胸腔闭式引流护理常规

1、胸腔闭式引流护理常规【护理评估】1、评估患者生命体征、神志、瞳孔得变化，注意有无合并脑部、腹部等损伤，判断有无休克、感 染、肺不张等并发症。2、评估有无胸闷、气促、呼吸困难、发纟甘;有无胸廓活动、气管移位等，判断缺氧程度。了解患者对胸腔闭式引流得了解程度，有无紧张、恐惧等不良情绪、【护理措施】1、向患者及家属说明胸腔闭式引流得訂得与注意事项，给予心理支持，缓解恐惧、紧张心理，取得 患者得理解与配合。2、根据病情需要做好有关胸腔闭式引流得准备与协助医师实施胸腔闭式引流术。3、术后24小时内严密监测生命体征变化、注意有无烦躁不安、呼吸困难发纟甘、四肢湿冷、血 压下降等，警惕休克发生、3、患者血圧稳

2、定后取半坐卧位,以利于呼吸与引流。5、保持引流装置得密闭与无菌，妥善固定引流管，防比接头松动及脱管、一旦发生引流管从胸腔 脱出，立即用手捏闭伤口皮肤,消毒处理后用凡士林纱布封闭伤口，在协助医师进一步处理、6、保持引流管位置适当，引流瓶应低于引流管出胸腔处6 0 cm以上，避免引流管扭曲、折叠、受 压;长管应置引流瓶液平面下3 -4cmo7、保持引流通畅，每1-2小时解压引流管一次，观察胸腔引流管水柱波动（一般4 1 Ocm H 2 O）, 防止堵塞。如水柱波动幅度过大，提示残腔过大或肺膨胀不全;咳嗽时勿波动为引流管堵塞;水柱负 压不能维持或有气体排出，考虑有肺、胸壁、管道等处漏气;水柱不断上升

3、，可能在胸腔引流管近胸 端有“活瓣“形成。若一般状态下呼吸时有大量气体排出,提示有漏气;呼吸时无气泡溢出而咳嗽 时出现，提示余气未排尽。以上情况均应及时处理。8、评估胸腔引流液得颜色、性质与量并记录。一般惜况下,2 4小时引流量应小于5 0ml、如引 流了;量大于1 00ml每小时呈浓鲜血，持续4小时不减，应立即报告医师。9、每日更换胸腔引流瓶，严格无菌操作，防止污染。引流量多时应随时更换。1 0、评佔患者就是否具备拔管得指征:48小时到72小时后，引流量明显减少,且颜色变淡;X线示 肺膨胀良好，无漏气;患者无呼吸困难，即可考虑拔除引流管。1 1拔管后需注意观察病悄变化，如出现胸闷、呼吸困难、

4、皮下气肿、渗液、出血等症状,应及时 报告与处理。【健康指导】1、交代患者活动、翻身时需保持引流装置得密闭与无菌。2、鼓励患者拔管后早起活动,以利于肺复张，促进肠蠕动，增进食欲，加速康复。气胸护理【概念】胸膜腔内积气称为气胸。分闭合性、开放性、张力性气胸三类。临床表现为 胸闷、呼吸困难、发纽、气管及心脏向健侧移位、伤侧呼吸音弱等,张力性气胸常 有休克、重度呼吸困难、发组、颈部皮下及纵隔气肿明显。【评估】1、气胸得病因。2、病情评估(1) 生命体征。(2) 疼痛得位置、性质及程度。(3) 呼吸困难程度。(4川匈廓移动度。(5) 气管得位置。(6) 营养状况。3、对气胸得认识程度及心理承受能力。4、

5、自理能力、【护理措施】1、按胸部外科病人一般护理要点。2、术前护理(1)定时监测病人生命体征得变化，若出现血压下降、呼吸困难，脉搏细弱等休克症 状，立即协助医生进行抢救。(2 )有明显呼吸困难者，协助其半卧位,给予低流量氧气吸人，必要时进行排气治 疗。(3) 胸腔内气体量较少，无明显呼吸困难者，嘱其卧床休息,限制活动量、(4) 剧烈干咳者,及时给予镇咳药物。(5 )胸部疼痛者，遵医嘱给予镇痛药物。(6) 体温升高、寒战、胸痛加剧、血白细胞升高，有并发胸膜炎或脓胸得可能，及时 通知医生，遵医嘱留取痰液进行细菌培养，给予抗感染治疗及降温处理。(7) 鼓励病人多食蔬菜、水果及含粗纤维得事物，以免因大

6、便干燥，用力排便而造成 胸膜腔内压升高。3、术后护理(1) 按全身麻醉病人护理要点，清醒后半卧位。(2) 给予持续或间断低流量氧气吸人、定时监测血压、脉搏、呼吸得变化，发现异常及时通知医生。(4)保持呼吸道通畅,带有气管插管时随时吸痰，了解双肺呼吸音状况，协助病人咳 嗽、咳痰、痰液黏稠时定时给予雾化吸人。(5) 保持胸腔引流通畅(按胸腔闭式引流护理要点)。(6) 根据病情给了高热量、高维生素、易消化得饮食、(7) 早期活动，有利于肺膨胀。【健康指导】1、向病人及家属讲解气胸得知识,使其了解发病得诱因，判断气胸得类型、症状 及预防措施。2、根据病人及家属得理解能力，教会其自救得方法。3、不要进行

7、剧烈得体育活动。4、保持良好心态，促进康复、【护理措施】一、术前护理1> 了解患者健康情况:每日测量生命体征;测量心肺功能，包括心电图检查、肺功 能试验等。2、做好术前宣教:指导病人做好心理准备，消除恐惧、忧虑、向病人说明手术得 必要性、麻醉方法、手术过程、手术切口;讲述各种管道得作用，如胸管、胃管、氧 气管、补液得目得;讲述术后并发症及预防方法;讲解呼吸治疗对肺部复张得重要性 及方法(深呼吸、有效咳痰),以取得患者得合作。3、纠正营养不良，嘱病人保持口腔卫生,戒烟、酒。4、指导患者进行床上排尿、排便训练。5、术前1日:皮肤准备、肠道准备(酚瞅2片口服)、配血、药物过敏试验。6、术前晚根

8、据患者需要，服用镇静药。7、术日晨准备:遵医嘱导尿;注射术前常规用药;将患者病历、X线胸片、手术用 药交手术室工作人员。二、术后护理1、密切监测生命体征:每1030分钟测生命体征1次，病情平稳后12小时测量 1次。2、观察患者得神志、面色、末梢循环情况:末梢毛细血管充盈时间长、局部队 发组及皮温低常提示组织灌注不良。3、维持血压在110120/7 0-80mmHg:I(IL压增高可能就是疼痛、缺氧、输血糕 点液过快导致;如血压下降可能为容量不足、心功能不全、心律失常、注意监测中 心静脉压(CVP822cmH2O):CVP高提示心功能不全、高血容量;CVP低提示血容 量不足、注意监测心率(HR)

9、:8020 0次/分钟(心率快可能后会逐步降低，若持续增 高，应查明原因，对症处理。4、体位:患者未清醒时平卧，清醍后半卧位,注意抬高床头3 05 0。，可减轻局 部充血与水肿，同时使膈肌下降，增加肺活量，有利于气体交换、引流;全肺切除术 后禁止完全侧卧位，患者术后710日内晋严格卧床休息，多取半卧位，以减轻膈肌 对胸腔得压力，有利于呼吸、并协助其经常变换体位，活动肢体，以防肺栓塞。禁止 患者采取卧位，以免引起纵隔过度移位及大血管扭曲，导致循环呼吸异常。5、严密观察全肺切除患者健侧呼吸音及气管位置,保持健侧呼吸音清晰，颈部 气管居中，严防健侧痰滞留或不张。若发现气管向健侧偏移，应及时报告医师，

10、开放 闭式引流，适当排放术侧胸腔积液，防止因术侧胸腔积血、积液过多，致使纵隔移 位、回心血量受阻、健侧受压导致得循环呼吸障碍、排放胸腔积液一次排量不得 超过8 0 0 ml,且速度要慢。6、呼吸治疗:术后给予患者鼻导管吸氧35L / min至生命体征平稳、第1 日晨始护士协助拍背咳痰,指导患者练习深呼吸。咳痰时保护伤口、减轻疼痛:护 士站在患者非术侧，伸开双手，五指合拢，越过中线，双手分别置于患者胸部前后， 压紧伤口，待患者咳嗽时稍加用力。可按压胸骨上窝处气管，以刺激咳嗽排痰，必要 时给予鼻导管气管内吸痰。遵医嘱给予雾化吸入2次/日，20分钟/次。训练患者吹 气球、使用呼吸训练仪。7、胸腔闭式

11、引流得护理1）原理:利用重力引流。目得:排出胸腔内得气体与液体，重建胸腔负压使肺复张, 平衡压力预防纵隔移位及肺受压缩，观察引流液得性质、颜色、量、2）置管部位:排岀气体:胸管置于患侧锁骨中线外侧第2肋间;引流液体:胸管 置于患侧7 8肋间，腋中线或腋后线;引流脓液:胸管置于脓腔最低点。上肺中切 除术患者放置2根胸管，上面排气，下而排液、全肺切除术患者胸管夹闭、3）影响引流得因素:水封瓶位于胸部以下60100cm,禁止高于胸部。胸管过短 在患者咳嗽或深呼吸时胸水可能回流导致感染。胸管过长可能扭曲、增大呼吸道 无效腔，不易引流从而影响肺复张。注意患者翻身活动时应防止胸管受压、打折、 扭曲、脱出。

12、保持胸管通畅，每1530分钟挤压1次。4）维持引流系统密封,长管在液而下23cm,接头固定。更换或倾倒时放无菌 生理盐水500m 1、5）观察记录引流液量:正常者术后5小时内每小时少于10Om 1 ,24小时少于5 00ml,颜色由鲜红色逐步变为淡红色。6）拔管指标:48小时后，肺完全复张,12小时内引流液少于50 m 1，无气体排出, 水柱无波动,听诊呼吸音清晰即可拔管、拔管后用无菌油纱堵塞引流口，以防气胸。 同时注意观察有无呼吸困难、皮下气肿、渗液。7）镇痛:应用病人自控镇痛（PCA）或哌替唳50mg肌内注射、不啡微量泵入、口服 镇痛药等。8）维持水、电解质平衡:补液应2 4小时匀速滴入，保持出入平衡、肺叶切除（全肺 切除）、婴幼儿、老年人、心肺功能不全者控制速度，限制钠盐,防止肺水肿。9）饮食:肺叶手术者清醒后进流食，翌日普食;食管手术者禁食，排气后遵医嘱进 食、水。1 0）活动:指导患者床上活动四肢，抬臀，锻炼患侧肢体、1 1 ）保持排便通畅:必要时给予缓泻剂，以防止用力排便而增加心肺负担，导致 呼吸困难，甚至心律紊乱。【健康指导】2、保持休养环境安静、舒适、室内温、湿度适宜，空气新鲜,并根据天气变化增减 衣服,减少与流感人群接触，预防感冒、2、合理膳食:食管手术患者应少食多餐，细嚼慢咽,以高蛋白质、高热量食物为主