24小时内出入院死亡记录

1、24 小时内出入院死亡记录姓名： xxx 性别：女 年龄：72 岁 婚姻：已婚 籍贯：贵州， xxxxx职业：农住址： xx 县 xx 镇琵琶沟村 民族：仡佬族入院时间： 2011-12-28 12 ：10 死亡时间 : 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏 6年余，加重伴恶心、呕吐 1 天。入院情况 ：患者于入院前 6 年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中 下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡 县人民医院，测量血压 180mmH，g 诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药 物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前 3 年患者头昏症状再次

2、出现， 并有所加重。患者求治于县医院行头颅 CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗 （具体治疗情况不详） 。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅 CT检查均诊断 为：脑梗塞。以上 3 年来呈反复发作。于入院前 1天患者再次出现头昏，头昏较 前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐 2 次，均为胃液， 未见喷射性呕吐。入院症见： 头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴 呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。中医四诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻， 脉弦滑。入院诊断：中医诊断： 1.眩晕- 痰浊上蒙。西医诊断：2.1. 高

3、血压病 3 级（极高危组）脑梗塞后遗症期。诊疗经过 ：入院后查 T：36.2 P：64 次分 R ：21次分 Bp：17090mmH，g 步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。 双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64 次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。查 心电图示：“ 1. 窦性心律， HR：64 次/分 2. 心电轴 +150 ”，随机血糖： 6.8mmol/L 。入院后 予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压， 维生素 E 丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善

4、循环等对症支 持治疗。死亡原因： xxxxxxxxxxxxxxx. 死亡诊断：中医诊断： 1.眩晕- 痰浊上蒙。西医诊断： 1. 高血压病 3 级（极高危组） 2. 脑梗塞后遗症期。医师签名：姓名： xxx24 小时内出入院记录 职业：农性别：女住址：xx县xx 镇琵琶沟村年龄：72 岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间： 2011-12-28 12 ：10籍贯：贵州，石阡出院时间 : 2011-12-29 10:00主诉：反复头昏 6年余，加重伴恶心、呕吐 1 天。入院情况 ：患者于入院前 6 年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中 下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患

5、者求治于石阡 县人民医院，测量血压 180mmH，g 诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药 物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前 3 年患者头昏症状再次出现， 并有所加重。患者求治于县医院行头颅 CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗 （具体治疗情况不详） 。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅 CT检查均诊断 为：脑梗塞。以上 3 年来呈反复发作。于入院前 1天患者再次出现头昏，头昏较 前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐 2 次，均为胃液， 未见喷射性呕吐。 入院症见： 头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显 时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如

6、。纳眠一般，二便调。 中医四诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。入院诊断：中医诊断： 1.眩晕- 痰浊上蒙。西医诊断： 1. 高血压病 3 级（极高危组）。2. 脑梗塞后遗症期。诊治经过 ：入院后查 T：36.2 P：64 次分 R ：21次分 Bp：17090mmH，g 步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。 双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大，心率64 次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双下肢无水肿。查 心电图示：“ 1. 窦性心律， HR：64 次/分 2. 心电轴 +150 ”，随机

7、血糖： 6.8mmol/L 。入院后 予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、尼群地平片降压， 维生素 E 丸软化血管，胞二磷胆碱营养脑细胞，注射用血栓通改善循环等对症支 持治疗。出院情况： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.出院诊断：中医诊断：

8、1.眩晕- 痰浊上蒙。西医诊断： 1. 高血压病 3 级（极高危组） 2. 脑梗塞后遗症期。出院医嘱 ：1xxxxxxxxxxxx医师签名：2010-03-09 ，10:00转出记录xxxx，女， 60岁。因间歇性上腹部痛 10年，加重伴消瘦 3个月于 2010-02-28入住我院消化科入院情况 : 体温、脉搏、呼吸、血压均正常。发育正常，营养不良，慢性病容， 神志清晰。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。腹平软，上 腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。肾区无叩击痛。 入院症见： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

9、xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx 。中医四诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红， 苔白腻，脉弦滑。实验室检查： Hb 90 g/L ，RBC3 .2 ×1012/L ，WBC5 .7 ×109/L ， N 0.6, L 0.39, E 0.01,大便潜血（ +）。入院诊断 : 中医诊断：便血 - 血热。西医诊断：消化道出血（1）胃癌？（2）胃溃疡？诊疗经过 : 入院后给予奥美拉唑，氨基酸等药物治疗，病情无好转。大便潜 血持续阳性。 3天前作胃镜检查发现胃窦部有一 1.2 ×0.5cm的溃疡,边缘不规则 ,

10、基底部呈结节状隆起 ,有血性渗出 ,经病理检查证实为腺癌，其他部位胃粘膜呈萎 缩性胃炎的表现。经 B超、 X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移 性表现，今日上午请胃肠外科李××医师会诊 , 同意转外科手术治疗。目前情况 : 患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常， 营养不良。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。上腹中部有 局限性压痛。大便潜血（ +）。目前诊断 : 中医诊断：便血 - 血热西医诊断：上消化道出血胃癌（腺癌，溃疡型）转科目的及注意事项 : 手术治疗胃癌。 应注意患者营养状况较差， 年龄较大， 注意心脏功能。可对咽部疼

11、痛和恶心等症状进行对症处理。医生签名：2010-03-09 ，14:00转入记录xxx，女， 60岁。因间歇性上腹部痛 10年，加重伴消瘦 3个月，于 2010-02-28 收住消化科。经胃镜和病理检查证实为胃癌， 患者同意手术于 2010-03-09 ，10:20 由消化科转入我科。入院情况 : 患者间歇性上腹部痛 10年，加重伴消瘦 3 个月入院。体检发现上 腹中部局限性压痛。 入院症见： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx 。 中医四诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡 红，苔白腻，脉弦滑。实验室检查 :

12、 Hb 90g/L ，RBC3 .2 ×1012/L ，WBC5 .7 ×109/L ， 大便潜血 （+） 。入院诊断 : 中医诊断：便血 - 血热。 西医诊断：消化道出血（1）胃癌？（2）胃溃疡？诊疗经过 : 经内科保守治疗病情无好转， 3天前经胃镜证实为胃癌（腺癌、溃 疡型）。目前情况 : 患者自检查胃镜后，出现咽痛，恶心较前明显。体检：心脏偶尔 闻及早搏，上腹部未触及包块，其他同转科前所述。限性压痛，无反跳痛，肝、 脾肋下未触及。肾区无叩击痛。实验室检查： Hb 90g/L ，RBC 3.2×1012/L ，WBC 5.7 ×109/L ，N 0.

13、6, L 0.39, E 0.01,大便潜血（ +）。目前诊断 : 中医诊断：便血 - 血热。 西医诊断：上消化道出血 胃癌（腺癌，溃疡型）诊疗计划： 完善术前相关检查，认真做好术前讨论，择期手术治疗胃癌。因 患者年龄偏大，术中、术后注意观察生命体征变化，注意加强营养支持。医生签名：说明：转出和转入记录也属于病程记录，均不需要另页书写，紧跟前面的病 程记录，转入记录应书写在转出记录之后。转科记录是指患者住院期间需要转科 时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的 记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书 写完成（紧急情况除外）；转入记录

14、由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成 转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性 别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科 目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 。 页眉中石阡县中医医院为宋体二号，加粗。其余字体为：宋体小四。段落为：固定值 20 磅， 页面设置为： 16 开 18.4 X 26 厘米，页边距：上 2.0 厘米下 2.0 厘米左 1.8 厘米右 1.8 厘米，病历中需要另页书写的记录如下：1. 麻醉记录2. 手术记录3. 手术安全核查记录4. 出院记录5. 死亡记录6. 手术同意书7. 麻醉同意书8. 输血