医院临床医技科室综合目标管理考核办法

1、_医院 2010 年临床医技科室综合目标管理考核办法为了进一步完善医院绩效考核体系调动各科室、 各级各类人员积极性确保医院各项工作有序开展和各项工作目标顺利实现促进规章制度落实实现持续质量改进推进医院管理的科学化、 制度化和规范化特制定本办法。一、考核范围各临床医技科室及所属工作人员。二、考核原则 1 、实行缺陷管理。将工作目标和各项任务予以量化以百分制形式体现。 考核采取缺陷扣分对重点项目和环节在分值分配及扣分上加大权重。 2 、实行对口考核。医院职能部门依据承担的职能任务对临床医技科室进行业务对口考评。 3 、实行绩效奖惩挂钩。考评结果与绩效分配和各项奖惩挂钩。 4 、实行单项奖励对于年终

2、病历评分、参加医院或上级组织的技术比武的优胜科室和个人、 上级专项检查或专项活动为医院争得的荣誉等予以单项金额奖励。三、考核内容和方法按照服务效率、服务质量、执行制度、医德医风、医疗安全、经济效益等内容进行考核。由考核部门对口行政职能部门每月按照考核细则见附件采取百分制计分方式对各临床医技科室进行考核。其中病人满意度调查和临床科室对医技科室满意度调查采取问卷调查的方式进行见附件。每月 10 日前将各考核部门的考核结果汇总于医务科按照考核情况、 计分结果、整改措施及整改落实情况抽查等内容编印 医疗质量通讯 发至医院领导和各科室并报财务科作为计发科室季度绩效工资的依据。精品资料_四、考核结果的应用

3、 1 、考核结果作为每季医疗质量评价会的主要内容。 2 、考核结果作为科室整改落实情况的依据。对上月存在问题的整改和处理情况要在科室质量管理记录本上记录医务科会同有关职能部门在本月考核时对科室整改落实情况一并抽查。 3 、考评结果与每月科室绩效分配挂钩。 每月考核计分与当月的科室绩效分配挂钩。 4 、考核结果与每月科室负责人绩效分配挂钩。考核得分 90 分的科室负责人科室班子成员拿全额的医院绩效工资分配方案规定的科室平均奖的超额部分以下称超额部分80 分 90 分的拿超额部分的 8070 分 80 分的拿超额部分的 5070 分的扣发全部超额部分。 5 、考核结果作为评先评优、年度业绩考核、岗

4、位设置和职称聘任、干部提拔、处理不合格人员等的依据。五、考核要求 考核部门对口行政职能部门必须按照考核时间和内容要求认真完成每月的考核工作。 未按要求完成考核工作的将根据医院行政后勤人员问责制进行问责。附件一： 2010 年临床科室综合目标管理考核细则考核内容标准分 考核标准及评价方法 考核 部门 得 分 1 、依法执业 5 超范围收治病人、没有执业资格的人员单独值班、 单独进行诊疗护理活动包括发诊断报告每项每次扣 1 分。 医护 务理 科部 2 、业务培训 5 业务学习 2 次/ 月每缺 1 次扣 0.25 分医务人员三基培训和考试考核参加率 100 每下降 5 扣 1 分合格率 90 每下

5、降 5 扣 1 分补考不合格扣 1 分/人次。 科医护 教务理 科科部 3 、科室质量管理 5 建立质控小组及相应制度 质控小组成员分工明确责任到人每月定期进行质检精品资料_活动并有检查记录有奖惩办法有改进措施。以上每缺一项扣1 分。医护 务理 科部 4 、执行医疗制度 10 医疗核心制度未执行每次扣1分执行不规范每次扣 0.5分其他医院管理制度未执行者每次扣 0.5分执行不规范每次扣 0.25分 医职 务能 科部 等门 5 、合理用药、合理检查 5 按医院有关管理制度执行发现不合理用药扣0.5 分/ 次发现非适应症检查扣 0.5 分/ 次 药医院 剂务感 科科科 6 、医德医风 5 病人投诉

6、查实扣 0.5 分/ 次门诊、住院病人满意率 90 每下降 1 扣 0.5 分 监 察 室 7 、病历质量 1 归档病历 2 运行病历 3 门诊病历 4 门诊处方 10 1 归档病历甲案率 90 每下降 1 扣 1 分出现丙案扣 1000 元/份出现乙案扣 500 元/ 份 2 运行病历检查出现不合格病历扣 1 分/ 份 3缺门诊病历或书写不合格扣 0.25 分/ 份 4 门诊处方检查按医院处方点评管理办法执行 医门药 务诊剂 科部科 8 、输血管理 5 不符合输血指征 / 无输血记录 / 未签署输血同意书 / 未履行审批手续 / 输血前检查不完善分别扣 0.5 分/ 次成分输血未达标扣 1

7、分 医输 务血 科科 9 、诊断质量 5 入出院诊断符合率 95 手术前后诊断符合率 95 临床与病理诊断符合率 60 大型检查项目阳性率大型 X光机 70CT70MRI70 未达标各扣 0.5 分 信 息 科 10 、治疗质量 5 危重病人抢救成功率 80 治愈好转率 90 清洁手术切口甲级愈合率 97 清洁手术切口感染率1.5 未达标各扣 0.5 分 信 息 科 11 、护理管理 10 健康教育合格率 90 基础危重病人护理合格率 90 急救物品完好率 100 护理安全管理合格率 90 病房管理合格率 90 消毒及无菌物品合格率 100 护理文书书写合格率 90 综合科室手术室、供应室、血

8、透室、输液室、注精品资料_射/ 采血室、产房、门诊部、 ICU 护理工作质量合格率 92。每下降 1 各扣 0.1 分。 护 理 部 12 、院感管理 10 参照赣州市人民医院医院感染及传染病管理考核标准 2010 年版及各有关办法予以考核。消毒灭菌效果及环境卫生微生物学监测一份不合格扣 0.2 分医院感染及传染病病例漏报每例扣 0.2 分医院感染及传染病病例迟报或错报每例扣 0.1 分发生医院感染暴发依据情节严重程度不同每起医院感染暴发至少扣 1 分其它医院感染及传染病各项制度的落实如手卫生规范的执行、医务人员职业暴露与防护、 医疗废物管理、消毒隔离、无菌操作及医疗用品的管理、 细菌耐药监测

9、、 医院感染及传染病知识培训、重点部门、 重点部位的医院感染防控措施的实施、围手术期预防性抗菌药物的使用等一处不符合要求至少扣0.1 分。院感科13、医疗安全 15切实抓好病人安全目标10 项管理工作一项不合格扣1 分医疗护理缺陷医疗安全不良事件有报告有登记有讨论有整改措施缺 1 项扣 1 分发生医疗纠纷的按医院有关规定扣罚。医护 务理科部 14 、收费管理 5私自收费、私自减免、私自退费每项每次扣0.5 分漏收费、三单不符等每项每次扣0.5 分。 收费科 注 1、门诊人次、出院人次、手术人次、平均住院日、病床使用率、药占比等在医院绩效工资方案中考核本考核细则未列入2 、单月扣罚超过6分者、全

10、年累计扣罚超过40 分或全年累计扣罚排在后五位的科室取消评先评优资格附件二 2011 年医技科室综合目标管理考核细则考核 项 目 标准分考核内容及评价办法考核部门得分依法 执业10 没有执业资格的人员单独值班、单独进行诊疗活动包括发诊断报精品资料_告每项每次扣 1 分。 医务科业务 培训 10 业务学习 2 次/ 月每缺 1次扣 0.25 分医务人员三基考试考核参加率 95 每低 5 扣 0.25 分合格率 100 补考不合格扣 1 分/ 人 医务科 科教科 服 务 效 率 10 血、尿、便常规检验、 心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间 30 分钟生化、凝血、免疫等检验项目自检查

11、开始到出具结果时间6 小时细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间 4 天。超声自检查开始到出具结果时间 30 分钟。术中冰冻病理自送检到出具结果时间 30 分钟。以上达不到要求者各扣 2 分/ 次。 医务科 服 务 质量 20 执行技术操作规范报告及时、 准确、规范有审核制度临床检验室内质控品数量和室内质控图符合要求室间质评各项专业成绩合格细菌培养阳性率 30 开展输血常规项目的室间质控和室间质评有血液出入库的核对记录成分输血比例 85 常规病理切片质量优良率 90 冰冻与常规病理诊断符合率 95CR、DR、CT、MRI甲片率 95 检查报告单书写规范、准确符合专业格式处方调配差错率1/10

12、000 发药复核率100 库存药品合格率100。以上未达到要求各扣2 分/ 项。院感管理质量参照临床科室考核细则执行。医务科院感科科室 管理 15有科室质控制度、质控自查记录和改进措施每缺1 项扣 0.5 分各种检查结果报告登记详细清楚缺登记或不规范每次扣0.5 分有设备操作规程并正确执行设备资料保管完善未做到扣1-2 分能按医务科安排召开临床医技联席会议有记录有措施有结果每缺一项扣1 分出现标本或报告单丢失的每项每次扣1分。医务科医疗安全15发生医疗事故争议的按医院有关规定处理发生其他安全生产事故的精品资料_视严重程度扣 2.5-5 分/ 例可以倒扣。 医务科 医 德 医 风 15 有病人及家属、临床科室投诉现象查实后每次扣2 分 监察室 患者、医师与护理人员对医技科室服务满意度90 每下降