(第五版)江苏省监理用表

1、江苏省建设工程施工阶段监理现场用表说明（第五版）目录A类表A1总监理工程师任命书A2监理日志A3监理规划A4监理实施细则A5工程开工令A6旁站记录表（通用）A7会议纪要A8监理月报A9工程款支付证书A10监理通知单（类）A11工程暂停令A12工程复工令A13监理备忘录A14监理报告A15工程质量评估报告A16监理工作总结A17工程监理资料移交单B类表B0.1施工组织设计/方案报审表B0.2工程开工报审表B0.3施工现场质量、安全生产管理体系报审表B0.4分包单位资质报审表B1.1施工试验室报审表B1.2施工控制测量成果报验表B1.3工程材料、构配件、设备报审表B1.4隐蔽丄程/检验批/分项工程

2、报验表B1.5混凝土浇筑报审表B1.6分部工程报验表B2.1工程计量报审表B2.2费用索赔报审表B2.3工程款支付报审表B3.1施工进度计划报审表B3.2工程临时/最终延期报审表B4.1施工起重机械设备进场/使用报审表B5.1监理通知回复单（类）B5.2工程复工报审表B5.3单位工程竣工验收报验表B5.4施工单位通用报审表C类表C1C2C3工程联系单工程变更单索赔意向通知书A1总监理工程师任命书工程名称： 编号：A1-建设单位签收 人姓名及时间施工项目经理部签 收人姓名及时间致：（建设单位）兹任命（注册监理工程师注册号：为我单位项目总监理工程师，负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。

3、工程监理单位（章）：法定代表人（签字）：年 月 日抄送：施工单位注：本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制A2监理日志（日期：年月日天气：星期：气温：工程名称:监 理 工 作 情 况施工 情 况施工单位施工内容及进度其/、 它 事 项本日现场监理人员记录人：总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：江苏省住房和城乡建设厅监制A 3工程监理规戈g年月日至年月日内容提要：工程概况监理工作范围、内容、目标 监理工作依据监理组织形式、人员配备及进退场计划、岗位职责 监理工作制度工程质量控制工程造价控制工程进度控制安全生产管理的监理工作合同与信息管理组织协调监理工作

4、设施监理单位（章）：总监理工程师：公司技术负责人：日期：江苏省住房和城乡建设厅监制A4工程监理实施细则( )内容提要：专业工程特点监理工作流程监理工作要点监理工作方法及措施项目监理机构(章)：专业监理工程师：总监理工程师：日期：江苏省住房和城乡建设厅监A5工程开工令工程名称:涟水县区域供水管道工程杨洼路-红窑镇二标段编号:A5_ _施工项目经理部 签收人姓名及时间建设单位签收 人姓名及时间致：江苏省华晟建设有限公司（施工项目经理部）经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工, 开工日期为年月日。附件：工程开工报审表（附件共页）项目监理机构（章）:总监理工程师（签字、执业印章

5、） ：_ 一年_月_日注：本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制A6旁站记录表（通用）工程名称：涟水县区域供水管道工程杨洼 -陈师镇 编号:A6-日期及气候：施工单位：江苏沃川建设发展有限公司旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工情况：发现问题：处理情况：旁站监理人员（签字）：年月日江苏省住房和城乡建设厅监制A7七月十一日工程例会会议纪要工程名称 涟水县区域供水李集 一鲁渡A7 20150711各与会单位：现将 七月十一日会议纪要印发给你们，请查收。附：会议纪要正文共1 页。项目监理部（章）:总监理工程师：日期：会议地点涟缘水务公

6、司三楼会议室会议时间9:00组织单位建设单位主持人周庆洪会议议题了解施工进度情况，提出相关质量要求各与会单 位及人员 签到栏与会单位与会人员建设单位周庆洪顾正书刘以纯成红周全新监理单位徐长州施工单位陈彪注：A71为监理例会、A72为专题会议、A73为项目监理部内部会议江苏省住房和城乡建设厅监制A8涟水县区域供水管道工程杨洼路-陈师镇工程第 2期2014 年 12月 1日至 2015年 1月 1 日内容提要：工程实施概况质量控制情况费用控制情况进度控制情况安全生产管理的监理工作其它事项项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：江苏省住房和城乡建设厅监制A8- 1本月工程实施概要相关情况登记本月日历

7、天天实际工作日天建设单位通知单份工程暂停令份监理通知单份监理备忘录份例会会议纪要份专题会议纪要份本月工程现场大事记2014年12月6日、涟缘水务公司周士明周总召开工程例会2014年12月9日、涟缘水务公司周庆洪、顾正书到施工现场检查2014年12月12日、涟缘水务公司周全新、顾正书到施工现场检查2014年12月18日、涟缘水务公司周总周士明、顾正书到施工现场检查2014年12月23日、停工2014年12月24日、停工江苏省住房和城乡建本月工程质量控制情况评析本月质量控制情况登记本月抽查、见证试验次数次试验结果不合格次数次设备 开箱检 查次数次检查不符合要求次数次本月查验分项工程项其中一次验收合

8、格计项发出监理通知单（质量控制类）份工程质量情况简析（文字或图表）本月工程质量整体合格，主要存在以下几点：1、井底座砼浇筑不符合规范要求及内外粉刷，现场要求整改到位。2、沟底砂石回填不符合设计要求，现场要求整改到位。下月质量情况预计和目标加强土方开挖及基础验收，在验收过程中，对验收基础进行测量复核，打压记录、 承插口间隙等资料，对基础高程、宽度、管道轴线等进行测量检查，如不满足设 计及规范要求要求整改至达到设计要求。加强对管道基础高程、回填结果、管道 安装的质量控制。江苏省住房和城乡建设厅监制A8- 4本月费用控制情况评析工程总投资额万元截止本月25日累计完成金额占总投资额百分比%本月批准付款

9、万元累计批准付款额万元本月发生批准索赔万元累计发生索赔额万元发出监理通知单（造价控制类）份工程费用控制情况简析（文字或图表）预计下月工程发生费用金额江苏省住房和城乡建设厅监制A8- 4本月工程进度控制情况评析工程开工日期工程竣工日期本月计划完成至本月实际完成至本月批准延长工期天累计延长工期天发出监理通知单（进度控制类）份本月工程进度情况简析（文字或图表）因总体进度较滞后原因、1、要求项目部加快管材的购置。2、因安排专人协调管道线路占用农田的情况3、加强机械和人员的进场，同时展开两到三个工作面。4、过河钢管可以提前施工。下月工程进度展望1、增加工作面，组织更多的队伍作业。2、增加劳动力和施工机械

10、的数量，延长工作时间。3、改进施工工艺和技术，缩短工艺技术间隙时间。4、改善外部配合条件和劳动条件，实施强有力的调度。5、适当采用激励机制，提高施工人员的积极性。江苏省住房和城乡建设厅监制A8- 5本月施工安全生产管理工作评析本月安全检查次数次发出监理通知单（安全类）份工程施工安全生产管理工作简析（文字或图表）施工单位安全生产管理状况：本月施工单位安全教育比较好，经施工现场检查，安全管理到位，安全帽和警示背心都穿戴到位，路边警示标志摆放到位，用电符合规范要求。履行监理安全职责情况：监理单位协助施工单位制疋了安全措施及安全责任制，相互监督相互提醒。监理单位不疋期施工现场检查安全情况，下月安全生产

11、管理的监理工作展望和目标要求施工项目部安全员及时掌握施工现场环境， 以及环境变化趋势。明确项目部 各级人员的安全职责，安全人员做好工作与记录。监理施工安全监督坚持：安全第一、预防为主、综合治理。 加强对施工现场的安全管理等机制。江苏省住房和城乡建设厅监制A8-6本月工程其它事项江苏省住房和城乡建设厅监制A9工程款支付证书工程名称：编号：A9事由签收人姓 名及时间致：（施工单位）根据工程施工合同的规定，经审核编号为工程款支付报审表，扣除有关款项后，同意支付工程款共计 大写）（小写：）。其中：1、施工单位申报款为：2、经审核施工单位应得款为：3、本期应扣款为：4、本期应付款为：附件：工程款支付报审

12、表及附件。项目监理机构（章）：总监理工程师（签字、执业印章）：日期：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制AD工程名称：编号：A10_ 监理通知单（类）建设单位签收人姓名及时间施工项目经理部签 收人姓名及时间致：（施工项目经理部）事由：内容:如对本监理通知单内容有异议，请在 24小时内向监理提出书面报告附件共页，请于 年 月日前填报回复单（B5）。抄送：建设单位项目监理机构（章）：总监理工程师/专业监理工程师（签字）： XXXX年 月 日 注：1、本通知单分为质量控制类（ A10）、造价控制类（A1Q2）、进度控制类（A1Q3）、安全 文明类（A

13、104）工程变更类（A105） o2、本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。 江苏省住房和城乡建设厅监制_A11工程暂停令工程名称： 编号：A1J施工项目经理部签 收人姓名及时间建设单位签收 人姓名及时间致：（施工项目经理部）由于原因，现通知你方于年 月 日时起，暂停部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。要求：项目监理机构（章）:总监理工程师（签字、执业印章）：年 月 日注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制A12工程复工令工程名称： 涟水开发区污水管网综合工程兴盛（纬七）路、兴十（纬五）路编号:A3-1_施工项目经理部签 收

14、人姓名及时间建设单位签收 人姓名及时间致：江苏省恒通市政建设有限公司 （施工项目经理部）我方发出的编号为工程暂停令，要求暂停施工的兴盛（纬七）路、兴十（纬五）路部位（工序），现已具备复工条件。经建设单 位同意，通知你方于-2014年5月28日6时起恢复施工。附件：工程复工报审表其他项目监理机构（章）:总监理工程师（签字、执业印章）：_日期：_注：本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制A13监理备忘录工程名称： 编号:A13_ 事由签收人姓 名及时间致：项目监理机构（章）:总监理工程师（签字）:日期：抄送：签收人姓名：时间：抄报：签收人姓名：时间：注：1、

15、本备忘录用于项目监理机构就有关重要建议未被建设单位采纳或监理通知单中的应 执行事项施工单位未予执行的最终书面说明，可抄报有关上级主管部门。2、本备忘录分为对建设单位备忘录（A13J）、对施工单位备忘录（A132 ）。江苏省住房和城乡建设厅监制_A14监理报告工程名称：编号：A14-主管部门签收 人姓名及时间致：（主管部门）由（施工单位）施工的（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于年 月 日发出编号为的监理通知单/工程暂停令，但施工单位未整改/停工。 特此报告。附件：监理通知单 工程暂停令 其他：项目监理机构（章）：总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：日期：注：当发现存在质量事故隐患、安全

16、事故隐患并已要求施工单位整改，但施工单位拒不整改或不停止施工时，项目监理机构采用此单及时向有关主管部门报告。江苏省住房和城乡建设厅监制A15工程工程质量评估报告内容提要：工程概况工程参建单位工程质量验收情况工程质量事故及其处理情况竣工资料审查情况工程质量评估结论建设 单位：设 计 单 位：施工单位：监理单位（章）： 总监理工程师：公司技术负责人：日 期:江苏省住房和城乡建设厅监制A16工程监理工作总结年月日至年月日内容提要：工程概况项目监理机构建设工程监理合同履行情况监理工作成效监理工作中发现的问题及其处理情况 说明和建议监理单位（章）：总监理工程师： 法定代表人： 日期： 江苏省住房和城乡建

17、设厅监制A17工程监理资料移交单工程名称： 编号：A17-致：（建设单位）我方现将工程监理资料移交给贵方，请予以审查、接收。附件：1、工程监理资料清单2、工程监理资料整理归档文件项目监理部（章）：总监理工程师（签字）：日期：建设单位签收 人姓名及时间项目监理部签 收人姓名及时间建设单位审查、接收意见:建设单位（章）：负责人（签字）： 日期：江苏省住房和城乡建设厅监制B0.1施工组织设计/方案报审表工程名称： 编号：B0.1_-致：（项目监理机构）我方已完成工程施工组织设计/ （专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。附件： 1施工组织设计 2工程（专项）施工方案 3工程施工方案 4本次申报内容

18、系第次申报。施工项目经理部（章）：项目经理（签字）：年 月 日项目监理机构签 收人姓名及时间施工项目经理部签 收人姓名及时间审查意见：专业监理工程师（签字）：审核意见:项目监理机构（章）:建设单位签收姓 名及时间项目监理机构签 收人姓名及时间总监理工程师（签字、执业印章）：审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案） 建设单位（章）： 建设单位代表（签字）：注：1施工项目经理部应提前 7日提出本报审表。2、本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制B0.2工程开工报审表工程名称：编号：B0.2 致：（建设单位）我方承担的工程/分包工程，已完

19、成附件中所述的相关准备工作，具备开工条件，申请于年月日开工，请予以审核，批准。附件： 设计交底和图纸会审。 施工组织设计（B0.1）。 施工进度计划（B3.1）。 施工质量、安全生产管理体系（B0.3）。 进场道路及水、电、通信、临设等。施工项目经理部（章）：项目经理（签字）：年月日项目监理机构签 收人姓名及时间施工单位签收 人姓名及时间审核意见：方案1： 施工单位已具备相应开工条件口 施工单位尚不具备相应的开工条件方案2 :空白，由总监填写施工单位是否具备开工条件及其理由）项目监理机构（章）:总监理工程师（签字、执业印章）：年月日建设单位签收人 姓名及时间项目监理机构签 收人姓名及时间建设单

20、位审批意见：方案1： 施工许可手续均已办妥，冋意年月日开工。 我方开工准备工作尚未办妥，本工程暂缓开工。 施工单位不具备开工条件，不同意开工。方案2 :（空白，由建设单位填写审批意见） 建设单位（章）：建设单位代表（签字）：年月日注：1、施工单位应在计划开工日期7天前提出本报审表。2、施工单位未取得工程开工 令不得擅自开工。3、本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制B0.3施工现场质量、安全生产管理体系报审表工程名称： 编号：B0.3-致：（项目监理机构）我方施工现场质量、安全生产管理体系已建立，请予审查 本次申报内容系第 次申报。附件：1项目部组织机

21、构，项目经理、安全员等专职管理人员、特殊工种岗位资格 证书。2、施工单位安全生产许可证。3、质量、安全生产管理制度。施工项目经理部（章）：项目经理（签字）：日期：项目监理机构签 收人姓名及时间施工项目经理 部签收人姓名 及时间审查意见：专业监理工程师（签字）：年 月曰审核意见：项目监理机构（章）:总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：年 月曰注：承包单位项目经理部应在计划开工 7日前提出本报审表。江苏省住房和城乡建设厅监制B0.4分包单位资质报审表工程名称：编号：B0.4致： （项目监理机构）经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列 工程的施工资质和能力，可以保证本工程按施工合同第

22、 条款的约 疋进仃施工。请丁以审查。分包工程名称（部位）分包工程量分包工程合同额合计附件： 1分包单位资质材料：营业执照、资质证书等。 2分包单位安全牛产许可证。 3分包单位类似工程业绩。 4分包单位专职管理人员和特种作业员的资格证、上岗证。 5施工单位对分包单位的管理制度。 6其他资料。施工项目经理部（章）：项目经理（签字）：年月日项目监理部签收 人姓名及时间施工单位签收 人姓名及时间审核意见：项目监理机构（章）:总监理工程师（签字）：年月日建设单位签收人 姓名及时间项目监理机构签 收人姓名及时间审批意见：建设单位（章）：建设单位代表（签字）：年月日注：1、施工单位项目经理部一般应在分包工程

23、开工提7日前提出本报审表。2、施工单位应在分包工程开工前向建设单位和监理单位提交分包合冋副本。3、本表一式二份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制B1.1施工试验室报审表工程名称： 编号：B1.1致：（项目监理机构）我方已建成为工程提供服务的试验室/混凝土试件标养室，请予以审查。附件： 1、试验室的资质等级及试验范围。 2、法定计量部门对试验设备出具的计量检定证明。 3、试验室管理制度。 4、试验人员资格证书。施工项目经理部（章）：项目经理/项目技术负责人（签字）：年 月曰项目监理机构签 收人姓名及时间施工项目经理部签 收人姓名及时间审查意见：项目监理机构（章）：

24、专业监理工程师：年月曰江苏省住房和城乡建设厅监制B1.2施工控制测量成果报验表工程名称： 编号:B1.2致：（项目监理机构）我方已完成的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。附件：施工控制测量依据资料：测绘基准点、规划红线等。施工控制测量成果表。其他。本次报验内容系第次报验施工项目经理机构（章）：项目经理/项目技术负责人（签字）：项目监理机构签 收人姓名及时间施工项目经理部签收人姓名及时间检查、复核意见:项目监理机构（章）:专业监理工程师（签字）：年 月 日注：施工项目经理部应提前24小时提出本报验表，并给予配合。江苏省住房和城乡建设厅监制工程材料、构配件、设备报审表工程名称： 编号：B 1.

25、3_致：（项目监理机构）于年月日进场的拟用于工程部位的，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。附件： 1工程材料/构配件/设备清单： 2质量证明文件： 3自检结果： 4其他本次报审内容系第次报审。施工项目经理部（章）：项目经理（签字）：年 月 日项目监理机构签施工项目经理部签收人姓名及时间收人姓名及时间审查意见: 同意使用。 不同意使用。项目监理部（章）:专业监理工程师（签字）：_年 月 日注：1、施工单位项目经理部应提前提出本报验单，需复试合格才能使用的，应在复试合格后签批。2、大型设备开箱检查建设单位、设计单位代表应参加。 江苏省住房和城乡建设厅监制B1.4隐蔽工程/检验批/分项目

26、工程报验表工程名称： 编号：B1.4-致：（项目监理机构）我方已完成工作，经自检合格，请予以验收附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料其他施工项目经理部（章）：项目经理/项目技术负责人（签字）：年月 日项目监理机构签 收人姓名及时间施工项目经理部签 收人姓名及时间监理验收及平行检验情况：1、收到施工单位自检资料和验收记录表共页，该项隐蔽工程/检验批/分项丄程系第次报验。检查人（签字）:年月日监理验收意见： 验收合格，可进行后续施工。 验收不合格，不得进入下道工序施工，应于月日前整改完毕自检合格后重新报验。项目监理机构（章）：专业监理工程师（签字）：年 月 日江苏省住房

27、和城乡建设厅监制B1.5混凝土浇筑报审表工程名称： 编号：B1.5-致：（项目监理机构）我方已完成部位的钢筋、模板、水电安装和预埋等工作，并已经项目监理机构的验收合格。 1 土建工序质量报审表（B1.4，） 2安装工序质量报审表（B1.4，） 3施工（专项）方案报审表（B0.1）现混凝土浇筑准备工作已就绪，申请于月日时至月日时浇筑混凝土，请予以批准。混凝土生产单位混凝土设计坍落度混凝土强度等级混凝土预计浇筑量混凝土配合比单号施工值班负责人施工项目经理部（章）：项目经理（签字）年 月日项目监理部签收施工项目经理部签人姓名及时间收人姓名及时间审查意见:专业监理工程师（土建）（签字）：年 月 日专业

28、监理工程师（安装）（签字）：_ 年 月 日审核意见： 同意。 不同意。项目监理部（章）：总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：年 月日注：1施工单位项目经理部应在混凝土浇筑前提出本报审表。2、如现场自拌混凝土，还应提供原材料报审表及人、料、机准备情况。江苏省住房和城乡建设厅监制_B1.6分部工程报验表工程名称： 编号：B1.6致：（项目监理机构）我方已完成（分部工程），经自检合格,请予以验收。附件：1、施工单位验收报告。2、分部（子分部）工程所含分项工程的质量验收资料3、质量控制资料。4、口相关安全和功能检测资料。5、观感质量验收资料。6 其它。施工项目经理部（章）：项目经理/项目技术负责人

29、（签字）：年 月曰项目监理机构签施工项目经理部签收人姓名及时间收人姓名及时间验收意见:专业监理工程师（签字）： 年 月曰审核意见:项目监理部（章）：总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：年 月曰注：本表一式三份，项目监理部、建设单位、施工单位各一份。江苏省住房和城乡建设厅监制B2.1工程计量报审表工程名称： 编号：B2.1致：（项目监理机构）兹申报年 月 日至年 月 日完成的合格工程量，请予以审核。 类别： 1合同内工程量 2变更工程量附件： 1工程变更通知 2计算书等证明材料 3其他施工项目经理部（章）：项目监理机构签 收人姓名及时间 审查意见：项目经理（签字）：年 月曰施工项目经理部签收人姓名及时间专业监理工程师（签字）：_ 年 月 日审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师/总监理工程师代表（签字）：_ 年 月 日注：项目监理部一般应在自收到本报审表之日起7日内予以计量。江苏省住房和城乡建设厅监制B2.2费用索赔报审表工程名称： 编号：B2.2 致：（项目监理机构）根据施工合同条款，由于的原因，我方申请索赔金额（大写），请予以批准。索赔理由：附件：索赔金额的计算： 证明材料施工项目经理部（章）：项目经理（签字）：年 月曰项目监理机构签施