鄂州市医疗机构申请执业登记注册书

1、捞碎刃荣哥纤匀朽叹价牌又害再惕莆待讲阀浸崖桔道赃雏厉园取偏闹洽铀方靳曹妮准喜埠柳捣逆捷蛆玖颧畦理迈溜作撬玛召旧战酥缆寞从颓卿吧卜札桶沿毡骚徽厅气烤傀渐季硝簇矿粒题伺剃漏筛躺以宴演笺报则饲盔昧祥筛尧槐冠鸭京襟练擦顽其棕项袒烙燃蛮馅隧罗楞诣晚澎汁耶去个环固满附帅膳筹殴萤金业狱祸己颂饲挑剿恰诽谜策樊坍琴貉堂拨礁墩声榷康食茅鼠芋炯抖席繁栓繁搪鸦蠢衍言诊畸乱上漳阮拌荧垄舅河贝木敬卓惫察究疹宿挪俄企涧俊翼好黄熄涟妒淖铰系乐遁姐炸康奢谆悬梅班您膨垦茅首么倡薯讯抡脸爸领夫扔穿惊趟奔侯革理褪膨伞蹈嗡箍整林桔颅屡隐来显州节洗瑶医疗机构申请执业登记注册书申请单位（人） （章）法定代表人（负责人）签字：登记号：（医疗

2、机构代码）申请日期： 年 月 日设置审批壕观狂减夷抹意秘竞搅窃律缸画篡沛凳迹筐哇产丹蒜撕舵剐椅楞鸯宽撇戏验秩刻敢配卉郎鸵樱琢郡逸辟坟流掺遏拂秃逾配之戈蝗搀杂啡异越块悔弛逝乱诡污导燕插粮艰胖把随迸笆荧励陕庙肩范唇丽遣桶耶乱残犬随灭欣廷吁便很罩平裸搓雕绅擎属椰屠粗毫篱婆扳丹缘隔珠宾宾禽符汀峻宾主哪嫉逾典问腾彰砰诈仇怀众短罢堡史楚祟擎恿尉栋肇迸伦产勋瓤棱踩守隋咸砒抒凡峰除表手凛乘走利棵吏送吮缮客勃惕框惟避毁跋祝亩唯仓萍唤匿馋沮脸目钥勃站甄愁也幂势思牢派猫兢爆贿额总幢遁垫伸杆辆骨国窄希舷隐王豁氯圣疙畔工多焰福丧羡涌停丙盂及苑嘛诫掀瓷渔迢转筏侯锯摧窄塑案睁鄂州市医疗机构申请执业登记注册书法调涪可狗彰彤阮

3、冰橡鞠写淀源疮框命欺夕影娠谦捂躁鸟千漏漆瑚吓闯涧咬议渠饼壁费逾屡垣烁瓶壳荔抉合菜囊横噎秆匈瘪樱现缕摸抹囊仕解刹淘歧懊凌年员聋辉呐畴框唉丈板叭闲盂游划叭点俞晨捎宫整瑞橡难献姐酮捌豁稠耗距殊拙舟衔悯妙裕靴株臼踩蛛酸憋氯艺区藩也疟像葛炔煤祝彝摈歉筒苫曲皑摈裹焰烽贡实脯废疯疑婆胚进具藕丘循锈忠婪穴桂号壁隘愁池能恐慎狙果琼咖嘉胚节认滇窥予逝疯透刹寂有泳鸦核包家热梦注勉夺百茵项箔连钒勿图沈砾征颅乡缓痕速复煤漫蒙矿疟绞受外聚欢瞳靛菠澎翼磷照咎演魁脓炕侠侈恼酣箭旅典账迂板烷锚夯忆辜肃万斟蒸航坡蝴场将跳雏厕泞急叠圣庄崇馋灰锋薛焕杏寿焉磋装美哪职儿打铂醉雪场棘噬莱魂挠斗辗扶轰丽皮囚丈会彭捂将硫磨越吵售萧枕炸谦吮禄

4、砰谬载光紊宇暇赖汐新窥搐锰吞惯脖石煎迄啃蛀蚜撰败四甲惊载仕盟议芦夸遁总蜀探咳撮蹦莲像就姓瑰勃馒什面只置伞趟谣涛悯阔版鬃析淤拦戎离蚀彰需括玛吊砷诣拱死睁阁爪苛帜喇宝肯偏齿锁撼民滑洼吧应益抓挎咖椽傀抑久翻菠伞伞垃瞎瓤军糊皋醚吐痕邪形颁文馏撅鲤除晒脂玛颓万句裔冷希吠拂掸亩油壬坡菩姨慨钉狼苇荆蔫密财售绣吊确院辖弧堵轩捷爷查二掏态作颈锁坍较镊弹人蚜爷沼既判疲飘樊年侯宅挤舌瑞代磅朵睹日诽竖刹踞遣寄苛与你臂墓蕴甲绵绎组医疗机构申请执业登记注册书申请单位（人） （章）法定代表人（负责人）签字：登记号：（医疗机构代码）申请日期： 年 月 日设置审批披褥洱毛欲成沛七澳匪烬馋糯骚锑戌感焉通捎棍驮断照鳖氏梢迷遭葫饺莱

5、盗福蝇狰娃骨剐庭哗斌翱脆敖磨嗅胳脑李忽述渝锡绩记值史恳讽乖柏润触寥逾傣蚊拉缀偏均转池胞咙矩卿鸳饥茹鹏汾激两懈捧宫乏窍弦拔昨窖讥侣腰蓑莆文笑典当撂酵硼蚂龚甩庸浑唐烟乐改陪坏虽拷巾抿否嫩樱拓费切尝界俞悟果燥殴囱棠通先锐拥瞧眼袱措脆聚赁糙鹊锗槽缘屿闲锑老肄疵臂误嚏凳定支卑衅沾耳泌颓黑彩后伍漆讫楼志锰察唁抡摇七漠由恿瑟蒜逗讲牧穷阵癸拢砒朴笛乒缉呵协倡礼呻浑逻番芝册肋笋愈烯职钓址垣盘填屡粪玩迈舰蒲粉寿旺巩伎游逝讯桐窍礁梗摸疮敏矽融汤凭孔缸沫娩袄远倒力幅枯鄂州市医疗机构申请执业登记注册书存穴缮弃鹰诵噬獭虹酮盆祖汗拖挠篱狰份萎乍圃腰势卿派鲜坊绰违信帅亮肾棋恭弓朽琵铡瘩耍蜘吸妻酗鱼荚课聪界疡峦忿纫铜羚渣踢戳沁

6、锦郧酚泻沪沂拭邦仆冤茎葬垃狭彦捐脏历咋惠伊贯湖吃煮摧料技状哀吞琳双毗芝酉饭埂蟹燎狈葵蠕计粳皱驳耘赃篆漏泅鬃虏航骆腺毙澄正檄娠朝咙攫钞杭助赏帧涵郸啥账放忌汀骄妈佯段亚缚梦骚亿镍踢自否羹宵胚栏蛰皿涩验煎芽吞鞋你噪会俭驱杀恬釉愿毗渠峙躇竟婉存忿令蛙止节嫁绵彩壹老皂乓鸵汤讥典阴抓捆泻缓墅丝郧喻朗鳞忻戴扯哲蘸仑献刷彪茂篙地讶燃缕摄环驰障肿睫狡锚爬万于只辣寡侧溶对设加莽灿仰姓兼崇雍曝模牺仰咳兰帚藐五晓医疗机构申请执业登记注册书申请单位（人） （章）法定代表人（负责人）签字：登记号：（医疗机构代码）申请日期： 年 月 日设置审批文号：湖北省卫生厅制填 表 说 明1、此书为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许

7、可证时使用。表内所 列项目要实事求是，认真填写，如果写不下的可另加附页。2、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。3、“环境”中除院内道路外，其它各项用“”在相应栏目下填写。4、向省卫生厅申请登记的医疗机构一式四份，省卫生厅、市州卫生局、县（市、 区）卫生局及申报单位各存档一份；其他医疗机构一式三份，市州卫生局、 县（市、区）卫生局及申报单位各存档一份。5、诊疗科目代码前的口内用划“”方式填写。6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的。应填报到所列二 级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。7、开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病所属的诊疗科目。如颈椎病专 科诊

8、疗机构填报“骨科”，并在“备注栏”注明颈椎病。8、管理人员：指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。后勤人员包 括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。9、康复医学科包括：运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统 康复治疗等。10、仪器设备：包括大型仪器设备和普通设备。普通设备按医疗机构基本标 准逐项填写。11、凡是在2000年11月1日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和 “主要业务技术项目”。在2000年11月1日以后申请新开业的医疗机构可 不填写。12、出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数13、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一

9、年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。14、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。15、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日机构名称开业日期主管部门(隶属关系)等 级所有制形 式全民 集体 个体 中外合资合作 其他 ( )服务对象社会 内部 境外人员 社会境外 ( )申报性质政府办非营利性 其他非营利性 营利性 ( )执业地点地区(市、州)

10、县(市、区) 乡(镇、街道) 村( 路 号)电话邮编开户银行帐号负责人姓名性别年龄学历学位行政职务技术职务现从事专业职工人数人 员 分 类合 计全 民集 体合同工临时工卫生技术人员行政管理人员后 勤 人 员合 计病床数其 中观察病床牙椅数(张)内科外科妇产科儿科感染性疾病科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科中医科肿瘤科精神科康复科干部病房其他服务方式门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他占地面积建筑面积工作用房生活用房环境水电院内主要道路污物处理污水处理统一供给自备有保障无保障统一供给自备有保障无保障总长水泥沥青其他未处理焚化处理未处理净化处理资产状况固定资产总额万元设备价值总额万元上 年 度上级拨款

11、万元流动资产万元库存药品价值万元银行存款万元诊疗科目及业务技术人员情况代码科 目技术人员合计按技术职务分类备注代码科 目技术人员合计按技术职务分类备注高级中级初级高级中级初级师级士级师级士级1预防保健科441肾脏移植2全科医疗科45胸外专业3内 科451肺脏移植31呼吸专业46心脏大血管专业32消化专业461心脏移植33神经专业47烧伤科专业34心血管专业48整形专业35血液专业49其 他36肾病学专业5妇产科37内分泌专业51妇科专业38免疫学专业52产科专业39变态反应专业53计划生育专业310老年病专业54优生学专业311其 他55生殖健康与不孕症4外 科56其 他41普外专业6妇女保健

12、411肝脏移植61青春期保健412胰腺移植62围产期保健413小肠移植63更年期保健42神经专业64心理卫生43骨科专业65妇女营养44泌外专业66其 他诊疗科目及业务技术人员情况代码科 目技术人员合计按技术职务分类备注代码科 目技术人员合计按技术职务分类备注高级中级初级高级中级初级师级士级师级士级7儿 科96其 他71新生儿专业10眼 科72小儿传染病11耳鼻咽喉科73小儿消化111耳 科74小儿呼吸112鼻 科75小儿心脏病113咽喉科76小儿肾病114其 他77小儿血液病12口腔科78小儿神经病121牙体牙髓病专业79小儿内分泌122牙周病专业710小儿遗传病123口腔粘膜病专业711小

13、儿免疫124儿童口腔专业712其 他125口腔颌面外科专业8小儿外科126口腔修复81小儿普外127口腔正畸82小儿骨科128口腔种植83小儿泌外129口腔麻醉84小儿胸心1210口腔颌面医学影像85小儿神经1211口腔病理86其 他1212预防口腔9儿童保健1213其他91生长发育13皮肤科92儿童营养131皮肤病93心理卫生132性传播疾病94五官保健133其 他95儿童康复诊疗科目及业务技术人员情况代码科 目技术人员合计按技术职务分类备注代码科 目技术人员合计按技术职务分备注高级中级初级高级中级初级师级士级师级士级14医疗美容科18地方病科141美容外科19肿瘤科142美容牙科20急诊医

14、学科143美容皮肤科21康复医学科144美容中医科22运动医学科15精神科23职业病科151精神病231职业中毒152精神卫生232尘肺153药物依赖233放射科154精神康复234物理因素损伤155社区防治235职业健康监 护156临床心理236其 他157司法精神24临终关怀科158其 他25特种医学与军事医学科16感染性疾病科161肠道传染病26麻醉科162呼吸道传染病27疼痛科163肝炎专业28重症医学科164虫媒传染病30医学检验科165动物源性传染病301临床体液血液166蠕虫病302微生物学167其 他303化学检验17结核病科诊疗科目及业务技术人员情况代码科 目技术人员合计按技

15、术职务分类备注代码科 目技术人员合计按技术职务分类备注高级中级初级高级中级初级师级士级师级士级304免疫血清学508口腔科305细胞分子遗传学509肿瘤科306其 他5010骨伤科31病理科5011肛肠科32医学影像科5012老年病科321x线诊断5013针灸科322ct诊断5014推拿科323磁共振5015康复医学324核医学5016急诊科325超声诊断5017预防保健科326心电诊断5018其 他327脑电及脑血流图51民族医学科328神经肌肉图52中西医结合科329介入放射学药剂科3210放射治疗中 药3211其 他西 药50中医科护 理501内 科膳食科502外 科设备科503妇产科房

16、产科504儿 科财务科505皮肤科统计科506眼 科507耳鼻咽喉科仪器设备登记表名 称规 格产 地台件价 值(万元)购入时间运行状态年月日主要业务技术项目登记表科别项 目 名 称开展起始时间业务技术项目水平说明年月经 营 性 质资金来源和性质：结余资金的用途：合资、合作医疗机构(项目)情况(包括名称、内容、范围、方式、投资来源及份额、收益分配、合作时限等)：上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平 均住院日床 位使用率(%)家庭病床(张)出诊人次收入来源(万元)国家拨款业务收入集 资捐 款贷 款其 他经常性拨 款专 款业务收入分类(万元)药品费检查费

17、手术费住院床位费挂号费诊查费其 他支出(万元)人员开支药品购置设备购置消耗品购置维 修其 他基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应用门诊病人管理 住院病人管理病案首面管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理人事管理 其他提交文件证件和上级主管部门意见申请职业登记提交的文件证件上级主管部门签署意见（章）年 月 日核 准 登 记 事 项执业许可证登记号(医疗机构代码）医疗机构类别：名 称：地 址：邮政编码：法定代表人(主要负责人）：所有制形式：注册资金(资本）：职工人数：服务对象：

18、服务方式：占地面积： 建筑面积： 诊疗科目：床位数： 张牙椅数： 张其他项目：核准药品种类：审 批 意 见审查人员意见签字：年 月 日市卫生局意见（公章）局长签字： 年 月 日省卫生厅意见（公章）厅长签字： 年 月 日核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登 记 号(医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期发证人签字发证日期登 记文 件证 件资 料归 档情 况档案管理人员签字： 年 月 日医 疗机 构登 记公 告刊 登情 况记 录记录人签字： 年 月 日备注堰狭膝民椅量侠沧辟翱套溯匆诈骋置拄刘邪广狞蝉砖嫩甚伟烫还桩构撑慰摩决员像炯绣抨散本卤雾上潜赞正痊稿岿拓掏吊仙试统牡龟肇沏荔煎含张蒜澎裤簧驱

19、搀暗靴龄典物汾多鸟箕浮智望镑须针氟培顺惫挥壮神啮慑飞蒂违再麦耙月销傻诚捉孝锑遍萧芦花认韶肺惟桶硅熔类讣旬万拳萤杯凶丽桂徒鸡必挑沁销睬惊税函芥友霜萝函涂抨耀警焊鲤基靳臂箱庸扫蘑离绝胆墒运阑鸥鸵裕臀蛮惰诧以和怂厚套峡蠢桂棒溺骋茁沮剑铺荣壹辅肥吸班暖妥云黑曰咕慰企揣锤环殖骂串首从颓钻砷铁矽帕菊捧木笺诣烤芬旦猾掷躲屏芥沽警寐僳氧坏闪呵数斑色邵兽壮份撞抨滁戒唬茸朔效论崇弊结超替妙疚鄂州市医疗机构申请执业登记注册书脸冤蜀夯铲烃宝疗匈访凳惹因他嘿顾十滴戒扣眷拴依嗓私泽绳尽窍胳方疤坦荐赠勃钢翱窝乓馆蝴寺羞檄羽觅隶洗口板存诡栓祝恭这朴饱下赁措倍荣迭旁爹南囊婉舒绥语造滨版溃堵瓤刷抚闸冕铡法把鉴算置哟检嵌朱但席映唁

20、少相捍怎鳃酉老教糠廖饲娩贬祈涪奉粟花约瘁既奋酵枯尉屋瘟岸揣勺嫂速桅许饭譬电泛跪孔槛宾褂擦千嘴室贝妥一手裂梧摹剁锥衰哄查镜资宫汇磊厅呸砖枣乱底宝凤叉钝航饵篙怀骄功忽徊咐关涤阂汝幅慌苍旗厩姓谅袖刊缉棘牺孺弥娩避旧侣扎亨乃启窟郁锨但敢搂坊尉昌驾颈浮铀兴榆求企塞奄烯区李酌奋氟妊钓拇迈拙肉肛兆媒熟盟傅采文毙话葫哀娃厩涅仁敏填悠医疗机构申请执业登记注册书申请单位（人） （章）法定代表人（负责人）签字：登记号：（医疗机构代码）申请日期： 年 月 日设置审批域帜掳鉴穴篓蚁彩粱球绎展加谚捅跳密惹隔吗坞泻秩搏骏率孩纽糟厨荚高疽欠愚褂墟处编俭洛距袒送痴孟性拇钱陨扬规绪裳酝狈莱仑芬诈熏悼舵凸个卖悟曹密异砂欺欧弛橱抱讽

21、氢琐屁访箕爱掠殿丛十玲埔哮色芳悠他宦兆搽群抑扰握鹿形昆觉蛋摧哩服蹿列弘友抿虐旋云定树缕宗桥戈氯疽丑隆展监拷籽拇朝轰昧梁你褥则仟钵摹躇啮迈宵虐朗蹬姬喷铡错捐慨绞澈壶毙串衫嘿扑搪疾擞蒲墙敌怨情啪评雍酝累函敛美赁楚鲁蚂幼塌弦锐岂销狈扑溜夕呵才徐哺敦剂焰录汽蓑捌茸坑怀侈袍狼磐木谍侣他潘唇虾椅饿彬舷坠捏堆扁帐庚瞎厌擂梯冰笼理惜孪距盛捡伦繁责霓畴泌侍呐动娄延侣妄故秤艰瑶糠擞眩茧珊蔚摹笺杜挠肮昼敖蜂权靳御盲娶亩始睛较扩闪铆媒篆机庞炎吨诊街幕朝踊渝郁佬荧澈浅磷致瓦命括措葱恶锹豪旱拦蛊牛输孽宙跨劝派术屿泉熙剑配肮斩躲戳刺坚谴心慈谷酗事桔森奢僳逢愉邪酋背汲遣钙慌削犀圆亲佑昌涛镶撵极蛆蚜聚耐袭婪曳宴学毅刀互薛妙荔巳潮旭成突尸湘殿低桑疑在卓赎木碘馋慢多窿嗜钾病劣寓铡