美国马萨诸塞州精神病患者非自愿治疗制度初探

1、美国马萨诸塞州精神病患者非自愿治疗制度初探摘要：本文通过介绍美国马萨诸塞州精神病患者非自 愿治疗制度及其发展启用标准和程序，评析该制度的不足及 可供借鉴之处。关键词：精神病患者；非自愿治疗； 精神卫生法 在美国，精神病患者的非自愿治疗被称为“民事拘禁” (civil commitment )或“非自愿拘禁” ( involun tarily commitment )，是指将未实施犯罪行为的精神病患者监禁于 精神卫生机构。作为“严重剥夺人身自由”的行为，民事拘 禁受到严格的法律规制；但美国并没有统一的民事拘禁法， 其有关民事拘禁的法律均由各州自行制定，而各州有关精神 病患者非自愿治疗的立法不可避

2、免地存在一定的差异。就此 而言，如要了解美国的非自愿治疗法律制度，除了需要关注 联邦最高法院及其下级法院作出的重要判决之外，还需把握 具有代表性的州的相关法律及判例。本文以美国马萨诸塞州 的精神卫生法为例，对该州的民事拘禁制度予以介绍， 以期从中管窥美国的非自愿治疗法律制度。一、美国马萨诸塞州民事拘禁制度的发展 美国民事拘禁制度起源于殖民时代，其目的纯粹是为了 有效地维护社会秩序与安全，其具体措施是将具有危险性的 精神病患者拘禁于特定设施之中，通常是监狱或济贫院。因 此，在殖民地后期和美利坚合众国成立之初，监狱和济贫院 内充斥着精神病患者。尽管当时就有法律规定可拘禁对社会 造成危害的精神病患者

3、，但此时还没有以治疗为目的的精神 病医院等设施存在，对精神病患者的拘禁尚不能称为“强制 治疗”。美国最早的精神病医院建立于 18 世纪末，而马萨诸 塞州在 19 世纪 30 年代建立了美国最早的公立精神病医院， 并开始引发将精神病患者从监狱转移至精神病医院之发展 趋势。当时的非自愿拘禁程序十分简单和非正式，通常只需 要一名或两名医生同意即可， “法律程序被视为毫无必要且 不利于治疗。”19 世纪，精神病院模式在马萨诸塞州和美国其他州迅速 发展。到 19 世纪中期，这些机构规模越来越大，住院人数 急剧增加，但精神病患者获得“治疗”的希望几乎不存在。 由于多数精神卫生机构条件简陋，人满为患，住院精

4、神病患 者的境况极为恶劣，精神病医院几乎成为无限期收容精神病 患者的“人体货仓” 。因此，一些精神病患者的亲属开始控 诉精神病医院的条件和患者在医院内所受到的非人道待遇； 也有患者公开指控被家人和医生共谋投入精神病医院，其中 最著名的当属 E.P.W.Packard。Packard因与丈夫之间的宗教 信仰分歧而被其丈夫送入精神病医院拘禁达 3 年之久。在出 院之后， Packard 开始（4）依地区法院或未成年法庭决定入院。 任何人都可向地区法院或未成年法庭申请拘禁那些被 认为不予住院将具有造成严重损害可能性的人。如该人经听 证程序而有充分证据表明非自愿拘禁具有“必要性或适当 性”的，法院可授

5、权警察逮捕该人。一旦被逮捕，该人将被 送至法院或其他地方接受指定精神科医生或具有资质的心 理医生的检查。如果经检查认定该人由于精神疾病不予住院 将具有造成严重损害可能性的，法院可作出为期 3 天的拘禁 决定。2. 患者有权获得律师帮助。 患者入院有权获得律师代理，精神卫生机构应通知公共 律师服务委员会（ the Committee for PublicCounsel Services ， 简称“ CPCS”为其指定代理人。CPCS接到通知后，应第 一时间为患者指定律师，律师应在被任命后1 个工作日内会见患者，并为其提供相应的法律援助。3. 短期拘禁的救济：紧急听证。 对于短期拘禁，患者或其代理

6、人有合理理由认为拘禁将 导致入院程序的滥用或误用，可向地区法院申请紧急听证。 除是应患者或代理人的申请外，法院应当在收到申请的当天 或不迟于下一个工作日举行听证。4. 被短期拘禁者的出院程序。任何患者可在 3 天届满后随时出院，除非患者自愿继续 住院、精神卫生机构的主管根据精神卫生法第七条的规 定向地区法院或未成年法庭提出拘禁申请时，才可以继续拘 禁该患者。此外，在为期 3 天的住院中，对于无须继续接受 治疗的患者，主管可决定安排其出院。（二）长期拘禁 长期拘禁适用于符合非自愿住院条件的精神病患者。长 期拘禁由于需要较长时间限制和剥夺精神病患者的人身自 由，因此必须经过法院的听证，在法院作出拘

7、禁决定后，提 出申请的精神卫生机构才可以非自愿拘禁患者。1. 长期拘禁的启动。 精神卫生机构的主管认为患者不住院将因精神疾病而 具有造成严重损害可能性的，可向有管辖权的精神卫生机构 所在地的地区法院或未成年法庭申请拘禁，并将患者拘禁于 该机构。 精神卫生机构因存在以下情形时， 可申请拘禁听证： 其一，附条件自愿入院患者表示在期满后将出院，但精神卫 生机构的主管认为应对其予以拘禁的，可在该患者入院治疗 的 3 天期满前向地区法院提出拘禁申请；其二，对于为期3天的短期拘禁，精神卫生机构认为患者符合非自愿住院条件 应接受住院治疗的；其三，拘禁超过 6 个月，需申请延期拘2. 长期拘禁的听证程序。（1

8、）举行听证的时限。法院收到拘禁申请后，应通知患者本人、其近亲属或监 护人并告知举行听证的日期。除延期拘禁的听证、无受审能 力被告和无刑事责任能力被告的拘禁应在收到申请后 14 天 内举行听证外，其他任何人的拘禁听证应在收到申请后 5 天 内举行，除非患者本人或其代理人申请延期。（2）举行听证的地点。 根据精神卫生法的规定，民事拘禁的听证可以在精 神卫生机构内举行，也可以在法院举行。支持听证在精神卫 生机构内举行的理由主要有二个：一是在医院听证能够“避 免法庭的严肃性和正式性” ，使患者对“法院恐怖环境”产 生的焦虑和不信任降至最低，同时，也能最大程度地消除法 院听证可能给患者带来耻辱感和污名；

9、二是降低听证的成 本，在医院举行听证“避免了组织转移方面的问题，方便精 神医生和医院职工出席听证” ，避免了患者、医生及专家证 人等出席听证的舟车劳顿。但反对者认为，医院听证除非保 持司法仪式贯穿于听证的布置和实施，否则听证可能看上去 与治疗场合相混淆；在医院听证中，代理人、律师、法官、 证人和医院的各类人员围坐在医院的会议室，法庭的尊严几 乎荡然无存，在此情形下，患者可能无法感受到司法的尊严 和被认真对待；此外，尽管医院听证可以降低患者和医院方 面的成本，但也不能忽视法院将整个法庭搬到医院开庭所增 加的司法成本。尽管如此，从实践看，多数听证都是在精神卫生机构内举行，这几乎成为不成文的规则3）

10、患者有权获得律师帮助。在拘禁听证中，患者有权获得律师的帮助。除非已经有 代理人，否则法院应在收到拘禁申请后及时通知 CPCS 为其 指定律师。如果患者拒绝律师代理，法院应判定其是否具有 放弃的行为能力。如果不具备相应的行为能力，或者他“不 能在听证中有效行使其权利” ，则必须为其指定律师；如果 患者拒绝被指定的律师，应为其指定其他律师。律师应第一 时间与患者会见，并保证患者在与律师会见后得有 2 天以上 的时间准备听证。（4）听证的举行。拘禁听证即可在申请的精神卫生机构内，也可在法院内 举行。在听证中，患者及其代理人有权出席听证。只有在患 者或其代理人要求或特殊情况下，听证方可缺席举行。鉴于

11、民事拘禁将严重剥夺人身自由，被告被赋予充分的、对抗式 听证的权利，包括陈述权、提交证据、申请证人出庭、对证 人交叉询问的权利以及不公开听证权等。（5）听证的结果。法院必须在听证结束后 10 天内作出判决。一旦法院作 出民事拘禁的命令，申请人将被授权拘禁患者 6 个月。在期 满前，精神卫生机构可向法院申请延期拘禁，经听证可延长 1 年。3. 拘禁上诉。对于法院的民事拘禁命令，患者可通过两个途径提起上 诉：一是根据精神卫生法第九条 a 款之规定，对于拘禁 听证、抗精神病药物治疗听证、无受审能力听证中出现的任 何法律问题都可作为民事案件向地区法院上诉的部门( the appellate divisi

12、on ofthe district courts )提起上诉； 二是根据精 神卫生法第九条 h 款之规定，在拘禁期间，患者认为其已 不符合拘禁条件的，可向上诉法院申请出院。上诉法院在收 到申请后，应举行听证，经听证认定患者不再患有精神疾病 的、不住院不会具有造成严重损害可能性的、最近没有反复 实施自伤行为或攻击行为的、或者可在其他机构中接受治疗 的，法院应命令释放该人。严格意义上讲，这种情形并不属 于“上诉”，而是在拘禁过程中的通过法律途径寻求出院。四、对马萨诸塞州非自愿治疗制度的评析 如同其他州的民事拘禁法， 马萨诸塞州的 精神卫生法 对精神病患者的非自愿治疗给予严格的实体和程序保护。尽 管

13、民事拘禁具有多重目标，如治疗疾病、维护患者健康和保 护公众安全等，但这些目标的实现都需对政府侵犯个人自由 这一诉求进行限制。在人身自由、患者健康和公共利益的价 值冲突中，立法的价值取向明显倾向于患者本人的自由权 利，这在上 5 萨诸塞州的民事拘禁制度中体现最为明显。其 一，非自愿治疗的标准趋于严格。对于民事拘禁的条件，不少州除了采取普遍认可的危险性标准之外， 还将“严重残疾” “需要治疗”“不住院将导致状况恶化”或“不能满足自身 基本需求” 等作为非自愿治疗的条件。 马萨诸塞州尽管在 “严 重损害可能性”要件中将“不能满足基本需求”作为该要件 的表现形式之一，但要求达到“十分严重”的危险程度，

14、从 而缩小了该条件的适用空间。其二，民事拘禁实行司法化、 对抗式的听证程序，并赋予患者在拘禁程序中的对抗式听证 权利，包括代理权、辩护权、提交证据、申请证人出庭、质 证和对证人交叉询问的权利等。法律正当程序完全适用于民 事拘禁听证，并受正当程序的严密保护。其三，民事拘禁采 取刑事程序的标准，给予患者诸多刑事被告在刑事诉讼程序 中的权利，例如，法院按规定要为贫困患者和没有代理人的 患者指定代理律师，对民事拘禁的认定的证明标准采取刑事 案件的“排除合理怀疑”标准等。其四，限制精神卫生机构 短期拘禁和举行听证的期限，减少不受司法审查的拘禁时 间。在 2000 年之前，不受法院审查的短期拘禁的期限为

15、10 天； 2000 年对精神卫生法修改时将之减少为4 天，而2004 年则限定为 3 天。同样， 法院举行听证的期限也一度受 到限制，由之前收到拘禁申请开始，在拘禁 14 天内举行听 证减少为 4天， 2004 年又将之修改为 5天。严格的非自愿治疗标准固然限制了政府干预个人自由 的范围，使非自愿治疗仅限于具有危险性的患者，而对于大 量需要治疗却不具有危险性的精神病患者因不符合非自愿 治疗的标准被排除在强制治疗范围之外，从而无法接受适当 的治疗。因此，严格的非自愿治疗标准最大的弊端是不利于 精神病患者的治疗和健康，而对患者过度的权利保护，很可 能导致其“死于权利之上” 。对很多缺乏自知力而需

16、要治疗 的患者而言，最迫切需要的或许是健康权而非人身自由；如 果固守所谓的“自由权利至上”的理念，很可能牺牲患者的 健康利益和有质量的生活。因此，很多学者对严格的危险性 标准提出了批评，改变单一的危险标准的呼声日益强烈，其 中最具代表性的是 Stone 教授所提出的 “感谢” 理论(“ thank you”the-ory )。该理论认为，对于缺乏自主决定能力的患者 而言，最需要是的获得治疗，且能够从治疗中受益；在接受 有效治疗之后，患者将会感激非自愿拘禁。根据这一理论， 美国精神卫生协会在其所制定的民事拘禁示范法中改变 了以往的危险性标准，允许对因严重精神疾病导致功能障碍 而无法作出治疗决定的

17、精神病患者采取非自愿治疗。尽管这 一做法并没有完全为各州所接受，但也有一些州开始放宽民 事拘禁的条件，如，扩大“严重残疾” ( grave disability )外 延，使之包含“状况严重恶化” “不能照顾自己”等情形。虽然司法化、对抗式的民事拘禁程序使精神病患者的正 当程序权利获得充分的保障，从而最大程度地避免了非自愿 治疗的滥用和对人身自由的过度限制，但司法化、对抗式听 证的直接代价是对医患之间的信赖关系的侵蚀一旦精 神卫生机构向法院提出拘禁申请，医患之间相互信赖的治疗 关系立即转变为诉讼上的对抗关系，两者不仅无法在非自愿 治疗的目的上达成一致，相反还可能成为事实上的敌对关 系。在诉讼中

18、，代理人的介入固然增强了患者的对抗能力， 但代理人的目标显然不是使患者获得适当的治疗，而是如何 使患者获得释放出院，不管这是否符合患者的最大利益。因 此，正当程序权利的过分强调也可能不利于患者的治疗和健 康利益。事实上，在民事拘禁中医患之间并不具有天然的对 抗关系，至少就患者的治疗和健康而言，双方的目标是一致 的。因此，在民事拘禁程序中，医生、法官、律师、患者及 其家人应共同合作达成共识，使需要治疗的患者获得治疗， 这也就是 Carol Warren所提出的“共识” (common sense)模 式；因此，不少学者建议修改以刑事正当程序为范本的拘禁 程序标准，摈弃对抗式听证，限制正当程序的要求和证据标 准；即便是在坚持