COPD诊治进展1

1、12一、一、codp概念的进展概念的进展1959年 ciba guest symposium： chronic non-specific lung disease，cnsld60年代早期 chronic obstructive pulmonary disease，copd70年代逐渐出现两个较常用的名词 chronic airway limitation，cal chronic airflow limitation，cafl70年代末william提出 chronic obstructive airway disease，coad chronic obstructive lung diseas

2、e，cold copd coad cold3codp概念的进展概念的进展（续-1）80年代主要争论哮喘是否放在copd内1994年 ers、1995年ats、1996年我国呼吸学会 copd是具有气流阻塞特征的慢支和/或 肺气肿。气流阻塞进行性发展，但部分有可 逆性，可伴有气道高反应性。 2001年gold copd 是以气流受限为特征的一类疾病， 这种气流受限不能完全可逆。通常，气流受 限进行性发展，并伴有肺的异常炎症反应。4二、流行病学二、流行病学患病率4%6%，我国15岁以上人群为3.17%全世界死亡原因中居第4位2020年将成为世界上医疗费用第5位的疾病流行和死亡情况在近几十年内还会增

3、加危险因素 - 宿主因素（-at缺乏、ahr、其它） - 环境因素（吸烟、职业环境、空气污染等）是全世界普遍存在的一个公共卫生问题，一定 要通过国际协作努力来逆转这种状况 gold5三、发病机制三、发病机制气道炎症假说氧化损伤假说蛋白酶/抗蛋白酶失衡假说感染假说免疫失衡假说 肺泡表面活性物质减损假说 6四、病理和病理生理四、病理和病理生理病理 -中央气道炎症为主 -周围气道重塑为主 -肺实质为肺气肿 -肺血管炎症、损害、重塑病理生理 主要是气流受限，进行性发展，是诊断的关 键所在 （见图）7normalcopd8四、四、copd的诊断的诊断1.要点 copd 的诊断根据： -危险因素接触史 -

4、存在不能完全可逆的气流受限 -可伴有或不伴有症状 凡有慢性咳嗽和咳痰，并有危险因素接触史 者，应进行气流受限检测，无论病人有无气 急症状 9肺功能测定是诊断和评估copd 的金标准， 它是检测气流受限重复性最好、最具标准 化和最客观的方法。fev1/fvc 70% 以及 吸入支气管扩张剂后 fev1 80% 预计值, 表明存在不能完全可逆的气流受限如果 fev1 40% 预计值或临床上有呼吸衰 竭或右心衰竭体征时，应做动脉血气分析copd的诊断的诊断（续-1）10copd的诊断的诊断（续- 2)2.copd 的诊断 凡有咳嗽、咳痰、或气急，和/或有危险因素接触史的任何病人，都应考虑copd。然

5、后通过肺功能测定确诊，即fev1/fvc 70%, 吸入支气管扩张剂后 fev1 80% 预计值，表明病人存在不能完全可逆的气流受限。11copd的诊断的诊断（续-3） 0:危险期危险期 正常肺功能、慢性症状、暴露于危险因子i: 轻度轻度 fev1/fvc 70%、 fev1 80%（70%） 伴有或不伴有症状慢性症状ii: 中度中度 fev1/fvc 70%、 30% fev1 80% （50%69%） iia: 50% fev1 80% iib: 30% fev1 50% 伴有或不伴有症状慢性症状iii:重度重度 fev1/fvc 70% 、 fev1 30% （ 50%） 或fev1 5

6、0%伴呼吸衰竭或有右心衰 临床征象 3.copd严重度分级（gold）12copd的诊断的诊断（续-4）4.综合评估了解危险因素接触史既往病史包括：哮喘，变态反应，鼻窦炎或鼻息肉，儿 童时期呼吸道感染史，以及其他呼吸道疾病。家族copd或其他呼吸道疾病史。症状的发展过程。症状恶化或既往因呼吸道疾病住院的病史。存在合并症如心脏病、风湿病，因为这些疾病也可以引 起活动受限。目前进行的治疗情况。疾病对病人生活的影响，包括活动限制，误工和对经济 影响；对家庭日常生活的影响；以及病人的压抑或焦虑 的心情。病人从社会和家庭可获得的资助。降低危险因素，特别是戒烟的可能性。13copd的诊断的诊断（续-5）5

7、.附加检查 对进入期及其以上的copd病人，下面各项检查是有用的：l支气管扩张剂可逆性试验l糖皮质激素可逆性试验l胸部 x线l动脉血气分析la1-抗胰蛋白酶缺陷检测14五、五、copd的管理处置的管理处置copd 管理处置的目标l预防疾病的进展l缓解症状l改善运动耐受力l改善健康状态l预防和治疗并发症l预防和治疗急性发作l降低死亡率15copd的管理处置的管理处置（续-1） 有效的copd 管理计划包括四个方面 对疾病的评估和监测 降低危险因素 稳定期 copd 的治疗 copd 急性发作的治疗16copd的管理处置的管理处置（续-2）1.对疾病的评估和监测 监测进展过程和并发症的发生情况 监

8、测治疗反应情况 监测急性加重情况 监测伴发疾病情况17copd的管理处置的管理处置（续-3）2.降低危险因素l减少接触烟草、职业粉尘和化学物、以及室内外空气污染是预防copd发生发展和病情恶化的重要手段。l戒烟是降低 copd发病和防止其进展最有效的手段。l简单的烟草依赖性治疗是有效的，对吸烟的病人每次就诊时都应给予这种治疗。18copd的管理处置的管理处置（续-4）3.copd稳定期的的治疗稳定期copd治疗的要点根据病情严重程度逐级增加治疗健康教育药物治疗可减轻症状和并发症，但并不能改善 病人长期肺功能的降低支气管扩张剂是copd 对症治疗的主要药物， 可以按需给药或定期给药以预防或减轻症

9、状19主要的支气管扩张剂包括：-2 激动剂， 抗胆碱药，茶碱，以及上述药物的混合剂定期吸入糖皮质激素仅用于有症状、并对激素 有反应的 copd 病人，或fev1 15 小时/每天）可增加慢性呼吸衰竭病 人的存活率copd的管理处置的管理处置（续-5）20copd的管理处置的管理处置（续-6）药物治疗支气管扩张剂在稳定期的使用支气管扩张剂在稳定期的使用是最主要的对症治疗方法首选吸入给药 -2 激动剂、抗胆碱药、茶碱三者或混合剂 型根据个体治疗反应及副作用来衡量选用可按需或规则给药长期吸入型支气管扩张剂更合适与单用药增加剂量相比，联合使用可提高疗效 、降低副作用21copd的管理处置的管理处置（续

10、-7）糖皮质激素（糖皮质激素（gcs）在稳定期的使用）在稳定期的使用长期吸入gcs不能改善fev1长期规则吸入仅用于对gcs有反应的copd （推荐吸入gcs6w3m，fev1增加200ml或 15%为阳性） 或fev150%（b、） 或反复急性发作、需要抗生素或口服gcs的患者相关剂量及长期安全性不清楚不推荐长期口服gcs（造成类固醇性肌病）22copd的管理处置的管理处置（续-8）其他药物其他药物疫苗：流感疫苗、肺链疫苗1-at治疗：对特殊人群抗生素：仅用于治疗感染引起的病情恶化，以 及其他细菌感染黏液溶解剂：不推荐广泛应用抗氧化剂：等待进一步试验得出结论免疫调节剂：暂不推荐规则使用止咳剂

11、：稳定期病人禁忌呼吸兴奋剂：doxapram、almitrine不推荐规则使用血管扩张剂：多数情况下不适宜麻醉剂：麻醉剂属禁忌，吗啡和可待因类应避免使用其它：抗白三烯药、中药、针灸等现在不推荐23copd的管理处置的管理处置（续-9）非药物治疗康复治疗：包括运动训练项目，营养，教育氧疗：长期氧疗（15小时/每天）推荐用于第 iii期病人，具有（1）pao2 7.3 kpa (55mmhg) 或 sao2 88%, 可伴或不伴高碳酸血症；（2） pao2 在 7.3 kpa - 8.0 kpa (55 mmhg - 60mmhg) 之间或 sao2 89%, 且有证据示肺动脉高压、 充血性心力衰

12、竭、或红细胞增多症辅助通气：机械辅助通气对稳定期copd病人没 有作用24copd的管理处置的管理处置（续-10）治疗肺大泡切除术：有效，但病例选择要谨慎肺减容术：是试验中的外科方法，几个大宗对 比研究还在进行中，在没有得到结果前不推荐 广泛开展肺移植：对进展迅速的病人，肺移植可以改善 生活质量和肺功能。病例选择标准： fev135% 预计值，pao2 6.7 kpa (50 mmhg),和 继发性肺动脉高压。25copd的管理处置的管理处置（续-11） 4.copd 急性发作期的治疗急性发作期的治疗要点lcopd恶化最常见的原因是气管-支气管树感染 和空气污染，但有1/3 的原因不能确定。l

13、吸入支气管扩张剂（特别是吸入2-激动剂或抗 胆碱剂）、茶碱、和全身（推荐口服）用激素 是治疗copd急性发作的有效治疗。l若病人病情恶化并有气道感染的症状（如痰量 增加、痰的颜色改变，发热），可应用抗生素。 无创正压通气可改善急性发作期病人的血气和 ph，降低住院病死率，减少有创机械通气和 气管插管，缩短住院时间。26copd的管理处置的管理处置（续-12）病情严重程度评估：肺功能：fev1 1.00l， pef 100 l/min动脉血气：pao2 8.0 kpa (60 mmhg) 或 sao2 90% 提示呼吸衰竭；pao2 9.3 kpa (70 mmhg), ph 7.3 示危象胸部

14、 x-线检查：螺旋ct和血管造影是确定 copd并发肺栓塞最好的手段其他实验室检查：可能存在红细胞增多症；血 白细胞计数通常意义不大，在病情恶化期间脓 性痰的出现足以提示感染，需应用抗生素治疗； 若抗生素治疗不能缓解病情恶化，应做痰培养 及药敏27copd的管理处置的管理处置（续-13）家庭治疗支气管扩张剂 -增加在用药物的剂量和/或次数 -增加抗胆碱药直到症状改善 -高剂量雾化吸入，按需使用数天，不推荐急性期后规 则使用糖皮质激素 -如果fev150%，则全身应用是有益的 -推荐prednisolone（泼尼松龙）40mg/d，用10天抗生素 -仅用于呼吸道有细菌感染 -在针对本地区对肺炎链

15、球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫 拉菌敏感的抗生素中选用28copd的管理处置的管理处置（续-14） copd恶化住院指征症状明显加剧，如突发呼吸困难 严重 copd的背景 新体症的出现，如紫绀、下肢水肿 对加重的最初治疗无效 有重要的伴发疾病 新发生的心律失常 诊断不明 老年人 家庭保健条件差 29copd的管理处置的管理处置（续-15）药物治疗支气管扩张剂的应用支气管扩张剂的应用短效2-激动剂雾化吸入无效时加抗胆碱药氨茶碱的使用有争论大多数严重恶化病例可加用口服或静脉的甲 基黄嘌呤，最好严密监测血药浓度30copd的管理处置的管理处置（续-16）糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用推荐在使用支气管扩

16、张剂基础上加用口服或静 脉的gcs合适剂量不明确，推荐采用prednisolone（泼尼 松龙）每天3040mg口服，1014天抗生素的选用抗生素的选用仅用于呼吸道有细菌感染在针对本地区对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和 卡他莫拉菌敏感的抗生素中选用31copd的管理处置的管理处置（续-17）copd恶化进入 icu指征 对最初的急诊治疗无效的严重呼吸困难 出现精神、神经症状或昏迷 pao2 9.3 kpa, 70 mm hg，严重并进展 或严重并进展的呼吸性酸中毒 (ph 25 次/min33copd的管理处置的管理处置（续-19） 反反指征（任何1项） -呼吸暂停 -心血管紊乱(高血压、心律失常、心肌梗塞) -精神症状，不合作者 -高吸入危险性，分泌物多或粘 -新近面部或胃食管手术者 -颅面外伤，喉咽畸形 -极端肥大 34copd的管理处置的管理处置（续-20） 有创机械通气有创机械通气 指征 - 不协调的