婴幼儿喘息的长期管理

1、婴幼儿喘息的长期管理 婴幼儿喘息发病率高 喘息在婴幼儿中是相当常见的，大约2530%的婴儿发生过至少一次喘息 而到三岁之前发生过喘息的比例则大约为40% 原因复杂 lisa nw.the diagnosis of wheezing in children.am fam physician,2008,8(77):1109-1114 婴幼儿喘息的常见病因 常见病因常见病因 少见病因少见病因罕见病因罕见病因 哮喘或反应性气道病 支管肺发育不良闭塞性细支气管炎 胃食管反流 气道异物吸入先天性血管发育异常感染：毛细支气管炎、支气管肺炎、上呼吸道感染充血性心力衰竭囊性纤维化、免疫缺陷病纵膈肿瘤、原发性纤毛

2、运动障碍气管、支气管发育异常lisa nw.the diagnosis of wheezing in children.am fam physician,2008,8(77):1109-1114恶性肿瘤、声带功能障碍 婴幼儿喘息的鉴别诊断 在诊断婴幼儿喘息时应特别注意鉴别胃食管反流、支气管异物、气管、支气管发育异常等具有喘息、气促或胸闷的疾病 婴幼儿喘息的鉴别诊断下列特点的小儿应该考虑到先天畸形可能: 1.突发或进行加重的喘息或呼吸困难； 2.反复或持续喘息，经抗炎或支扩剂治疗无效； 3.反复或持续进食困难或呕吐； 4.胸片同一部位反复或持续肺炎或肺不张； 5.局限性肺气肿、肺不张、纵隔移位原

3、因不明。 对这些患儿应该进一步检查包括纤维支气管镜、 ct和mri检查等以明确诊断。 张维溪，李昌崇等.先天性呼吸系统畸形234例临床分析.中华儿科杂志，2009,47(6):105-108. 婴幼儿喘息的鉴别诊断症状和体征症状和体征可能的诊断可能的诊断进一步评估进一步评估与喂养有关，伴咳嗽和呕吐胃食管反流24hph监测、钡餐与体位变化相关气管软化、大血管异常血管造影、支气管镜、胸部x线、ct或mri，心超颈部弯曲后加重，颈部伸展后减轻血管环血管造影、支气管镜、胸部x线、ct或mri，钡餐伴有复杂呼吸系统疾病囊性纤维化、免疫缺陷纤毛功能监测，免疫功能汗液氯化物检测突发喘鸣伴窒息异物吸入支气管镜

4、lisa nw.the diagnosis of wheezing in children.am fam physician,2008,8(77):1109-1114 婴幼儿哮喘诊断 既往3岁以上诊断哮喘，婴幼儿无哮喘诊断 评分法诊断婴幼儿哮喘 婴幼儿哮喘诊断归于儿童哮喘 婴幼儿哮喘诊断评分法 凡年龄3岁，喘息反复发作者： 1. 总分5分，除外其他疾病者，诊断为婴幼儿哮喘 2. 喘息发作只2次，或总分4分，诊断为可疑哮喘 凡年龄在凡年龄在3 3岁以内，喘息反复发作岁以内，喘息反复发作者计分原则：者计分原则： 喘息发作喘息发作33次（次（3 3分）；分）； 肺部出现喘鸣音（肺部出现喘鸣音（2 2

5、分）；分）； 喘息突然发作（喘息突然发作（1 1分）；分）； 其他特应性病史（其他特应性病史（1 1分）；分）； 一、二级亲属中有哮喘病史（一、二级亲属中有哮喘病史（1 1分）。分）。喘一次喘一次-诊断毛细支气管炎诊断毛细支气管炎 喘二次喘二次-可疑哮喘或喘息性支气管炎可疑哮喘或喘息性支气管炎 喘三次以上喘三次以上-婴幼儿哮喘婴幼儿哮喘 儿童哮喘诊断标准 （中国儿童哮喘指南2008） 1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷 空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关； 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣 音，呼气相延长； 3.支气管舒张剂治疗有显著疗效；

6、 4.除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。 5.临床表现不典型者，行下列试验助诊： 有明显哮鸣音者：支气管舒张试验阳性； 无哮鸣音者，且fev1 75%：支气管激发试验阳性。 学龄前儿童哮喘的诊断是挑战!学龄前儿童喘息的病因和转归不同； 学龄前儿童哮喘的症状多变、不具特异性； 肺功能、气道炎症指标不能常规开展； 哮喘的诊断主要依赖于症状、家族史和体检； 喘息表型（phenotypes）被推荐使用。 global strategy for the diagnosis and management of asthma inchildren 5 years and younger，2011

7、年幼儿童喘息的表型wheezing phenotypeswheezing phenotypesin the past,two main classifiation of wheezing(called wheezing phenotypes) were proposedin the past,two main classifiation of wheezing(called wheezing phenotypes) were proposed1.symptom-based classifiation.1.symptom-based classifiation.396396this was ba

8、sed on whether the child had only episodic wheeze(wheezing this was based on whether the child had only episodic wheeze(wheezing durig discrete time periods,often in association with urti,with symptom absent between episoders) or durig discrete time periods,often in association with urti,with sympto

9、m absent between episoders) or mutiple-trigger wheeze(episodic whee-zing with symptoms also occuring between these episodes,e.g.during mutiple-trigger wheeze(episodic whee-zing with symptoms also occuring between these episodes,e.g.during sleep or with triggers such as activity ,laughing ,or cryings

10、leep or with triggers such as activity ,laughing ,or crying2.time trend-based classifiation:this system was based on analysis of data from a cohort study.392 it 2.time trend-based classifiation:this system was based on analysis of data from a cohort study.392 it included treat-sient wheeze(symptoms

11、began and ended before the age of 3 years);persistent included treat-sient wheeze(symptoms began and ended before the age of 3 years);persistent wheeze(symptons began before the age of 3 wheeze(symptons began before the age of 3 years and continued .beyond the age of 6 years and continued .beyond th

12、e age of 6 years), and latee-years), and latee-onset wheeze(symptons began afater the age of 3 onset wheeze(symptons began afater the age of 3 years)years) 以症状为基础的分类以症状为基础的分类以时间为基础的分类以时间为基础的分类gina 2014 喘息表型（wheezing phenotype wheezing phenotype ） 1.发作性喘息episodic wheeze episodic wheeze 间歇性喘息，常有感冒的临床证

13、据，发作间期无喘息 2.多因性喘息multiple-trigger wheeze multiple-trigger wheeze 间歇性喘息恶化，但发作间期也有咳喘等症状，夜间（睡眠时）或因活动、哭笑而发生。 brand pl,et al. eur respir j,2008;32:1096-110 喘息表型（wheezing phenotype） 1.早期暂时性喘息transient wheeze 3岁前发生并停止发作，常与早产及父母吸烟有关2.持续喘息 persistent wheeze 3岁前起病，持续至6岁以后，常与病毒感染（rsv或其它病毒）有关3.迟发性喘息（哮喘）late-ons

14、et wheeze 3岁后开始喘息,这些儿童有典型的特应症背景,往往伴有湿疹, 哮喘症状常迁延持续至成人期,气道有典型的哮喘病理特征。 martinez fd,et al. n engl j med,1995;332:133-8 婴幼儿喘息的的表型诊断存在困难 婴幼儿喘息综合征 异质性 哮喘 病毒感染 相关性 喘息 其他 毛细支气管炎 bo 反复牛奶吸入原发性纤毛运动障碍 5岁以下儿童喘息的评估 1.80%以上的哮喘起始于3岁前 2.具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期 3.从喘息的学龄前儿童中把可能发展为持续性哮喘的患儿识别出来进行有效早期干预是必要的。 喘息儿童如

15、具有以下临床症状特点时 高度提示哮喘的诊断 1）多于每月1次的频繁发作性喘息 2）活动诱发的咳嗽或喘息 3）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽 4）喘息症状持续至3岁以后 哮喘预测指标 (api) 哮喘预测指数：在过去一年喘息4次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素 主要标准主要标准 次要标准次要标准 1.父母哮喘 2.有吸入变应原致敏的依据 3.特应性皮炎 1.有食物变应原致敏依据 2.嗜酸粒细胞(4%) (4%) 3.与感冒无关的喘息 哮喘预测指标(api) 如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗 尽管存在过度治疗的可能性，但与使用抗生素相比，抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严

16、重程度和缩短喘息时间 婴幼儿喘息的长期管理 毛细支气管炎的长期管理 毛细支气管炎的急性期治疗 无特殊，对症处理 氧疗 控制喘憋： 支气管扩张剂，激素，硫酸镁 抗病原体药物治疗：病毒 细菌 支原体 生物制品治疗 丙球，抗ige单抗 其他： 高渗盐水 毛支与哮喘关系 目前认为具有过敏体质者，发生rsv或其他病毒感染时，更易于引起毛细支气管炎 毛细支气管炎患者日后发生反复喘息发作，甚至形成哮喘的机制尚不完全清楚 rsv-毛细支气管炎后常有反复发作性喘息，或伴哮喘 83 例年龄 2 岁 毛细支气管炎患儿大部分后续有喘息 76%korppi m et al. am j dis child 1993 雾化

17、吸入布地奈德对毛支炎患儿2年后哮喘发生的影响组别组别 a b c治疗方法对症治疗 布地奈德吸入 0.5mg tid7d 布地奈德吸 0.5mg bid2m哮喘发生率（%） 37 18 12atopy: physician dianosed eczema, at least one spt positive combined with food allergy or dry and scaly skin kajosaari et al. pediatric allergyand immunology 2000; 11(3): 198-202 支持、改善通气、供氧、抗气管炎 症反应，防治并存症及并

18、发症 2 ram受体阻滞剂布地奈德毛细支气管炎的治疗 雾化吸入布地奈德治疗毛细 支气管炎的用法 急性发作期的治疗 雾化吸入布地奈德 1mg/次，q8h重症毛支：雾化吸入布地奈德1mg/次+2 ra 20min给1次* 急性发作期后的治疗年龄3岁，有喘息发展成哮喘的高危儿，雾化吸入布地奈德，剂量从1mg/d,逐渐减量,寻找最小维持量& 疗程个体化，因人而异#*如果需要，治疗开始第1h内可给三次。以后按需可4、6或8h再重复 &逐渐减量(每13月调整一次治疗方案),寻找其最小有效剂量作为维持量,一般不小于布地奈德混悬液 0.25mg/d #疗程个体化，根据是否为高危患儿和病情稳定情

19、况，因人而异，可酌情给3、6、9或12个月 婴幼儿哮喘的长期管理 5 5岁5岁 5岁 5岁 5岁 5岁丙酸倍氯米松200 500100 200 1000 400 1000 400布地奈德气雾剂200 600100 200 1000 400 1000 400丙酸氟替卡松100 250100 200 500 500 500 400布地奈德雾化悬液250 500 1000 1000中华医学会儿科分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会. . 儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南. . 中华儿科杂志，中华儿科杂志，20082008，4646：745-753745-753 治疗评估 1.

20、 对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物治疗2-6周后进行再评估 2.必须强调，学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，因此，对这些患儿必须定期（36个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗 婴幼儿哮喘的停药指证1.无效停药 2.用药2-6周，如无效，应停药，同时寻找可能的病因 3.治疗3-6月，如无不适，可以适时评价，决定是否停药 4.哮喘预测指数阳性，用药时间长 重视停药后的随访1.停药时要注意与家长做好沟通 2.停药后2-4周内要随访，观察停药后临床症状，如出现咳嗽气喘情况，恢复用药 3.1-3月随访，主要是症状评估，肺功能检测 停药后出现

21、反复时的处理 1.轻度咳嗽，观察，对症处理 2.咳嗽、喘息症状持续存在恢复停药前的治疗 3.严重发作升级治疗，必要时全身用激素 the new england journal of medicine original article aintenance vs. ntermittent inhaled teroids in wheezing oddlers 对于有哮喘发作风险的年幼儿童（对于有哮喘发作风险的年幼儿童（apiapi阳性，且过去一年内有阳性，且过去一年内有1 1次次 急性发作），应该给予每日吸入糖皮质激素治疗，急性发作），应该给予每日吸入糖皮质激素治疗， 但由于考虑到每日治疗的依从

22、性以及对身高的影响，但由于考虑到每日治疗的依从性以及对身高的影响， 我们比较每天治疗与间断治疗有效性我们比较每天治疗与间断治疗有效性。 zeiger rs, et al. daily or intermittent budesonide in preschool children with recurrent wheezing. n engl j med, 2011,365:1990-2001. mist研究对象 入选标准入选标准 12125353月月龄儿童 过去一年至少有4次喘息发作（或喘息发作3次，控制药应用3个月） api api 阳性阳性 至少有1 1次次发作需要应用全身激素或需急诊或

23、住院者 在2周导入期间，每周应用沙丁胺醇少于3 3天, 夜间觉醒少于2 2晚者 排除标准排除标准 过去一年中因喘息曾接受6个疗程以上口服糖皮质激素治疗者 过去一年中因喘息曾住院超过2 2次者 zeiger rs, et al. daily or intermittent budesonide in preschool children with recurrent wheezing. n engl j med, 2011,365:1990-2001. 用药方案 treatment phase:52weeksrandomized treatment group nightly exceptduring rispiratory tract illnessesduring rispiratorytract illnesses only for 7 days dailybudesonide(0.5