ICU院感知识讲座

1、医院感染知识讲座医院感染知识讲座 内容提要内容提要一、手卫生方法二、标准预防与职业防护三、医疗废物管理四、医院感染诊断及暴发报告五、多重耐药菌感染的预防与控制六、重点部位的医院感染预防控制措施医务人员手卫生医务人员手卫生手部皮肤的菌群分布常居菌的特点常居菌的特点寄居在皮肤的深层，并能生长繁殖。大部分无致病性，一般不引起医院感染（ni）。机械清洗不容易去除。常见菌群：表皮葡菌球菌、白喉杆菌暂居菌的特点暂居菌的特点寄居在皮肤表层，存活时间较短，会自行消亡。通过直接接触病人或被污染的环境表面获得。具有致病性，与医院感染有很大关系。机械清洗容易被去除。医务人员常见的暂住菌包括:g+菌 (金葡菌、肠球菌

2、)、g菌(鲍曼不动杆菌、克雷伯菌 、大肠埃希菌)、病毒（呼吸道病毒）。手卫生的重要性1.1.手卫生差可直接引起手卫生差可直接引起nini国内外文献报道：医务人员的手传播细菌而直接导致的医院感染约占30%。通过加强手卫生可降低30的ni。一位护士的手经过24小时的培养结果手卫生的重要性2.spread of antimicrobial resistance通过手直接或间接接触通过手直接或间接接触 -传播耐药菌传播耐药菌 （手卫生是切断耐药菌传播的最主要的措施）（手卫生是切断耐药菌传播的最主要的措施）2010-2011江苏省128家医院icu ab的耐药率2010-2011年本省128所医院icu

3、 ab耐药率0.020.040.060.080.0100.0120.0头孢唑啉头孢呋新哌拉西林头孢三嗪氨曲南阿莫西林/克拉维酸头孢噻肟环丙沙星头孢他啶头孢吡肟磺胺庆大霉素呋喃妥因四环素左氧氟沙星氯霉素妥布霉素美洛培南亚胺培南阿米卡星头孢哌酮/舒巴坦米诺环素多粘菌素b由鲍曼不动杆菌引起的医院感染流行十分常见，尤其是耐药株。由鲍曼不动杆菌引起的医院感染流行十分常见，尤其是耐药株。80%耐药菌检出率63.17%耐药菌检出率10.47%耐药菌检出率76.57% 手卫生国际关注的感染控制措施nusa率先制定了“手卫生指南”。（97年）nwho已在2005年10月10日也正式颁布了“手卫生指南（高级草案）

4、”。n欧洲、香港、发展中国家n我国也于04年组织专家组制定了适合中国国情的医务人员手卫生规范。08-10-23天津召开国家标准会议进行审议，2009年4月1日发布，12月1日实施。英国wipp cross 大学医院清洁护理是更安全的医疗保健手卫生全球患者安全联盟2007-2008患者安全的目标手卫生的概念手卫生的定义手卫生手卫生(hand hygiene):(hand hygiene):为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。1.1.洗手洗手：指用含或不含抗菌剂的肥皂：指用含或不含抗菌剂的肥皂/ /液和液和流动水流动水洗手的过程。洗手的过程。2.卫生手消毒：

5、指用含或不含抗菌剂的肥皂/液清洗和/或手消毒剂擦手的过程。3.外科手消毒：指用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范 洗手的时机洗手的时机 注意：注意：1.从病人身体的污染部位移动到清洁部位时；从病人身体的污染部位移动到清洁部位时； 2.摘手套后摘手套后手卫生的原则流水肥皂洗手四、手卫生方法速干手消毒剂洗手“先洗手，后卫生手消毒先洗手，后卫生手消毒”的指征的指征n接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。n直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。重要重要洗洗消消手卫生方法洗手方法洗手方法1.湿手2.取液3

6、.揉搓：6步法，15sec以上4.冲洗5.干燥6.护肤2021-11-622肥皂含菌浓度：肥皂含菌浓度：3 310103-43-4个个/g/g肥皂含菌浓度：1104-5个/g肥皂含菌浓度：肥皂含菌浓度：1 110106-76-7个个/g/g揉搓方法揉搓方法掌心对 手指交叉 手指交叉掌心搓揉 掌心对手背搓揉 掌心对掌心搓揉 揉搓方法揉搓方法 双手互握 拇指在 指尖在掌心 搓揉手指 掌中搓揉 中搓揉手卫生方法速干手消毒剂的优点速干手消毒剂的优点速干手消毒剂作用快速、使用方便具有出色的杀菌效果 加入了护肤成分 ，可以提高医护人员对洗手规范的依从性 节省时间、提高效益手卫生方法速干手消毒剂的使用方法速

7、干手消毒剂的使用方法按照产品使用说明，取适量的速干手消毒剂于掌心，按照洗手的步骤，双手相互揉搓，揉搓时注意覆盖整个揉搓时注意覆盖整个手部的皮肤，手部的皮肤，直至手部干燥，使整个双手达到消毒的目的。（特别注意指甲、大拇指和指缝部位）速干手消毒剂应是一次性包装。手套的使用手套的使用何时戴手套？何时戴手套？清洁手套清洁手套：接触病人手可能被污染时或接触病人的粘膜、血液、：接触病人手可能被污染时或接触病人的粘膜、血液、体液时。体液时。无菌手套无菌手套：进行手术操作时、护理免疫力低下的病人时、进行：进行手术操作时、护理免疫力低下的病人时、进行进入体腔的侵入性操作时。进入体腔的侵入性操作时。注意事项注意事

8、项脱手套后应洗手或手消毒。脱手套后应洗手或手消毒。戴手套不能代替洗手。戴手套不能代替洗手。诊疗活动结束或手套破损时及不同的病人之间应更换手套并洗诊疗活动结束或手套破损时及不同的病人之间应更换手套并洗手或手消毒。手或手消毒。护理同一个病人，从污染部位到清洁部位，需要更换手套。护理同一个病人，从污染部位到清洁部位，需要更换手套。一次性手套只能使用一次，不能重复使用。一次性手套只能使用一次，不能重复使用。标准预防与职业防护标准预防与职业防护 标准预防的核心内容标准预防的核心内容1、所有的病人均被视为具有潜在感染性的病人，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，2、即要防止经

9、血传播性疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播。(基于标准预防的不同传播途径疾病的隔离与预防)3、强调双向防护。既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人。标准预防具体措施基于标准预防的不同传播途径疾病的隔离与预防隔离原则：在标准预防的基础上，采取相应传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播）的隔离与预防。隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入 ：蓝色为接触传播的隔离粉色为飞沫传播的隔离黄色为空气传播的隔离传染病或可疑传染病患者：单人隔离房间。 无条件：同种病原体置于一室。适用于：肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染适用于：肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染6h8h 适用于

10、适用于：结核、水痘、麻疹、肺鼠疫、肺出血热等。：结核、水痘、麻疹、肺鼠疫、肺出血热等。病原微生物的微粒子（5um），传播距离较远。病原微生物的飞沫（5um），在空气中短距离（1m内）移动。与患者近距离（1m以内）接触，应戴帽子、医用防护口罩。适于：百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等 。标准预防与职业防护标准预防与职业防护医务人员职业暴露：锐器伤皮肤粘膜所有诊疗过程均具有潜在危险性，其中以锐器误伤最为常见。暴露于污染血后应急处理暴露于污染血后应急处理锐器伤：1、保持镇静2、迅速、敏捷地按常规脱去手套3、健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部分血液排出，相对减少污染的

11、程度4、同时，流动的净水冲洗5、碘酒、酒精消毒受伤部位。 挤血、冲洗、消毒、报告暴露于污染血后应急处理暴露于污染血后应急处理皮肤粘膜暴露：溅污所致的污染：1、迅速、敏捷地按常规脱去帽子、口罩、手术衣2、流动的净水冲洗污染部位 冲洗、报告暴露于暴露于hbv可疑或感染血液后强化防护措施可疑或感染血液后强化防护措施医务人员医务人员病源病源处处 理理 措措 施施接种过乙肝疫苗hbsab10miu/mlhbsag(+) 24小时内立即接种hbig200mg（1支）定期追踪（6个月后复查医务人员hbv相关标志物）。hbsag(-)定期追踪未接种过乙肝疫苗或接种后无反应 ，hbsab10miu/ml hbs

12、ag(+) 立即接种hbig200mg（1支）；完成乙肝疫苗接种。（0、1、6月） 定期追踪hbsag(-)完成乙肝疫苗接种。（0、1、6月） 定期追踪暴露于暴露于hcv可疑或感染血液后强化防护措施可疑或感染血液后强化防护措施 病 源 hcvab(+) hcvab(-) 医务人员 -干扰素 3天 ？ 定期追踪 定期追踪6-9月 hiv暴露后预防暴露后预防1.局部处理：2.登记、报告：暴露发生的时间、地点及经过 具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况 3.评估： 暴露的级别（1、2、3级） 暴露源的病毒载量水平（轻、重、不明）hiv暴露后预防暴露后预防3.预防性用药：根据暴露级别和

13、暴露源病毒载量决定用药方案： 预防性用药方案分为：基本用药程序：两种逆转录酶制剂强化用药程序：增加一种蛋白酶抑制剂 常规治疗剂量，连续使用28天。 预防性用药最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时 。即使超过24小时，也应当实施预防性用药。用药前抽取血样。 hiv暴露后预防暴露后预防4.随访和咨询内容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。卫生部国家环保总局卫生部国家环保总局 卫医发卫医发2003287号号医疗废物分类目录1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，2、传染病病人的生活垃圾。

14、3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4、各种废弃的医学标本。5、废弃的血液、血清。6. 使用后的一次性医疗器械及用品医疗废弃物的管理 1.基本要求：医疗废物在产生地点严格分类管理。严禁将医疗废物混入其它废物和生活垃圾内。 2.医院废物分类收集： 黑色袋黑色袋收集生活垃圾；收集生活垃圾； 黄色袋黄色袋收集医疗垃圾；收集医疗垃圾；“感染性废弃物感染性废弃物”需注明需注明 （一）以下废物应当放入黄色垃圾袋：棉球、纱布等接触患者血液、体液、分泌物的物品；引流袋、各种手套、一次性医疗器械等（不论是否被污染，一律作为医疗废物处理）；传染病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。（双层垃圾袋）化疗药瓶。

15、 凡已放入袋的污物不得再取出。医疗废物达到包装物的3/4时，应当有效封口。（二）以下废物应当放入利器盒：各种医用针头、缝合针、各种手术刀、手术锯等。利器盒存放量达到容器的3/4时，即密闭放入黄色垃圾袋。利器盒不得重复使用。（三）以下废物应当放入塑料桶：二甲苯等液体。病原体培养基、标本、菌种，应当先消毒处理（首选压力蒸汽灭菌）再放入黄色垃圾袋。 （四）以下废物作为生活废物放入黑色垃圾袋，输液软袋、塑料瓶、安瓿、小药瓶等；非传染性疾病病人尿不湿、卫生巾、一次性尿垫等物品。运送人员运送医疗废物时，应当穿戴防护用品，做好职业安全防护。运送人员每天按规定的时间、路线运送至暂存地。运送前应当称重（或记件）

16、并登记。严禁医疗废物买卖现象发生。医院感染诊断及医院感染暴发医院感染诊断及医院感染暴发麻疹潜伏期：平均9-14天医院感染诊断原则医院感染诊断原则 一患者乳腺癌根治术，术后一周患者出院。一患者乳腺癌根治术，术后一周患者出院。出院后一周发现手术切口裂开，有脓性分出院后一周发现手术切口裂开，有脓性分泌物流出，再次住院治疗。泌物流出，再次住院治疗。医院感染诊断原则医院感染诊断原则医院感染诊断原则医院感染诊断原则上呼吸道感染蔓延至下呼吸道感染。上呼吸道感染蔓延至下呼吸道感染。医院感染暴发概念医院感染暴发概念医院感染暴发：医院感染暴发： 是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生是指在医疗机构或其科室的

17、患者中，短时间内发生3 3例以上同种同源感染病例现象。例以上同种同源感染病例现象。疑似医院感染暴发：疑似医院感染暴发： 是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者或者3 3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。象。临床科室发现临床科室发现3 3例及以上院感病例及时报告院感科例及以上院感病例及时报告院感科分析调查资料分析调查资料写出调查报告、总结经验、制定防范措施写出调查报告、总结经验、制

18、定防范措施隔离、加强消毒隔离、加强消毒感染管理科立即到病房判断感染管理科立即到病房判断制定控制措施制定控制措施医院感染暴发处理流程医院感染暴发处理流程确认暴发时立即报告院领导和上级有关部门确认暴发时立即报告院领导和上级有关部门多重耐药菌的预防与控制多重耐药菌的预防与控制常见的多重耐药菌（mdro）mrsa vreesblcrecr-abmdr/pdr-pamdr-tbmrsa (耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)；vre （耐万古霉素肠球菌）；esbl（产超广谱-内酰胺酶）；cre（耐碳青霉烯类抗菌药肠杆菌科细菌）；cr-ab（耐碳青霉烯类抗菌药鲍曼不动杆菌）；mdr/pdr-pa（多重耐药和/或泛耐

19、药铜绿假单菌） mdr-tb（多重耐药结核分枝杆菌）卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知 卫办医政发20115号反馈平台院内网平台:危急值平台报告短信通知：通过院内网。耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：耐药菌传播增加：通过接传播触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药通过接传播触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移

20、，耐药菌在医院间以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播甚至社区进行传播64mdro预防与控制措施预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生：特别是在（一）加强医务人员手卫生：特别是在icu、新生、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门 。（二）（二）严格实施隔离措施严格实施隔离措施：在标准预防的基础上，：在标准预防的基础上，实施实施接触隔离措施接触隔离措施。（三）遵守无菌技术操作规程（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作：（四）加强清洁和消毒工作

21、：接触隔离措施接触隔离措施1：单间隔离：单间隔离尽量选择单间隔离，同类mdro感染或定植患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识减少或避免减少或避免听诊器听诊器血压计血压计体温表体温表输液架输液架微量输液泵微量输液泵用后消毒用后消毒轮椅轮椅担架担架ct、超声仪器、超声仪器床旁心电图床旁心电图68个人防护用品个人防护用品手套手套围裙或隔离衣围裙或隔离衣面罩或口罩面罩或口罩69应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。(四四)加强环境的清

22、洁与消毒加强环境的清洁与消毒 环境微生物在感染传播过程中起重要作用环境微生物在感染传播过程中起重要作用容易被污染的物表容易被污染的物表温度计温度计输液泵和支架输液泵和支架氧气流量表氧气流量表呼吸机控制面板呼吸机控制面板/旋钮旋钮生命监测仪面板生命监测仪面板/旋钮旋钮血压计袖带血压计袖带听诊器听诊器电脑键盘、鼠标电脑键盘、鼠标电话电话呼叫按钮呼叫按钮床头桌床头桌床上托盘床上托盘电视遥控器电视遥控器床上用台灯床上用台灯床边便桶床边便桶床架和控制器床架和控制器手频繁接触的物体表面高度危险！手频繁接触的物体表面高度危险！加强环境的清洁消毒工作加强环境的清洁消毒工作普通病区：无明显污染时，普通病区：无明

23、显污染时， 采用湿采用湿式清洁。（床单元每日清水擦拭式清洁。（床单元每日清水擦拭，地面地面每日湿式清扫每日湿式清扫2次以上）次以上）感染高风险的部门：如感染高风险的部门：如icu、手术、手术室、新生儿室等每天常规消毒液室、新生儿室等每天常规消毒液擦拭至少擦拭至少2次次/天。天。出现或者疑似有多重耐药菌感染或暴发时出现或者疑似有多重耐药菌感染或暴发时，应增加清洁、消毒频次。，应增加清洁、消毒频次。所有区域：当地面、物体表面受到所有区域：当地面、物体表面受到患者的血液、体液等污染时，先患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。去除污染物，再清洁与消毒。环境与物体表面的消毒方法环境与物体

24、表面的消毒方法地面消毒采用500mg/l有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。（ 1000ml加1片500mg/l）物体表面消毒方法同地面或采用10002000mg/l季铵盐类消毒液擦拭。如何进行耐药菌监测、反馈和预警？如何进行耐药菌监测、反馈和预警？微生物实验室微生物实验室至少至少每季度每季度年向全院公布一次年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况。情况。 建立耐药菌预警机制建立耐药菌预警机制1.对主要目标细菌对主要目标细菌耐药率超过耐药率超过30的抗菌药物，应当的抗

25、菌药物，应当 及时将及时将预警信息通预警信息通报报本机构医务人员。本机构医务人员。2.对主要目标细菌对主要目标细菌耐药率超过耐药率超过40的抗菌药物，应当的抗菌药物，应当慎重经验用药慎重经验用药。3.对主要目标细菌对主要目标细菌耐药率超过耐药率超过50的抗菌药物，应当的抗菌药物，应当参照药敏试验结果参照药敏试验结果选用选用。4.对主要目标细菌对主要目标细菌耐药率超过耐药率超过75的抗菌药物，应当的抗菌药物，应当暂停临床应用暂停临床应用，根，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。来源：卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

26、来源：卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案 （卫办医政发【（卫办医政发【2009】38号）号）信息化预警重点部位的医院感染预防与控制重点部位的医院感染预防与控制n重点部位重点部位ssivapcr-bsicr-uti美国美国cdc预防预防ssi的的bundlen根据指南预防性使用抗菌药物根据指南预防性使用抗菌药物n术前术前0.51小时使用抗生素小时使用抗生素n24小时内停用抗生素小时内停用抗生素n正确选择抗生素品种正确选择抗生素品种n正确脱毛方法：正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤n手术期间给患者保暖手术期间给患者保暖n围术期血糖控

27、制正常水平围术期血糖控制正常水平n缩短术前住院时间：缩短术前住院时间：手术当天入院比例高手术当天入院比例高n强制性向公众报告感染率强制性向公众报告感染率抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性the timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infectionclassen dc, et al. n engl j med 1992;326:281incisionhours beforeincisionhours after

28、incisionantibioticadministeredimpact of prolonged surgical prophphylaxisndesign:prospectivenpopulation:cabg patients(n=2641)ngroup 1: pts who received 48 hours of apngroup 2: pts who received 48 hours of apnresults:43% of patients received ap 48 hrnssi incidence: 48 hr group:8.7%(131/15) vs 48 hr gr

29、oup:8.8%(100/139) p=1.0nantimicrobial resistant pathogen or 1.6(95% ci 1.1-2.6)预防预防cr-bsi： bundle留置导管术时采用最大无菌屏障留置导管术时采用最大无菌屏障洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒尽量使用锁骨下静脉部位穿刺尽量使用锁骨下静脉部位穿刺严格执行手卫生规范严格执行手卫生规范每天评估是否需要继续留置导管每天评估是否需要继续留置导管抗菌导管抗菌导管antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter插管后的护理插管后的护理post-insertion c

30、are置置 管管 时时最大限度的无菌屏障；置管人员戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣。严格执行无菌操作无菌操作规程穿刺操作时采用最大无菌屏障穿刺操作时采用最大无菌屏障 严格执行严格执行手卫生手卫生洗手并戴手套；手套破损或污染立即更换；尽量避免接触穿刺点皮肤。严格执行手卫生正确消毒消毒穿刺点皮肤置置 管管 时时选择合适的静脉置管穿刺点首选锁骨下静脉锁骨下静脉2%洗必泰或碘酒、酒精；自穿刺点由内向外以同心圆同心圆方式；消毒范围大于大于敷贴；消毒后穿刺点皮肤避免再次接触避免再次接触；消毒2-3次，待干后待干后再行置管。置置 管管 后后选择敷料穿刺点覆盖无菌透明、透气的专用贴膜；高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者选择无菌纱布更换敷料无菌纱布1次/2天，无菌透明辅料1-2次/周；纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时立即更换穿刺点覆盖敷穿刺点覆盖敷贴贴 保持三通锁闭的清洁保持三通锁闭的清洁 保持三通锁闭的清洁,如有血迹等污染时，立即更换。注射药物前消毒接口，待干后注射药物；置置 管管 后后u导管不宜常规更换，更