高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪课件

1、高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物治疗的合理应用袁 洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪 英国最近报告英国最近报告, ,在过去十年里在过去十年里, , 由于由于ADRADR而致死的人数而致死的人数, ,由由19901990年的年的210210例增至例增至20002000年的年的11001100多例多例, ,即增加了即增加了5 5倍倍多。初步统计多。初步统计, ,在住院患者中在住院患者中,11%,11%的人曾有一次不良反应的人曾有一次不良反应事件事件, ,为此平均延长住院为此平均延长住院8.58

2、.5天天, ,每年因每年因ADRADR而多花费而多花费1111亿英镑亿英镑(15(15亿美元亿美元) ) B M J 2002;324:6 高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪 SBP 130-139或或DBP 85-89mmHg SBP 140-179 或或 DBP 90-109mmHg SBP 180 或或 DBP 110mmHg 低低 危危 中中 危危 低低 危危 中中 危危 高高 危危 极高危极高危 不需治疗不需治疗 密切监测密切监测 BP 140/90 BP14

3、0/90药物治疗药物治疗 继续监测继续监测SBP 140-159DBP 90-99考虑药物治疗考虑药物治疗高正常血压高正常血压IIIIII级高血压级高血压 I I、IIII级高血压级高血压何时开始药物治疗？何时开始药物治疗？立即药物治疗立即药物治疗BP140/90继续监测继续监测高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪中国高血压防治指南中国高血压防治指南20052005高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪抗高血压药作用部位及机制抗高血压药作用部位及机制中枢性降压药中枢性降压药受体阻断药受体阻断药减少交感神经放电活动减少交感神经放电活动（减少心排出量、

4、降低（减少心排出量、降低外周阻力）外周阻力）去甲肾上腺素能神经末梢去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药阻滞药受体阻断药受体阻断药减慢心率和减弱收缩力减慢心率和减弱收缩力（减少心排出量）（减少心排出量）受体阻断药受体阻断药钙拮抗药钙拮抗药血管扩张药血管扩张药RASRAS抑制药抑制药钾通道开放药钾通道开放药舒张血管平滑肌舒张血管平滑肌（降低外周阻力）（降低外周阻力）利尿药利尿药RASRAS抑制药抑制药受体阻断药受体阻断药 降低血容量降低血容量（减少心排出量）减少心排出量）高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪理想抗高血压药物的条件理想抗高血压药物的条件l 科学的理

5、论基础及选择性的作用机理科学的理论基础及选择性的作用机理l 简单的药代动力学简单的药代动力学l 持续的降压效果持续的降压效果l 突出的安全性和耐受性突出的安全性和耐受性l 优于目前其他降压药物治疗优于目前其他降压药物治疗l 易于特殊人群的使用易于特殊人群的使用l 降压外的其他有利作用降压外的其他有利作用高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪青年青年 ( (如如550.05 among groups高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪控制控制% % 140/90 mm Hg140/90 mm Hg高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪导致降压疗效个体差异的影响因素导致降压疗效个体差异的影

6、响因素 高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪获得性因素对降压疗效个体差异的影响获得性因素对降压疗效个体差异的影响 高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪传统诊断导向治疗诊断常规剂量安全/有效无效/毒性调整剂量/改药安全/有效基因导向性量体裁衣治疗诊断依基因型选药/确定剂量安全、有效确定基因型高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪药物效应差异药物效应差

7、异 代谢酶功能差异代谢酶功能差异受体功能差异受体功能差异临床疗效差异临床疗效差异 不良反应差异不良反应差异基因基因多态性多态性酶蛋白差异酶蛋白差异受体蛋白差异受体蛋白差异高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪median maximum plasma concentrations （microg/L)exercise heart rate reduction（-beat/min)最大血药浓度最大血药浓度运动心率下降幅度运动心率下降幅度-Kirchheiner J, Heesch C, Bauer S,et al. Clin Pharmacol Ther. 2004 Oct;76(4):302

8、-12.-Kirchheiner J, Heesch C, Bauer S,et al. Clin Pharmacol Ther. 2004 Oct;76(4):302-12.P 0.01 among groupsP 0.01 among groups高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪Arg389ArgGly389ArgGly389GlyArg389ArgArg389ArgGly389ArgGly389ArgGly389GlyGly389Gly-Liu J, Liu ZQ, Yu BN, et al. Clin Pharmacol Ther. 2006 Jul;80(1):23-32-L

9、iu J, Liu ZQ, Yu BN, et al. Clin Pharmacol Ther. 2006 Jul;80(1):23-32 P 0.001 among groups高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪Zhao XEZhao XE，Ye TP. Clinical MedcineYe TP. Clinical Medcine，20062006，2626（6 6）：）：7171总有效率（）总有效率（）高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪引自引自营养与食品卫生营养与食品卫生、中国高血压防治指南中国高血压防治指南20052005等等高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪 Xia

10、o Q, Zang TH, Xu XP. Chin J Dis Pre，2005，9（2）：）：134-136高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪Morris J. Brown, Alain Castaigne, et al. Hypertension.2000;35:1038-1042Reduction in systolic BP (-mmHg)Reduction in Diastolic BP (-mmHg)高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪Materson BJ, Reda D, Freis ED. Arch Intern Med. 1988 ;148(10):2116-9高

11、血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪Reduction in systolic BP (-mmHg)Reduction in Diastolic BP (-mmHg)-Peng SJ, Jin YT, Li D, et al. Wei Sheng Yan Jiu. 2005 Nov;34(6):698-700高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪龙菊华，龙菊华， 周秋红周秋红. 中国现代医学杂志，中国现代医学杂志，2006，16（10）：）：1540-1541Reduction in BP (-mmHg)Reduction in BP (-mmHg)高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪

12、熊伟熊伟, 姚昌伟姚昌伟, 黄桂凤黄桂凤. 中国临床康复，中国临床康复，2003, 7(3): 4092-4093高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪Xiong W, Yao CW, Huang GF. Chinese Journal of Clinical Rehabilitation，2003, 7(3): 4092-4093高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪 精神因素：如安慰剂效应精神因素：如安慰剂效应 (Placebo Effects)(Placebo Effects)药理药理效应效应安慰剂安慰剂绝对效绝对效应应非特异性非特异性药物作用药物作用非特异性非特异性疗效疗效自然恢复

13、自然恢复无治疗无治疗总效应总效应安慰剂安慰剂心理治疗有效率心理治疗有效率可达可达30%30%以上（疼痛、咳嗽、焦虑、紧张、感以上（疼痛、咳嗽、焦虑、紧张、感冒等）。心绞痛和心衰的控制也有效。冒等）。心绞痛和心衰的控制也有效。不良反应暗示率不良反应暗示率达到达到30%30%（嗜睡、头晕、乏力、注意力分散、（嗜睡、头晕、乏力、注意力分散、恶心、口干，腹痛、腹泻、白细胞恶心、口干，腹痛、腹泻、白细胞 等）。等）。高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪药物药物相互作用相互作用的临床结果的临床结果根据根据Hanston, Science & Medicine,1998;5:16-25.Hans

14、ton, Science & Medicine,1998;5:16-25.修改修改病人因素病人因素药物使用药物使用遗传遗传疾病疾病饮食饮食/ /营养营养环境环境吸烟吸烟饮酒饮酒剂量剂量持续时间持续时间使用次数使用次数使用频率使用频率用药途径用药途径剂型剂型高度可变性高度可变性高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪Levy RH, Thummel KE, Trager WF, Hansten PD, Eichelbaum M. Metabolic Levy RH, T

15、hummel KE, Trager WF, Hansten PD, Eichelbaum M. Metabolic Drug Interaction, Lippincott Williams & Wilkins,2000.Drug Interaction, Lippincott Williams & Wilkins,2000.高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪(摘自美国门诊抑郁诊治指南第二版第94页*）* *Second Edition: Outpatient Management of Depression: A Guide for the Primary-Second

16、 Edition: Outpatient Management of Depression: A Guide for the Primary-Care Practitioner Care Practitioner * * *该抗抑郁药与经此该抗抑郁药与经此CYPCYP酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比 No or minimal effect (150%)*左洛复左洛复文拉法辛文拉法辛西酞普兰西酞普兰左旋西酞普兰左旋西酞普兰帕罗西汀帕罗西汀氟伏沙明氟伏沙明氟西汀氟西汀1A22D62C9/102C193A3/4+ +高血压药物降压治疗

17、的合理应用8121袁洪洛伐他汀曲线下面积（洛伐他汀曲线下面积（AUCAUC）200150100 50 0洛伐他汀洛伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀+ +葡萄柚汁葡萄柚汁Rogers JD et al, Clin Pharmacol Ther 1999;66:358-366.高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪l 氟西汀氟西汀+氯氮平氯氮平l 美贝地尔美贝地尔+硝

18、苯地平硝苯地平l 氟脲嘧啶氟脲嘧啶+索立夫定索立夫定l 美贝地尔美贝地尔+美托洛尔美托洛尔l 西伐他汀西伐他汀+吉非贝齐吉非贝齐l 特非那定特非那定+多种被多种被CYP3A4代谢药物代谢药物l 阿司米唑阿司米唑+多种被多种被CYP3A4代谢药物代谢药物美国美国1976197619951995年，因年，因ADRADR死亡死亡447447例，其中例，其中药物药物相互作用相互作用高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪A+BA+B开具处方者的知识开具处方者的知识计算机监测计算机监测药剂师的知识药剂师的知识患者风险因素患者风险因素药物使用药物使用患者教育患者教育

19、监控监控Hansten PD, Horn JR. Modified from: James Reason, Human Error, 1990防御防御潜在失败潜在失败不良药物不良药物反应反应高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪 2002年共收到年共收到ADR报告报告17,000份，是份，是SDA成立成立前前10年年(19881997)报告总和的报告总和的10倍。倍。2003年年16月月己达己达10,800份份,其中最多的是北京市，其次为解放军，其中最多的是北京市，其次为解

20、放军，湖南省，上海市。以前有湖南省，上海市。以前有8个个0份的省市份的省市现已摘掉帽现已摘掉帽子。但子。但WHO要求要求ADR上报比例是上报比例是200400例例/百万百万/年年,我国约有我国约有13亿人口亿人口,每年至少应有报告每年至少应有报告33万份万份,可可见差距十分巨大见差距十分巨大高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪发生率发生率: 增长很快增长很快,10年增涨了年增涨了3.44倍倍,仅仅2001年发生率占年发生率占10年总和的年总和的15.3%类型类型: A型型34%, B型型66%患者患者: 住院住院56%, 门诊门诊41%, 其他其他3

21、%, 以特殊人群为多以特殊人群为多剂型剂型: 注射剂注射剂66%, 口服口服32%, 其他其他2%报告来源报告来源: 企业为主企业为主, 其次为其次为15天加急报告为多天加急报告为多上市时间上市时间: 以以上市两年内上市两年内新药发生率最高新药发生率最高致死性致死性ADR: 447例例, 占总数的占总数的8%, 25%发生在用药后头发生在用药后头2h, 42.3%发生在发生在31天内，主要是肝胆疾病、心衰、心肺骤停及粒细胞减少。肯定天内，主要是肝胆疾病、心衰、心肺骤停及粒细胞减少。肯定: 10%, 很可很可能能: 46%, 可能可能: 44%致残性致残性ADR:永久性致残永久性致残227例例(

22、19781997), A型型9%, B型型91%, 肯定肯定23%, 很很可能可能47%, 可能可能40%危及生命的危及生命的ADR:846例例(19771997),肯定肯定7%,很可能很可能63%,可能可能26%,A型型7%,B型型93%药物相互作用越来越多药物相互作用越来越多根据专家分析根据专家分析, 上述上述ADR67%可以预防可以预防,其中其中57%可通过药师工作预防可通过药师工作预防 Am J Health-Syst Pharm 2001;58:13171412高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪 非住院老人非住院老人ADRADR很普遍很普遍, ,但多数是可预防的但多数是可预防的

23、, , 尤其是严重反应尤其是严重反应, ,预防的重点是预防的重点是处方和用药监护阶处方和用药监护阶段段, ,预防的重点是教育患者按医嘱或说明书用药预防的重点是教育患者按医嘱或说明书用药高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪 美国哈佛大学医学院研究人员从美国哈佛大学医学院研究人员从PDR中中, 检查了检查了19751999年所有年所有FDA批准上市的新药共批准上市的新药共548个，经分析显示个，经分析显示其中有其中有20%的药品曾受到警告或撤出的药品曾受到警告或撤出市场。市场。 JAMA 2002/287:2215高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪 Ann Pharmacothe 200

24、2; 36:288295 (美国美国,1997.112000.3)高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪 澳大利亚报告（澳大利亚报告（2002.3） 氯沙坦氯沙坦 28例例 伊贝沙坦伊贝沙坦 63例例 替米沙坦替米沙坦 5例例 依普沙坦依普沙坦 2例例 坎地沙坦坎地沙坦 1例例 缬沙坦缬沙坦 0例例 Pharmacotherapy 2002；22：1760高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪奥帕拉特奥帕拉特(Omapatrilate, Vanlev)是是2000年上市的第一个血管年上市的第一个血管肽酶抑制剂（肽酶抑制剂（BMS），其适应证为高血压与

25、心力衰竭），其适应证为高血压与心力衰竭EOCTAV研究（本品与依那普利对心血管疾病治疗的评价）研究（本品与依那普利对心血管疾病治疗的评价）共观察共观察25000例，疗程例，疗程24周，结果，本品组血管神经性水肿周，结果，本品组血管神经性水肿发生率发生率2.17%，依那普利组为，依那普利组为0.68%目前认为本品血管神经性水肿的发生率约为目前认为本品血管神经性水肿的发生率约为ACEI3倍倍多多主要症状是面部和口唇肿胀，多数无需治疗，少数服用抗组主要症状是面部和口唇肿胀，多数无需治疗，少数服用抗组胺药即可缓解，个别病例需插管人工呼吸或死亡胺药即可缓解，个别病例需插管人工呼吸或死亡机制：同时阻滞机制

26、：同时阻滞ACE和血管内肽酶，和血管内肽酶，抑制缓激肽代谢抑制缓激肽代谢处置：处置：2002年年3月月20日日BMS决定将此药决定将此药暂时撤出市场暂时撤出市场 Reactions 2002; 895:3；Lancet 2000; 356:608609；BMS date 2002.3.20高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪 地高辛的剂量应减少地高辛的剂量应减少传统观点认为：地高辛最佳疗效的剂量与中毒剂量应有传统观点认为：地高辛最佳疗效的剂量与中毒剂量应有部分重叠（血药浓度应在部分重叠（血药浓度应在192.2ng/ml）新观点认为：新观点认为：地高辛地高辛并非作为正性肌力药物，而是通过并非

27、作为正性肌力药物，而是通过抑制副交感神经、降低神经内分泌系统的活性抑制副交感神经、降低神经内分泌系统的活性而发挥作而发挥作用，故用，故小剂量地高辛（小剂量地高辛（O. 5ng /ml - O. 8 ng/ml ）即有良即有良好的神经激素调整作用，从而得到最佳效应。即使增加好的神经激素调整作用，从而得到最佳效应。即使增加血药浓度也不增加疗效血药浓度也不增加疗效地高辛的血药浓度与其转归并非直接相关地高辛的血药浓度与其转归并非直接相关地高辛的地高辛的ADR主要见于大剂量时，但现代治疗心力衰竭主要见于大剂量时，但现代治疗心力衰竭并不需要大剂量并不需要大剂量高血压药物降压治疗的合理应用8121袁洪地高辛三个剂量组疗效相同时危险性比较地高辛三个剂量组疗效相同时危险性比较JAMA 2003; 289: 871878注：由表可知低剂量地高辛即可获显著疗效，平均每日剂量注：由表可知低剂量地高辛即可获显著疗效，平均每日剂量 0.220.01mg，血药浓度可达，血药浓度可达0.6ng/ml。（。（最佳浓度范最佳浓度范围为围为0.50.8ng/ml ）高血压药物降压治疗的合理应用8