肝破裂查房定稿.doc

1、一例肝破裂病人护理查房近期我科急诊经常收治外伤后肝挫裂伤、肝破裂伤的患者,为了更加快速有效的救治此类病人,我们打算利用今天的时间温习一下肝破裂伤病人的相关护理知识.首先请*介绍一下肝破裂的相关临床知识:包括症状体征,病理生理及治疗方法.肝破裂是腹部创伤中的常见病，右肝破裂较左肝为多。 肝位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起汁性腹膜炎和继发感染。肝破裂在各种腹部损伤中约占15左右。一般

2、来说，右肝破裂较左肝为多。症状体征肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。肝破裂后血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血(即胆道出血)。 b超检查是诊断肝破裂的首选方法。疾病病因：外伤 病理生理肝外伤的病理分类： 肝破裂：肝包膜和实质均裂伤； 包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整； 中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿。根据损伤的范围和程度。又将肝外伤分为六度，、度为严重的肝外伤。治疗：手术治疗以手术治疗为主。原则是彻底清创、止血，消除胆汁溢漏还是建立通畅的引流。对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者

3、，可将损伤的肝组织做整块切除或肝叶切除术，但应尽量保留健康的肝组织。手术治疗的指征：1、失血量超过全身血容量的40%；2、循环复苏后又继续出血3、伴有其他脏器损伤需要手术治疗。非手术治疗的指征： 入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。 血液动力学稳定，收缩压在90mmhg以上，脉率低于100次/分。 无腹膜炎体征。 b超或ct检查确定肝损伤为轻度(度)。 未发现其他内脏合并伤。在保守治疗过程中，还必须明确如下两点： a经输液或输血300-500ml后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。 b反复b超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。但对于非手术治

4、疗指征不确切或把握性不大时，一定要慎用。听完*的介绍,我们脑海里对肝破裂伤有了些更深刻的了解.那接下来,我们来看看我们要分析的这个病例.请*介绍一下病例情况.病例：一般情况：患者王进，男，31岁，已婚，青岛格时达船厂职工。平素身体健康。无肝炎、结核、痢疾等传染病史。否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认药物、食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。按计划预防接种。无疫区毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。配偶身体健康。否认家族性遗传病及传染病史。现病史：5月25晚因右胸腹部、头部外伤后疼痛2小时由急诊收入我科。患者缘于2小时前被吊车重物撞击，伤及右胸腹部部及头部，意识清楚，被救护车送至我院急诊科。血压一

5、度下降至80/50mmhg左右，经扩容后恢复至120/80mmhg左右。查b超“肝挫裂伤，腹腔少量积液”，胸片“右侧多发肋骨骨折”。患者感到上腹部疼痛难忍，呈持续性胀痛，无放射痛，变化体位后无缓解，伴头部伤口疼痛，无头晕、恶心、呕吐、胸痛、呼吸困难、血尿等。急诊拟“肝破裂”收治入科。患者受伤以来，精神差，较为躁动，未进饮食，未解大小便。外科情况：右侧头部后上方可见一纵行皮肤裂口长约3cm，深及皮下组织；右侧胸腹部见多处皮肤擦伤痕迹。皮肤及巩膜无黄染。腹部平坦，未见胃肠型及胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹部触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音不亢，双下肢不水肿。检验及其他检查：b超“肝挫裂伤，腹腔

6、少量积液”，胸片“右侧多发肋骨骨折”。医疗初步诊断：创伤性失血性休克；肝挫裂伤；头皮裂伤；全身多处皮肤擦伤。术后诊断：创伤性失血性休克；肝破裂；胰腺挫裂伤；肾上腺挫裂伤（右）；头皮裂伤；多发肋骨骨折（右侧）；全身多处皮肤擦伤补充诊断：血胸（双侧）。目前治疗：抗炎、保肝、补液，输血浆，人血白蛋白。胰腺上缘放置橡皮引流管1根，文氏孔放引流管1根。肝脏切缘下放置橡皮引流管1根，双侧胸腔闭式引流，注意引流通畅。听完这个病例我们觉得很复杂,而且值得提出的是我们的病例采用的治疗方案是手术治疗。那我们今天将着重分析的肝破裂伤手术治疗的相关内容。本病例在医疗诊断中首要的就是创伤性休克，肝挫裂伤。我们先就这些诊

7、断提出一些相应的护理诊断吧？各位谁先来？好，请*先来。还有谁要补充的？还有要补充的吗？好，我们总结一下我们提出的这些护理诊断有：1、体液不足 与损伤致腹腔内出血，渗出有关。2、心输出量减少 与体液不足有关3、组织灌注量改变 与大量失血失液引起循环血量不足所致心肺脑肾及外周组织血流减少有关。4、气体交换受损 与心输出量减少、组织缺氧、呼吸形态改变有关。5、有受伤的危险 与烦躁不安有关。6、疼痛 与腹部损伤有关。7、焦虑/恐惧 与意外创伤的刺激、出血有关。8、潜在并发症 腹腔感染、腹腔脓肿。9、知识缺乏 10、营养失调：低于机体需要量 与禁食和应激消耗有关。那么针对这些护理诊断，我们将对应采取哪些

8、护理措施呢？我嫩分术前和术后分别来谈。有谁先谈一下？1.1 初步复苏护理: 腹部损伤可合并多发性损伤，在急救时应分清轻重缓急。首先处理危及生命的情况，如心跳骤停、窒息、张力性气胸、大出血等。如已发生休克，应立即使其安静卧床,采取休克体位,下肢抬高20°30°,头胸抬高1020°,以增加回心血量减轻呼吸时的负担。保持呼吸道通畅,立即给予吸氧,氧流量24 l/min。 1.2抗休克治疗:患者就诊时均存在不同程度的失血性休克。增加有效血容量,争取手术时间,减少死亡和手术并发症,是抢救创伤性休克的重要措施,根据患者休克程度,迅速在上肢颈外静脉建立23条有效静脉通道,采取1

9、620 g静脉留置针,以快速输入大量液体,补充有效循环血量,其中1条静脉通道接输血器,为输血作准备。首选肘正中静脉、颈外静脉,必须注意的是静脉通路不能选择下肢静脉,因下肢静脉有可能使液体在进入右心房前就经损伤的血管漏入腹腔、盆腔,起不到升压效果,甚至影响抢救2。同时要预想到肝脏手术可能阻断下腔静脉,影响回心血量,所以静脉通路一定要建立在上腔静脉属支。1.3注意合并伤的存在:有合并其他脏器或部位损伤的患者,分别请相应的科室进行急会诊,给予相应专科处理。例如:骨折患者重点观察有无神经、血管的损伤,应暂时给予夹板固定。观察期间需特别注意：1、不随意搬动伤者，以免加重病情。2、不注射止痛药（诊断明确者

10、除外），以免掩盖伤情。3、禁食和灌肠，因腹部损伤病人可能有胃肠道穿孔或肠麻痹，禁食和灌肠可避免肠内容物进一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。1.4术前心理护理:由于意外事故的发生,患者感觉疼痛、高度紧张、恐惧、焦急状态,怕手术影响以后工作及生活等,增加心理压力。护士应当沉着而敏捷地操作给予患者信任感;以自信的语言介绍病情及成功救治的病例,给患者以安全感;进行护理操作时,动作轻柔,技术熟练,取得患者的信任,使其积极配合治疗和护理工作。同时讲明手术的必要性和紧迫性,使其顺利配合麻醉及手术。还有要补充的吗？仔细考虑一下，这是一位需要做手术治疗的患者，那么我们是不是应当作一些相应的术前准备?应该做哪些呢

11、？1.5术前准备:在抗休克的同时,每1530 min测呼吸、血压、脉搏1次,尤其患者更换体位时,要严密观察生命体征的变化。立即嘱患者禁食,迅速进行皮试、备皮、备血、胃肠减压、放置胃管、导尿管,协助患者更换手术衣、肌肉注射术前药物、备好带入手术室的药物、备血,作好各项实验室检查、心电图、监测生命体征等,尽量缩短就诊至手术的好，那么术前护理我们已经了解的比较全面了，那我们再来谈谈术后护理吧。哪位想说一下？2.1病人安置 病人手术结束回到病室后，给予平卧位。全麻未清醒者头偏向一侧，注意呕吐情况，保持呼吸道通畅。正确连接各引流装置，有多根腹腔引流管时，贴上标签明示各引流管的位置，以免混淆。全麻清醒或者

12、硬膜外麻醉病人平卧6小时、待血压脉搏平稳后改为低半卧位或斜坡卧位，加腹带，既能降低腹壁张力，减轻切口疼痛，又有利于呼吸及引流。鼓励病人勤翻身多活动，预防肠粘连。鼓励患者咳嗽,防止肺部并发症。必要时予以雾化吸入治疗。2.2做好急救准备:肝破裂患者术后需安置在重症监护室,备齐各种急救药品、呼吸机、心电监护仪、无菌引流瓶、电动吸痰器及抢救车等。严密观察患者的生命体征、神志的变化,每1530 min测体温、血压、脉搏、呼吸各1次,并准确记录,准确记录液体的出入量,如有异常及时报告医生,配合医生治疗。2.3吸氧:术后间断低流量吸氧,保持呼吸道通畅,有利于增加肝细胞血氧含量,促进肝功能恢复。大家有没有补充

13、？2.4术后并发症的观察护理:再出血:再出血是肝破裂手术后最严重的并发症。在术后6 h表现为面色苍白、表情淡漠、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿,腹腔引流管持续血性液流出,引流量超过200 ml/h,连续3 h,提示腹腔内有活动性出血,应立即通知医生,立即做好术前准备,准备再次剖腹探查。肺部感染:肺部感染临床表现为发热、咳嗽、咯痰,肺部有湿啰音及痰鸣音,白细胞计数增高,x线片显示肺部感染。指导患者每日进行胸式呼吸锻炼;雾化吸入每日34次,每次20 min。给患者翻身、拍背,协助按压创口,鼓励患者行有效咳嗽。膈下脓肿:临床表现有寒战、高热、右上腹疼痛、咳嗽、消瘦、乏力、出汗、脉快、白细胞

14、计数增高等中毒症状,b超提示膈下脓肿。鼓励患者半卧位,有利于引流;保持引流管通畅,定时挤压;加强营养支持,提高患者抗病能力;按医嘱予抗生素治疗;密切观察体温、白细胞计数变化。胆瘘:临床表现为术后1周腹腔引流管有胆汁样液流出,每日引流量200 ml以上,引流管周围有少量胆汁外渗。保持引流管通畅,定时挤压,注意引流量、性质变化;密切观察引流管周围有无渗液,及时更换引流管口敷料,保持干燥。2.5各种引流管的护理:胃肠减压要妥善固定,防止脱落和曲折。保持通畅可避免肠胀气,减轻腹壁胀力,有利静脉血回流,使门静脉的血量增加,提高肝脏营养物质和氧的供应量,有利于肝脏和创口愈合。肝破裂经手术清创止血后,创面常

15、有继续渗血和胆汁漏出,因此引流可观察止血效果,还可减少腹腔感染、胆汁性腹膜炎。充分有效的腹腔外引流,并保持引流通畅,是促进伤口愈合、防止术后并发残余脓肿的重要措施。腹腔引流管既起治疗作用,又是观察病情变化的有效措施, 保持引流管通畅,严格执行无菌操作,每天更换引流袋,准确记录引流液的量、颜色、性质,如有异常及时报告医生。妥善固定留置尿管,保持通畅,以便观察尿量,为判断病情提供可靠的依据,每天要做尿道口清洁护理,预防泌尿系的感染，详细记录尿量和性质。能自主排尿后拔除尿管。注意深静脉置管的护理，肝素帽和三通管应为每周更换12次，穿刺处每周更换12次敷料，输液完毕正压封管。妥善固定，避免脱出。这是病

16、人禁食期间进行肠外营养的重要保证。还有要补充的吗？2.6 术后常见不适的护理 疼痛的护理:术后麻醉作用消失后,患者往往对疼痛反应较强烈,此时应分散其注意力,减轻焦虑情绪。尤其患者术后最初24 h内疼痛最为严重，2-3天逐渐减轻。若疼痛呈持续性或减轻后又加剧，需警惕切口感染的可能。护士通过对病人疼痛的观察，作出正确的评估并对症处理。首先，妥善固定各类引流管，防止其移动所致切口牵拉痛；其次，指导病人在翻身、深呼吸或咳嗽时，用手按压伤口部位，抬高上身30°或取半卧位,减少因切口张力增加或震动引起的疼痛；指导病人用非药物措施，分散注意力的方法减轻疼痛；医护人员在进行使疼痛加重的操作，如较大创

17、面的换药前，适量使用止痛剂，以增加病人对疼痛的耐受。大手术后1-2日内，常需杜冷丁肌内或皮下注射（婴儿禁用）必要时可4-6小时重复使用或术后使用镇疼泵。 发热 是人体对手术创伤作出的炎症反应。一般不超过38.5，称为外科手术热。少数病人可超过40。但若术后3-6天仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应，手术切口和肺部感染是常见原因；术后留置导尿管，中心静脉置管容易并发感染；若持续高热，应警惕是否存在严重的术后并发症如腹腔残余脓肿。 护士应根据病情和术后的不同阶段可能引起发热的原因加以分析，加强观察和监测。如胸部x线摄片、伤口分泌物涂片和培养，血尿培养等，以明确诊断并对症处理。高热者应行物理降

18、温，如冰块降温、酒精擦浴等；必要时药物降温，此时保证患者有足够的液体的摄入，；及时更换潮湿的衣裤。对于有上消化道出血病史，有凝血功能障碍有出血倾向的病人应慎用非甾体类解热镇痛药。 恶心、呕吐 常见为麻醉镇痛后的反应，一般于麻醉作用消失后自然消失；其次为颅内高压、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、低钾低钠等所致。若腹部手术后病人出现频繁呕吐，应警惕急性胃扩张或肠梗阻。 护士应观察病人出现恶心呕吐的时间及呕吐物的量、色、质并做好记录，以利于诊断和鉴别诊断；稳定病人的情绪，协助其取合适卧位，头偏向一侧，防止发生吸入性肺炎或窒息；遵医嘱使用镇静镇吐的药物，如阿托品，氯丙嗪等。腹胀 常见的原因是胃肠道功能受抑制

19、，肠内积气过多。随手术应激反应的逐渐消退，胃肠蠕动功能。严重腹胀可是膈肌太高，影响呼吸功能；使下腔静脉受压影响血液回流；影响胃肠吻合口和腹壁切口的愈合。应及时处理：持续胃肠减压、肛管排气及高渗溶液低压灌肠等；鼓励病人早下床活动；如为机械性肠梗阻非手术治疗不缓解者，准备二次手术。2.7肠外营养的护理:由于创伤、手术及禁食等因素使患者严重负氮平衡,术后要早期由静脉补给能量、水及电解质,如果患者无出血倾向,一般57 d给低脂肪、高蛋白、高维生素等高热量饮食,以促进受伤肝细胞的恢复和再生。这次我们更加强调的是人本位整体护理，其中包括生活护理、治疗处置、心理护理和教育指导。针对这个病人，我们应该做的那些

20、心理护理和生活护理呢？这些护理又有些什么好处呢？2.8术后心理护理:外伤性肝破裂患者术后身体虚弱,对于术后正常的机体反应,如吸收热、疼痛、腹胀等认识不足,不敢咳嗽、翻身,不敢床上活动;部分患者自感肝脏已破损,对今后的生活自理能力、工作能力等产生悲观认识。针对这些我们要进行耐心细致的安慰解释工作,消除其顾虑,经常到患者床边询问,仔细倾听患者的不适症状,及时检查,并给予相应处理。2.9加强基础护理:术后一般需要卧床休息515 d,适当增加活动量,但避免过早离床活动,防止诱发活动性出血。术后一般采取半坐卧位,有利于呼吸及胸膜腔引流,减少毒性物质的吸收,防止膈下脓肿的发生;加强口腔护理,用生理盐水棉球擦洗口腔,3次/d。应动作轻柔,如有