B阻滞剂与冠心病治疗1

1、v 冠心病的发病机制和病理生理冠心病的发病机制和病理生理v 阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制v 指南对指南对 阻滞剂治疗冠心病的推荐阻滞剂治疗冠心病的推荐 v 特殊人群特殊人群 阻滞剂的应用阻滞剂的应用v 阻滞剂的临床应用阻滞剂的临床应用 阻滞剂与冠心病阻滞剂与冠心病内皮功能异常内皮功能异常stary hc et al. stary hc et al. circulationcirculation 1995;92:1355-1374. 1995;92:1355-1374.1 1稳定性粥样硬化斑块稳定性粥样硬化斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征不稳定性斑块与冠脉事件不稳定性斑块与冠脉事件薄而破裂的

2、纤薄而破裂的纤维帽和维帽和血栓形成血栓形成巨噬细胞浸润巨噬细胞浸润boyle et al. 1997davies ve ho 1998falk e et al, circulation, 1995.冠状动脉血运重建不可能解决血管的全程冠状动脉血运重建不可能解决血管的全程病变和广泛存在的不稳定斑块病变和广泛存在的不稳定斑块o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2 supplyo2 demand冠状动脉病变冠状动脉病变药物治疗药物治疗血运重建血运重建硝酸酯硝酸酯钙拮抗剂钙拮抗剂阻滞剂阻滞剂ace

3、i心血管事件链心血管事件链冠心病冠心病高血压高血压高血脂高血脂微量蛋白尿微量蛋白尿等危险因素等危险因素动脉粥样动脉粥样硬化硬化心肌缺血心肌缺血冠状动脉冠状动脉血栓形成血栓形成心肌梗死心肌梗死左室功能左室功能不全不全重构重构心室扩张心室扩张心衰心衰终末期终末期心脏病心脏病阻滞剂阻滞剂抗血小板抗血小板acei他汀类他汀类v 冠心病的发病机制和病理生理冠心病的发病机制和病理生理v 阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制v 指南对指南对 阻滞剂治疗冠心病的推荐阻滞剂治疗冠心病的推荐 v 特殊人群特殊人群 阻滞剂的应用阻滞剂的应用v 阻滞剂的临床应用阻滞剂的临床应用 阻滞剂与冠心病阻滞剂与冠心病 阻滞剂的作用

4、机制阻滞剂的作用机制v抑制交感系统的激活抑制交感系统的激活 儿茶酚胺对心肌的毒性作用通过儿茶酚胺对心肌的毒性作用通过 1 受体通路介导受体通路介导v与与ras 间的相互作用间的相互作用v长期治疗长期治疗 延缓延缓 、逆转心肌重构的生物学效应、逆转心肌重构的生物学效应v 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制v 减慢心率减慢心率 即刻作用即刻作用 改善心肌缺血改善心肌缺血 增加舒张期灌注增加舒张期灌注 长期作用改善预后长期作用改善预后 心率是独立的心血管危险因素心率是独立的心血管危险因素v 抗心律失常作用抗心律失常作用 自律性、折返激动、触发激动自律性、折返激动、触发激动

5、 室颤阈室颤阈v 独有的作用防止猝死独有的作用防止猝死adjusted survival curves for overall mortality by rhr quintilescumulative survivalrhr in quintilies - 83 bpm1.00.90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00years after enrolmentfigure 1 adjusted for age, gender, hypertension, diabetes mellitus, cigarette smoking, clinically signi

6、ficant coronary vessel, ef, recreational activity, treatment with antiplatelets, diuretics, b- blockers, and lipid-lowering drugs. rhr, resting heart rate.n=24,913fu 14.7 yearsariel diaz et al. ehj 2005reference 1.06 (0.97-1.17)1.09 (0.98-1.21)1.16 (1.04-1.28)1.32 (1.19-1.47) (p-value0.0001)v 冠心病的发病

7、机制和病理生理冠心病的发病机制和病理生理v 阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制v 指南对指南对 阻滞剂治疗冠心病的推荐阻滞剂治疗冠心病的推荐 v 特殊人群特殊人群 阻滞剂的应用阻滞剂的应用v 阻滞剂的临床应用阻滞剂的临床应用 阻滞剂与冠心病阻滞剂与冠心病2007年中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南v全部全部 i 类推荐类推荐v 既能改善症状又能改善预后的首既能改善症状又能改善预后的首选药物选药物v 冠心病合并高血压患者的冠心病合并高血压患者的首选降压药物首选降压药物 阻滞剂治疗冠心病的阻滞剂治疗冠心病的循证证据循证证据2007 aha scientific statementv 冠心病的发病机制

8、和病理生理冠心病的发病机制和病理生理v 阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制v 指南对指南对 阻滞剂治疗冠心病的推荐阻滞剂治疗冠心病的推荐 v 特殊人群特殊人群 阻滞剂的应用阻滞剂的应用v 阻滞剂的临床应用阻滞剂的临床应用 阻滞剂与冠心病阻滞剂与冠心病 0 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077monthsproportion survivingno.alive1.00.80.60.40.20.0adjusted probability of survival among patients with or without a histo

9、ry of chronic obstructivepulmonary disease (copd) who received or did not receive beta-blockers.patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolute benefit with beta-blockade.no beta-blocker, no copdno beta-blocker, copdbeta-blocker, no copdbeta-blocker, copd心血管协作计划：心血管协作计划： co

10、pd患者绝对得益更多患者绝对得益更多copd感染感染17458-0.8%呼吸困难呼吸困难27300.2%肺水肿肺水肿98支气管痉挛支气管痉挛86-0.1%copd276咯血咯血71-0.2%患者总数患者总数3 121108-0.6%wikstrand j et al, postgraduate med 2002; pp 16-231.肺炎、支气管炎或呼吸系统感染肺炎、支气管炎或呼吸系统感染2.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病3.1例患者可以在同一系统类发生多种不良反应例患者可以在同一系统类发生多种不良反应不良反应不良反应安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔 治疗治疗1年的年的缓释片缓释片 净差值净差值

11、 n=2001n=1990-copdsawicki pt j int med 2001;250:11阻滞剂治疗缺血性心脏病阻滞剂治疗缺血性心脏病合并糖尿病患者非常有效合并糖尿病患者非常有效研究研究非糖尿病患者非糖尿病患者糖尿病患糖尿病患者者急性心肌梗死使用急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，受体阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，%）哥德堡美托洛尔试验哥德堡美托洛尔试验 3658miami研究研究 1250isis研究研究 1522malmberg et al. 2969急性心肌梗死使用急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低受体阻滞剂降低长期死亡率长期死亡率（相对危险性降低（相

12、对危险性降低 %）gundersen et al. 3463kjekshus et al. 4956bhat研究研究 2535合并糖尿病合并糖尿病阻滞剂可防止糖尿病和非糖尿病阻滞剂可防止糖尿病和非糖尿病 患者心衰的发展，因而患者心衰的发展，因而-尽管尽管阻滞剂可掩盖降糖药所引起的阻滞剂可掩盖降糖药所引起的 低血糖症状；低血糖症状；或促发胰岛素抵抗或促发胰岛素抵抗医师仍应将医师仍应将阻滞剂应用于糖尿病患者阻滞剂应用于糖尿病患者 中国中国2007、accaha 2005 心衰指南心衰指南合并糖尿病合并糖尿病deedwania p, et al. acc 2002-30-20-10010总死亡率总死

13、亡率总死亡总死亡 / 住院率住院率总死亡总死亡 / 心衰住院率心衰住院率21% 15% 29%risk reduction* 美托洛尔组（美托洛尔组（n=495） vs 安慰剂组（安慰剂组（n=490）* time to first event5-5-15-25合并糖尿病合并糖尿病-37%-35%p=0.0026p=0.0002108/72186/128all randomized hospitalizations for chf deedwania p et al, am heart j 2005;149:159-67merit-hfno. of patientsnon-diabetes 2

14、5.313.216.08.90102030405060708090100total no./pat.yrsplacebometoprolol cr/xl合并糖尿病合并糖尿病高血糖反应高血糖反应120240.2%低血糖反应低血糖反应2340.1%糖尿病溃疡糖尿病溃疡144 新发糖尿病新发糖尿病43-0.1%患者总数患者总数331350.3%wikstrand j et al, postgraduate med 2002; pp 16-23deedwania et al, am heart j, 2005;149:159-671.所有糖尿病患者所有糖尿病患者2.所有使用胰岛素的患者所有使用胰岛素的

15、患者3.1例患者可以在同一系统发生多种不良反应例患者可以在同一系统发生多种不良反应不良反应不良反应安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔 治疗治疗1年的年的缓释片缓释片 净差值净差值 n=2001n=1990-v 冠心病的发病机制和病理生理冠心病的发病机制和病理生理v 阻滞剂的作用机制阻滞剂的作用机制v 指南对指南对 阻滞剂治疗冠心病的推荐阻滞剂治疗冠心病的推荐 v 特殊人群特殊人群 阻滞剂的应用阻滞剂的应用v 阻滞剂的临床应用阻滞剂的临床应用 阻滞剂与冠心病阻滞剂与冠心病v 脂溶性脂溶性v 无无 i sav 1-高度选择性高度选择性 阻滞剂的选择应用阻滞剂的选择应用kendall mj. am j c

16、ardiol 1997, 80(9b):15j-19jkendall mj. am j cardiol 1997, 80(9b):15j-19jpositive results from- metoprolol study, swedenhjalmarson et al, lancet 1981- timolol study, norwaynorwegian study group, n engl j med 1981- propranolol study, usabhat research group, jama 1982(all lipophilic beta-blockers)metop

17、rololp=0.024placebo1020304050607010 20 30 4060 70 80 90day after entry 50cumulative number ofdeaths36cumulative mortality rate (%)3024181261446810122months of follow-upplacebopropranololp=0.0050.250.050.100.150.20cumulative mortality rate63630241812months of follow-upplacebotimololp=0.0001注：无注：无isa活

18、性的药物：美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。活性的药物：美托洛尔，阿替洛尔，普奈洛尔。 有有isa活性的药物：普拉洛尔，氧烯洛尔，吲哚洛尔。活性的药物：普拉洛尔，氧烯洛尔，吲哚洛尔。 肾上腺髓质肾上腺髓质- 肾上腺素肾上腺素- b2 （ bh ） 交感神经末梢交感神经末梢- 去甲肾上腺素去甲肾上腺素- b1 （bt）交感神经介质及相应受体交感神经介质及相应受体选择性选择性1受体阻滞剂不增加糖尿病的危险受体阻滞剂不增加糖尿病的危险pre-planned subgroup analysis of post-mi patientsn = 192648% of all randomizedjnosi a, et al. am heart j 2003merit-hftotal mortalitymonths of follow-up20151050placebometoprolol cr/xlp = 0.0004risk reduction = 40%036912