能量与底物需求赵春临ppt课件

1、营养底物需求及制剂选择营养底物需求及制剂选择 郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 胃肠外科胃肠外科赵赵 春春 临临一能量需求量糖、脂肪需求量二蛋白质需求量三其他底物需求量一、营养底物的需求一、营养底物的需求意义：意义： 重症病人急性应激期代谢变化猛烈，重症病人急性应激期代谢变化猛烈，能量供应或根本底物比例不当能够加重代能量供应或根本底物比例不当能够加重代谢紊乱和脏器功能妨碍，导致不良结局。谢紊乱和脏器功能妨碍，导致不良结局。一、营养底物的需求一、营养底物的需求Cerra FB, Benitez MR, Blackburn GL, et al. Applied nutrition in I

2、CU patients: a consensus Statement of the American College of Chest Physicians. Chest 1997;111:769-778一能量需求量二糖、脂肪需求量三蛋白质需求量四其他底物需求量一、营养底物的需求一、营养底物的需求 正常情况下机体能量来源于糖、脂肪、氨正常情况下机体能量来源于糖、脂肪、氨基酸。基酸。 营养支持时人体能量的供应应以非蛋白热营养支持时人体能量的供应应以非蛋白热量来计算，氨基酸、蛋白质不作为能源物量来计算，氨基酸、蛋白质不作为能源物质。质。一能量需求量一能量需求量Krishnan JA. Chest,

3、 2003, 124: 297;允许性低热卡原那么允许性低热卡原那么(起始与目的起始与目的) 重症病人的热量供应原那么：重症病人的热量供应原那么：一能量需求量一能量需求量Crit Care Med. 2021; 36: 1762-1767一能量需求量一能量需求量l如何准确确定能量的需求量？如何准确确定能量的需求量？l目前常用的计算方法有哪些？目前常用的计算方法有哪些？l 直接测热法direct calormetryl 测定整个机体在单位时间内向外界环境发散的总热量。此总热量就是能量代谢率。假设在测定时间内做外功，应将外功机械功折算为热量一并计入。一能量需求量一能量需求量Arwater-Bene

4、dict所设计的呼吸热量计的构造方式图所设计的呼吸热量计的构造方式图 一能量需求量一能量需求量一能量需求量一能量需求量间接测定法间接测定法(ASPEN recommend)(ASPEN recommend)： 根据糖、脂肪、蛋白质三种营养物质的呼根据糖、脂肪、蛋白质三种营养物质的呼吸商产生吸商产生CO2mlCO2ml数数/ /耗费耗费O2mlO2ml数的不同，通数的不同，通过计算每日尿素氮排出量、耗氧量和产过计算每日尿素氮排出量、耗氧量和产CO2CO2量量间间接计算日能量耗费量。接计算日能量耗费量。ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidel

5、ines Task Force.J Parenter Enteral Nutr, 2002, 26(1 Suppl): 1估计公式估算法估计公式估算法Harris-Benedict公式：公式：男：男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756AW：体重，：体重，Kg；H：身高，：身高，cm；A：年龄，年：年龄，年此公式较我国正常成人实践丈量值高出了此公式较我国正常成人实践丈量值高出了10%10%左右。左右。运用时须加以矫正。运用时须加以矫正。此公式是安康机

6、体根底能量耗费的估算公式，目前临此公式是安康机体根底能量耗费的估算公式，目前临床上估算创伤、应激形状病人的能量耗费的估算常采床上估算创伤、应激形状病人的能量耗费的估算常采用应激系数用应激系数Harris-BenedictHarris-Benedict公式。公式。一能量需求量一能量需求量Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520一能量需求量一能量需求量要素要素应激系数应激系数体温升高+12%/升高1普通择期手术+10%大范围手术+20%40%大面积烧伤+50%100%严重感染/脓毒症+10%30%呼吸窘迫综合征+20%Intensive Care Med 200

7、2; 28: 1512-1520体重估算法体重估算法BMI18.5 BMI= 28 BMI= 28 BMIBMI体重体重/ /身高身高X X身高身高体重：公斤体重：公斤 KgKg 身高：米身高：米 M M一能量需求量一能量需求量Crit Care Clin 1998; 14: 423-440Day 1: 10-15 Kcal/kg/dayDay 1: 10-15 Kcal/kg/dayDay 2-4: 15-20Kcal/Kg/dayDay 2-4: 15-20Kcal/Kg/dayDay5: 20-25 Kcal/Kg/dayDay5: 20-25 Kcal/Kg/day体重估算法体重估算法

8、过程循序渐进：过程循序渐进：一能量需求量一能量需求量Crit Care Med. 2021; 36: 1762-1767最终目的供应量：最终目的供应量：25-35kcal/kg/day 25-35kcal/kg/day 一能量需求量一能量需求量Crit Care Med. 2021; 36: 1762-1767体重估算法体重估算法体脂异常情况应作调整：体脂异常情况应作调整：肥胖病人应降低公斤体重热卡肥胖病人应降低公斤体重热卡严重营养不良病人应添加热卡严重营养不良病人应添加热卡 肥胖肥胖BMI30BMI30患者应按理想体重计算。患者应按理想体重计算。 理想体重男性理想体重男性= =身高身高cm-

9、100cm-100，女性，女性= =身高身高cm- cm- 105105计算计算一能量计算一能量计算底物的选择底物的选择以什么底物来提供能量？以什么底物来提供能量？一能量需求量二糖、脂肪需求量三蛋白质需求量四其他底物需求量营养底物的计算营养底物的计算双能源系统的概念：葡萄糖双能源系统的概念：葡萄糖+ +脂肪乳：脂肪乳：葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能；解供能；更好的氮积累，更低的更好的氮积累，更低的CO2CO2产生；产生；提供必需脂肪酸；提供必需脂肪酸；更容易控制血糖；更容易控制血糖；适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白适量提供葡萄糖可减少糖异生，

10、减少蛋白质分解；质分解；减少肝脏脂肪浸润；减少肝脏脂肪浸润；JPEN 2003; 27:433-438. Solassol Ann Surg 179: 519-522营养底物的计算营养底物的计算ASPEN(2021)ASPEN(2021)轻症患者糖脂比轻症患者糖脂比=7:3=7:36:46:4。重症急性应激期患者糖脂比重症急性应激期患者糖脂比=5:5(D=5:5(D级引荐级引荐) )。营养底物的计算营养底物的计算ASPEN(2021)碳水化合物葡萄糖碳水化合物葡萄糖4kcal/g) 每天需求量每天需求量100g125g/d。葡萄糖输注速度葡萄糖输注速度5mg/kg/min(70kg成人运用标成

11、人运用标TPN100ml/h)脂肪脂肪(9kcal/g) 重症病人每天需求量重症病人每天需求量1-1.5g/kg/day 营养底物的计算营养底物的计算一能量需求量二糖、脂肪需求量三蛋白质需求量四其他底物需求量营养底物的计算营养底物的计算 重症病人，蛋白质的供应量和能量的重症病人，蛋白质的供应量和能量的 供应相比，提供充足的蛋白质更重要。供应相比，提供充足的蛋白质更重要。三蛋白质需求量三蛋白质需求量Crit Care Med. 2021; 37:1757-1761三蛋白质需求量 正常成人每日蛋白质根底需求量正常成人每日蛋白质根底需求量0.8-0.8-1.0g/kg1.0g/kg， 疾病形状下机体

12、对氮的需求添加，对疾病形状下机体对氮的需求添加，对于于BMI30BMI30的患者，每天应需求的患者，每天应需求1.2-2.0g1.2-2.0g蛋白质蛋白质/ /实践体重实践体重/day/day。 非蛋白质热卡非蛋白质热卡(kcal)(kcal)与氮量与氮量(g)(g)的比例的比例普通坚持在普通坚持在100-150:1100-150:1。蛋白质与氮的换算：蛋白质与氮的换算：6.25:16.25:1根本营根本营养底物养底物每克提每克提供能量供能量肠内营养肠内营养种类种类肠外营养肠外营养种类种类呼吸熵呼吸熵需求量需求量g/kg/d糖4Kal多糖双糖少用单糖葡萄糖1.0最大量7脂肪9Kal三酰甘油酯L

13、CT、MCT三酰甘油酯LCT、MCT0.70.8-1.5最大量1.8蛋白质整蛋白多肽寡肽少有氨基酸氨基酸二肽0.81.5最大量2.5临床常用三大营养素需求量计算临床常用三大营养素需求量计算步骤步骤l步骤一：根据患者体重、疾病形状计算每日所需非蛋白热卡。l步骤二：根据患者的疾病形状相应的糖脂比，计算每日所需糖和脂肪需求量。l步骤三：根据患者的疾病形状相应的热氮比，计算每日所需的氮量及蛋白质需求量。举例男，60岁，60kg，165cm，肺部感染机械通气,急性期。热卡计算：方法一HB公式：(66.4730+13.751360+5.0033165-6.775060)0.9=1179.5kcal/d11

14、79.51.3=1533kcal/d方法二体重估算公式： BMI=21.64 起始目的：2060=1200kcal/d 2560=1500kcal/dl计算糖、脂肪需求量l糖需求量：(12001500)24=150187.5gl脂肪需求量：(1200 1500)29=66.783.3gl计算蛋白质需求量l(1200 1500)1006.25=75 93.75gl 氮需求量： l(1200 1500)100=12 15g举例男，60岁，60kg，165cm，肺部感染机械通气,急性期。一能量需求量二糖、脂肪需求量三蛋白质需求量四其他底物需求量一、营养底物的计算一、营养底物的计算电解质肠内给予量肠外

15、给予量水 20-40ml/kg/d2040ml/kg/d钠500mg(22mmol/kg)1-2mmol/kg钾 2g-4g(51-102mmol/kg)1-2mmol/kg氯 750mg(21mmol/kg)满足维持酸碱平衡的量钙 1200mg(30mmol/kg)5-7.5umol/kg镁 420mg(17mmol/kg)4-10umol /kg磷 700mg(23mmol/kg)20-40umol/kg微量元素肠内给予量肠外给予量铬 30ug1015ug铜 0.9mg0.30.5mg氟4mg 无确切规范碘 150ug无确切规范铁18mg 不需常规添加锰 2.3mg60100ug钼45ug

16、 不需常规添加硒55ug 2060ug锌 11mg2.55mg 每日微生素需求量每日微生素需求量 每日微生素需求量每日微生素需求量 维生素肠内给予量肠外给予量维生素B11.2mg 3mg维生素B2 1.3mg3.6mg烟酸 16mg40mg叶酸400ug 400ug 泛酸 5mg15mg维生素B6 1.7mg4mg维生素B12 2.4ug5ug生物素 30ug60ug胆硷 550mg无规范维生素C 90mg 100mg维生素A 900ug1000ug维生素D 15ug5ug维生素E 15ug10mg维生素K 120ug1mg重症病人进展营养支持的目的：重症病人进展营养支持的目的： 经过合理营养

17、供应影响重症病人预后，以经过合理营养供应影响重症病人预后，以及如何发扬营养素的药理作用，如降低应激及如何发扬营养素的药理作用，如降低应激代谢反响、防止细胞氧化损伤以及调理免疫代谢反响、防止细胞氧化损伤以及调理免疫形状。形状。 重症病人重症病人“营养支持的概念正在向营养支持的概念正在向“营养营养治疗转变。治疗转变。 Intensive Care Med 2021; 34: 1980-1990JPEN. 2021需求添加的免疫营养成分需求添加的免疫营养成分l在肠内营养中添加精氨酸、谷氨酰胺、核酸、在肠内营养中添加精氨酸、谷氨酰胺、核酸、-3脂肪酸和抗氧化剂等配方能调理免疫功能，脂肪酸和抗氧化剂等配

18、方能调理免疫功能，可选择性运用大手术、创伤、头颈部癌症以及可选择性运用大手术、创伤、头颈部癌症以及机械通气的重症患者，慎用于严重脓毒症的患机械通气的重症患者，慎用于严重脓毒症的患者。者。SICU患者患者A级，级，MICU患者患者B级。级。l对于不适宜免疫调理配方的对于不适宜免疫调理配方的ICU患者采用标患者采用标l准肠内营养方案。准肠内营养方案。(B级级)ASPEN引荐意见引荐意见2021lARDS和和ALI患者，应在肠内营养配方中添加患者，应在肠内营养配方中添加l具有抗氧化作用的脂质具有抗氧化作用的脂质-3脂肪酸和抗氧化脂肪酸和抗氧化l剂剂A级级l经过肠内营养提供能量需求经过肠内营养提供能量

19、需求50-60%以上的热卡以上的热卡l才干从免疫调理配方中获得治疗效果。才干从免疫调理配方中获得治疗效果。C级级l对于腹泻患者，可用含可溶性纤维或小分子肽对于腹泻患者，可用含可溶性纤维或小分子肽l的配方的配方E级级ASPEN引荐意见引荐意见2021l接受特殊营养治疗的患者必需同时补充具接受特殊营养治疗的患者必需同时补充具l有抗氧化作用的维生素和微量元素特别有抗氧化作用的维生素和微量元素特别l是硒是硒B B级级l对烧伤、创伤和对烧伤、创伤和ICUICU重症患者，应在肠内重症患者，应在肠内l营养中添加谷氨酰胺营养中添加谷氨酰胺B B级。级。ASPEN引荐意见引荐意见2021l谷氨酰胺：0.1-0.

20、3g/kg/dl-3脂肪酸: 0.1-0.2g/kg/dl精氨酸：0.20.3g/kg/d l硒：0.07g/day一肠内营养配方一肠内营养配方二肠外营养配方二肠外营养配方二二 营养配方营养配方肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类氮源：氮源： 整蛋白型整蛋白型Intact ProteinIntact Protein配方配方 短肽型短肽型Short PeptideShort Peptide配方配方 氨基酸型氨基酸型Amino ProteinAmino Protein配方配方按对象：按对象： 规范型规范型standardstandard配方配方- - 疾病适用型疾病适用型(disease spec

21、ific)(disease specific)配方。配方。肠内营养配方肠内营养配方l整蛋白制剂：整蛋白制剂：l 氮源为完好的蛋白质，低渣。蛋白氮源为完好的蛋白质，低渣。蛋白质构造完好，口感较好，浸透压较低。质构造完好，口感较好，浸透压较低。对肠道的代偿有较强的刺激作用，但需对肠道的代偿有较强的刺激作用，但需求有健全的消化吸收功能。适用于消化求有健全的消化吸收功能。适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人。吸收功能正常或接近正常的病人。肠内营养配方肠内营养配方l短肽类制剂：短肽类制剂：l氮源为乳清蛋白水解后构成的短肽。其氮源为乳清蛋白水解后构成的短肽。其脂脂l肪来源为中链甘油三酯和长链甘油三酯。肪

22、来源为中链甘油三酯和长链甘油三酯。l主要特点是稍加消化即可完全吸收，无主要特点是稍加消化即可完全吸收，无残残l渣。缺陷是口感较差，浓度过高易引起渣。缺陷是口感较差，浓度过高易引起腹腹l泻，部分病人用后腹胀。主要用于肠道泻，部分病人用后腹胀。主要用于肠道吸吸l收功能较差的病人，如短肠综合征。收功能较差的病人，如短肠综合征。肠内营养配方肠内营养配方l氨基酸单体制剂：氨基酸单体制剂：l氮源为左旋氨基酸，主要特点是无需消化氮源为左旋氨基酸，主要特点是无需消化l即可直接吸收，成清楚确，无残渣。缺陷即可直接吸收，成清楚确，无残渣。缺陷l是口感较差，浓度过高或输注速度过快易是口感较差，浓度过高或输注速度过快

23、易l导致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。导致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。l主要用于肠功能严重妨碍、不能耐受整蛋主要用于肠功能严重妨碍、不能耐受整蛋l白和短肽类白和短肽类ENEN制剂的病人。制剂的病人。肠内营养配方肠内营养配方l含膳食纤维制剂：含膳食纤维制剂：l膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，可以刺激膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，可以刺激结结l肠粘膜增殖，防止肠粘膜萎缩，添加粪便容肠粘膜增殖，防止肠粘膜萎缩，添加粪便容l积，预防便秘和腹泻，并提供大约积，预防便秘和腹泻，并提供大约5 5的热卡。的热卡。l膳食纤维可以添加肠内营养制剂的粘稠度，膳食纤维可以添加肠内营养制剂的粘稠度，管管l饲时应采用

24、大口径导管，以免堵管。饲时应采用大口径导管，以免堵管。肠内营养配方肠内营养配方常用营养配方资料常用营养配方资料 能全力：糖脂比：能全力：糖脂比：58：42； 热氮比：热氮比：132：1 百普力：糖脂比：百普力：糖脂比：82：18； 热氮比：热氮比：130：1康全力：糖脂比：康全力：糖脂比：63：37； 热氮比：热氮比：122：1康全甘：糖脂比：康全甘：糖脂比：62：38； 热氮比：热氮比：100：1从以上热氮比看，常用营养配方热氮比均不适用从以上热氮比看，常用营养配方热氮比均不适用于急性于急性应激期患者，故对急性应激期患者可适当从静脉应激期患者，故对急性应激期患者可适当从静脉补充氨补充氨基酸。普通成人应激期需增补氨基酸基酸。普通成人应激期需增补氨基酸2550克，克，1000kcal内补内补25克，超越克，超越1000Kcal，增补，增补37.550克。克。举例患者非氮热卡需求量约1200-1500kcal/d，糖需求量150-187.5g，脂肪需求量66.7-83.3g，蛋白需求量75-93.75g。肠内营养配方：能全力1500ml，提供总热卡1500kcal