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医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠正 面半身彩色照片（加盖体检 医院公单）身份证号工作单位出生地民族婚否既往病史家族史：眼裸眼视力左右医师意见：签名:矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名:耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名:牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：签名:发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他身高厘米体重千克医师意见：外皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢科肛门生殖器其他签名:胸片医师签名：辅心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：晝果（请在以下项目序前打瓷示选定该项体检结健康或正常-般或较弱有慢性病体传染病传染期精神病发病期身体残疾检说明：一、如选择上述结果，请继续在卜列符合旳坝目上用y表示：1心血管病2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病结7神经或精神疾病 8、糖尿病9二、如选择上述结果之一者，请具体说明：、其他：果体检医院盖章医师签名：体检日期： 填报日期：年 年月

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