆盖各种影响因素，每个实验室应该建立自己的参考范围和所提供服 务群

23、体的临床决定水平； D二聚体浓度超出健康人群的范围，不能排除血栓性疾病，提示出现凝 块、有深静脉血栓，肺栓塞或弥漫性血管内凝血的可能； 若D二聚体低于临床决定水平，可以用阴性预示值排除血栓可能D-D应用的注意事项- 如何选择参考值 2021-11-83 3、抗栓与溶栓治疗的、抗栓与溶栓治疗的实验室监测实验室监测2021-11-8抗凝血药的监测抗凝血药的监测a a、肝素抗凝剂的监测、肝素抗凝剂的监测活化的部分凝血活酶时间（活化的部分凝血活酶时间（APTTAPTT），是监测肝素的首选指标），是监测肝素的首选指标肝素治疗的有效阈值是肝素治疗的有效阈值是APTTAPTT检测值为同时检测的正常对照值的检

24、测值为同时检测的正常对照值的1.51.5倍。倍。治疗的安全有效范围是治疗的安全有效范围是APTTAPTT检测值为同时检测的正常对照值的检测值为同时检测的正常对照值的1.52.51.52.5倍。倍。2021-11-8462021-11-8溶血栓药的监测溶血栓药的监测 溶血栓治疗目的是用溶栓药物溶解已形成的血栓。溶血栓治疗目的是用溶栓药物溶解已形成的血栓。溶栓药物主要有链激酶溶栓药物主要有链激酶(SK)(SK)尿激酶（尿激酶（UKUK）和组织型纤溶酶原激活剂和组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)(t-PA)等。等。2021-11-8 1. 1.提示溶栓治疗可能会发生出血的指标提示溶栓治疗可能会发生出血的指标（1 1）治疗开始数小时后，血浆纤维蛋白原含量低于）治疗开始数小时后，血浆纤维蛋白原含量低于1.0g/L1.0g/L；（2 2）治疗）治疗3 3日后，血小板计数低于日后，血小板计数低于505010109 9/L/L； （3 3）APTTAPTT延长到正常对照值的延长到正常对照值的2.02.0倍以上。倍以上。2021-11-82.2.提示溶栓治疗有效的指标提示溶栓治疗有效的指标 （1 1）纤维蛋白原（）纤维蛋白原（FgFg）为）