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1、第1页共27页十五章 眼外伤一、眼外伤的分类：1.根据致伤因素：机械性：暴力冲击/ 锐气戳伤 / 高速异物弹击伤非机械性：化学性物理性2.根据损伤性质：钝器伤锐器伤异物伤3.损伤的后果：穿孔伤非穿孔伤4.根据轻重程度： （ 1）轻伤（眼表） ：眼睑擦伤、淤血（2）中度伤（撕裂伤）：眼睑及泪小管 撕裂伤结膜下出血球结膜撕裂伤结膜及 表面 异物角膜浅层异物角膜上皮擦伤眼睑 度烧伤眼睑 度 烧伤电光性眼炎第2页共27页（3）重伤：眼睑广泛斯脱反缺损眼球穿通伤眼球钝挫伤合并眼内出血眼睑度烧伤眼球度以上化学伤、辐射伤眼眶骨折眼内异物5.机械性 眼球伤 的新分类法 (眼球 为参照物 ) 球壁：角膜 +巩膜

2、1.钝器伤闭合伤2.板层裂伤1.穿通伤 -锐物致伤， 有入口，无出口分类3.表面异物 -钝物 / 锐物2.贯通伤 -飞行物致伤，有入口及出口裂伤3.眼内异物 -入口进入开放伤（有全原伤口）破裂伤 -钝物致伤，由内向外的机械伤第3页共27页6.机械性眼体外伤分区：闭合眼球伤：区：浅表（球结膜、巩膜、角膜）区：前节（角膜内部、晶状体后囊，睫状突，不包括扁平部）区：后节：（晶状体后囊以后）开放眼外伤：区：角膜（角巩膜缘）区：角巩膜缘-角巩膜缘后5mm 巩膜区：巩膜（ 5mm 以后）二、检查与处理原则1.眼外伤患者就诊时首先检查：全身情况（生命体征）、视力、外眼、眼球2.处理原则：有休克、大出血及脏器

3、损伤-抢救生命（有关科室）-平稳后 -眼科检查化学伤 -立即大量水冲洗开放性损伤 -注射破伤风抗毒素第4页共27页眼球穿通伤：禁挤压，合并眼睑裂伤-先修复眼球再缝合眼睑（检查视力、裂隙灯、X 线片 /CT、禁忌： B 超）合理应用抗生素关于 MRI：凡球内眶内及体内存留磁性金属及治疗性磁性物体禁用 MRI，心脏起搏器者-绝对禁忌！前房角镜检查，不能明确的病变：睫状体脱离眼球挫伤 -睫状体损伤：睫状体分离睫状体脱离第5页共27页三、影响机械性眼外伤预后 的因素（ 自然 因素 +医源因素）1.自然因素（外伤） ：损伤类型：闭合伤好于开放伤（破裂伤、贯通伤、眼内异物、预后差）损伤部位：闭合伤及开放伤

4、以区损伤预后差伤后视力： 4-5 级（ 0.02-无光感）传入检瞳孔障碍： （直接对光（ -）间接对光（ -）观察不到伤眼时，通过观察健眼-间接对光反射（例如：角膜混浊/ 前房积血 / 虹膜损伤 / 瞳孔固定2.医源因素：延迟手术时机手术手式和原则掌握不当手术适应症掌握不当预后及并发症（手术时间长、操作多、手术次数多、术中、术后并发症）第6页共27页四、眼球顿挫伤（一）角膜挫伤角膜浅层擦伤角膜基质层损伤角膜破裂症状视力下降，疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛少，轻体征基质层水肿，增厚，前房线 / 消失，虹膜脱出上皮脱落、睫状充血瞳孔反射缩小混浊，后弹力层皱褶/ 嵌顿检查荧光素染色 -上皮脱落范围治疗涂

5、抗生素眼膏，包扎、禁忌：为了止痛用局麻药物糖 H（局部），必要散瞳手术缝合-瞳孔呈梨形第7页共27页（二）虹膜睫状体损伤1.外伤性瞳孔反调节异常（1）体征：瞳孔扩大瞳孔缩小暂时性 瞳孔括约肌痉挛瞳孔复原近视状态暂时性 睫状肌的调节痉挛调节麻痹（2）治疗：局部： 糖 H/ 非甾体类抗炎药；瞳孔缩小 -阿托品眼药水瞳孔散大、眩光 -缩瞳药2.外伤性虹膜睫状体炎（1）症状：视力下降，畏光、睫状充血（2）体征：虹膜水肿，纹理不清，房水闪辉，浮游细胞，角膜后KP-灰白色前房内出现纤维素性渗出物（3）治疗： 糖 H/ 非甾体类抗炎药和滴散瞳药3.虹膜损伤及瞳孔异常第8页共27页（ 1）症状：单眼复视（ 2

6、）体征：虹膜根部离断 瞳孔不圆（虹膜瞳孔缘及瞳孔括约肌撕裂）外伤性无虹膜（3）治疗：虹膜根部缝合不处理4.前房角后退治疗继发性青光眼 -药物 / 手术睫状体分离：纵行肌与巩膜突分离睫状体上腔与前房直接交通睫状体脱离：睫状体与巩膜分离，向纵行肌与巩膜突未分离。前房角镜可见：前壁（巩膜突）后壁（虹膜根部）隐窝（睫状体前端）前房角后退：纵行肌与环状肌及放射状肌小分离，但仍与巩膜突附着环状肌 放射状肌 f 及虹膜根部挛缩后退前房角变宽周边前房加深5.前房积血（1） shing leton 将外伤性前房积血分为5 级第9页共27页显微镜下出血：前方无液平，前房内红细胞浮游级：积血 <1/3 前房级

7、： 1/3 -1/2 前房（级以前可自行吸收）级： >1/2 -近满前房级：满前房（黑球）（2）角膜血染形成的3 个基本条件（主要成因：继发出血+黑球）持续高眼压角膜内皮损害房水循环停滞（3）继发出血：T:3-5h限制活动（避免揉眼达7 天以上）止凝血检查（4）前房积血： <1 周，新鲜止血1-2W，亚急性陈旧性出血>2W（5）治疗： 1.半卧位，头抬高30°，限制活动，安静休息。慢性长期出血2.双眼包扎，限制眼球活动3.不扩瞳，不散瞳4.先冷敷（阻止继发出血）-再热敷（促进血吸收）第10页共27页5.精神紧张，口服镇静药6.给予止血药，首选：氨基已酸 （抗纤溶制剂

8、）（三）晶状体挫伤1.白内障 2.晶状体位置改变：半脱位/ 全脱位 -手术摘除（四）玻璃体积血1.导致：玻璃体变性液化胆固醇性结晶沉着增生性玻璃体视网膜病变-视网膜脱离2.治疗：少量 -自行吸收伤后3 个月，仍不吸收- 玻切；伴有网脱-尽早手术（五）脉络膜挫伤（脉络膜破裂和出血）1.视网膜色素 上皮层 （ RPE） 玻璃膜脉络膜毛细血管层因组织撕裂 -半月形裂痕2.脉络膜 大血管 完整3.脉络膜破裂：完全性破裂：脉络膜色素显露，呈斑点状青灰色/ 黑色不完全性破裂-呈黄白色1.广泛、形状不规则2.常受于后极部，视盘与黄斑之间，呈弧形平行于视盘边缘3.时间久后呈苍白色4.裂痕累及黄斑部-影响中央视

9、力第11页共27页4.治疗：无特殊治疗，永久性瘢痕引起视网膜下新血管中央视力下降！（六）视网膜震荡与挫伤1.视网膜震荡（ Berlin 水肿）：轻度灰白色混浊，无网膜出血，视力损伤轻微，数天之内恢复。伤后早期： FFA：轻度弱荧光，无荧光渗漏和视网膜屏障的破坏2.视网膜挫伤：重度白色混浊，伴眼底出血，中央视力下降明显伤后 1-2W，水肿吸收，永久性组织损伤（RPE变性，萎缩，脱色素，紊乱中央视力不恢复，病变不可逆）FFA：早期弱荧光，晚期：荧光渗漏糖H：脱水药、维生素病、维生素药、活血治疗（七）外伤性黄斑裂孔1.症状：（全层裂孔）视力<0.12.体征：黄斑区圆形红色裂孔3.FFA：透见荧

10、光4.治疗：不主张预防性光凝（因为裂孔引起网脱<0.1%）第12页共27页出现浅脱离晕才要光凝，方法：裂孔的边缘鼻侧边缘边缘不光凝OCT对可确立是否光凝网脱玻切（八）视神经损伤1.直接损伤间接损伤： 1）前部损伤性视神经病变：早期：视乳头水肿、出血2）后部损伤性视神经病变：常见：早期无眼底改变2.病史：头部外伤史（眶外、颧颞部损伤）症状：黑曚，不同程度视力下降体质：直接对光（-）/ 减弱 -间接对光（ +）检查： VEP异常，视神经管CT（水平、冠状切向） ：视神经和邻近骨质的骨折3.治疗：药物：超大剂量糖H第13页共27页手术：视神经管开放减压术：1）经眶2）经鼻窦内镜3）经颅（九）眼

11、球破裂伤1.常见部位：角巩膜缘隐匿性巩膜裂：结膜下/ 直肌下/ 后部巩膜2.症状：无光感3.体征：眼压下降，前房及玻璃体内积血，球结膜下出血/ 血肿角膜变形，眼球自破裂方向运动受限。4.治疗：缝合伤口（十）外伤性睫状体解离-（拳击伤最常见）1.症状：低眼压，视力减退2.体征：前房变浅，瞳孔变性，低眼压性眼底改变，可能同时存在，前房积血，瞳孔括约肌撕裂，虹膜根部解离，晶状体半脱位，玻血，etc3.检查： UBM,前房镜角4.治疗：小范围（2 种方法）：可自愈，短期给予阿托品眼水；激光治疗，促其愈合。第14页共27页大范围：直视下睫状体复位手术，边切边缝（间断缝合）五开放性眼球伤（一）诊断要点：1

12、.常规拍摄眼眶X 片2.伤口开放时，超声波检查禁忌3.CT扫描有助于诊断眼内小异物4.高度怀疑眼内磁性异物，MRI 禁忌5.锈沉着症，确诊依赖于晶状体囊下的锈斑（二）药物治疗：处理原则：破伤风1500U，皮下注射广谱抗生素+糖H- 结下注射广谱抗生素- 全身IVGTT手术后 3d 打开敷料，糖H+抗生素眼水 -局部第15页共27页阿托品眼水非甾体类抗炎药五、眼异物伤1.异物：金属异物：磁性：钢、铁非磁性：铜、铝非金属异物：玻璃、石头、植物的刺2.球外异物1）眼睑异物：多见于爆炸伤，较大的-手术取出2）结膜异物：表麻+棉签试出异物 +抗生素眼水3）角膜异物：浅层异物-表麻 +无菌棉签试出较深异物

13、 -消毒注射针头剔除锈斑 -尽量一次刮除穿透角膜 -显微镜下去除异物，缝合伤口，必要时：1.抗生素眼水2.包扎伤眼第16页共27页眼眶异物： 1.局部肿胀，疼痛2.合并化脓性感染，引起眶蜂窝组织炎/ 瘘管3.眶深部金属异物，不必匆忙取出-以免伤及肌肉、血管和神经4.植物性异物：慢性化脓性炎-尽早取出第17页共27页结膜异物常隐藏于睑板下沟、穹窿部、半月皱襞眼球挫伤致晶状体脱位的可靠体征：前房玻璃体疝（二）眶内异物1.眼铁质沉着症：存留数日至数月就会产生确诊：呈棕黄色的细微颗粒样沉着裂隙灯检查角膜中多位于实质层，以周边部较多虹膜呈棕色，日久后萎缩后粘连，瞳孔中等散大，光反应减弱晶状体前囊下出现棕

14、色颗粒，前后皮质混浊并呈弥漫性棕黄色玻璃体液化呈弥漫的棕褐色视网膜发生变性萎缩，视力下降，视野缩小继发性青光眼第18页共27页2.眼铜质沉着症：角膜以周边部后弹力层明显，呈K-F 环虹膜黄绿色，瞳孔中度大，反应迟钝晶状体前后囊下皮质及后囊表面是黄绿色铜点状沉着前囊下皮质有呈灰黄色“向日葵”性白内障玻璃体内可有金黄色明亮的反光团视网膜血管病侧出现金黄色反光，黄斑部出现灰黄色病变有时形成无菌性化脓3.眼内异物诊断的主要手段：详细询问病史裂隙灯+直/ 间接眼底镜 X 线 /CT/MRI超声波眼电生理化学分析法磁性实验法（四）眼附着器外伤（一）眼睑外伤第19页共27页1.眼睑裂伤 急性检查 原则： 充

15、分探查 伤口的 深度 直到基地发现和彻底清楚组织内异物深部 重要支持组织和损伤，韧带，睑板，滑车，眶骨感染、坏死组织的弃留 和修复方案 的拟定2.眼睑裂伤修复原则：尽量显微手术 尽量保留 损伤的眼睑组织 分层缝合 顺皮纹 加以对合修复的 重点 -眼睑重复支持组织、韧带、睑板、滑车、眶骨泪道损伤的修复 1-2 个月内的畸形修复可以重新拆除行再次修复（二）眼眶外伤 A 眶钝器伤1.体征：眶前部骨折对应的软组织肿胀，皮下出血第20页共27页眶缘粗糙、不完整、压痛剧烈眶上壁（颅底）骨折更严重重要体征：球结膜下大量紫红色淤血累及眶上裂 -眶上裂综合症累计视神经孔-眶尖综合症眶内壁骨折 -眼睑皮下气肿眶下

16、壁骨折 -眶内容物下沉入上颌窦内，眼球下移内陷，顽固性复视。2.治疗：眶内侧壁筛骨纸样板轻度骨折及眶外侧壁眶缘单纯骨折-不需治疗眶底骨折 -修补眶壁B.眶锐器伤1.眶内血管破裂 -眶内出血 -突眼2.眼外肌 -眼球位置异常3.视神经 -视神经萎缩第21页共27页4.治疗： 1）出血 -冷敷 +加压包扎2）严格处理伤口。五、眼外伤学（一）致伤原因、特点1.烧伤的程度： 化学物质的种类浓度剂量作用方式接触时间接触面积化学物质的温度压力2.酸烧伤的特点：使组织蛋白凝固减缓酸性物质向深部组织扩散组织损伤相对较轻3.碱性烧伤：强碱种类：氢氧化钠、氨水、生石灰与脂类发生 皂化反映 ，形成的化合物有双相溶解

17、度易渗入深部组织，后果比酸烧伤严重（二）临床表现1.化学性结膜角膜炎症：刺激症状明显，预后好2.眼睑烧伤：重者-眼睑内 / 翻，睑球粘连，眼睑闭合不全。第22页共27页3.眼球烧伤： 1）急性期： 24h 以内2）恢复期：伤口10 天- 2 周3）并发症： 2W-3W ，睑炎反复的角膜溃疡，睑球粘连，角膜新毛细血管，葡萄膜炎，白内障，青光眼（三）酸碱烧伤的不同1.酸烧伤： 1.病变边缘清晰，非进行的2.晚期并发症少3.内眼组织损伤少见2.碱烧伤：病变边缘不清，无色/ 灰白色进行性的角膜上皮常有片状脱落（酸烧伤很少）3.临床过程（ Meculley 4 个阶段）：伤后当时急性阶段 （数分钟 -1

18、W ）早期修复阶段 （ 1-3W)晚期修复阶段（3W 以后）第23页共27页4.眼化学伤 Hugles 临床分级：级：预后好，角膜上皮损害、无缺血级：预后好，角膜朦胧但能看清虹膜细节，角膜缘缺血<1/3级：预后不确定，角膜上皮缺损，实质混浊，虹膜细节不清，角膜缘缺血1/3 -1/2级：预后不良，角膜混浊，窥不清瞳孔，虹膜，缺血达1/2（四）治疗（五） 1.脱离接触 +立即充分冲洗2.伤后 1 小时，进行酸碱中和治疗3.碱烧伤：前房穿刺，清楚房水碱性物质，宜早胶原酶抑制药- 防止角膜穿孔阿托品散瞳 -防止虹膜后粘连局部及全身用糖H：抑制炎症、新生血管形成烧伤后 2-3W，糖 H 有促角膜溶

19、解，应停用。伤后1W 及第 4-5W 应用第24页共27页晚期治疗：针对并发症4.治疗围绕：促进上皮创面修复：1）泪液替代物和润滑剂2）泪小点封闭术3）闭合眼睑4）眼表 / 羊膜移植5）治疗性软性角膜接触镜6）表面生长因子7）纤维连接蛋白控制溃疡和促进愈合：1）伤后 10d 限制 H（上皮完全愈合可用）促进愈合和防止并发症：深达浅层实质的血管翳-板层移植穿通角膜移植 -在自体角膜缘移植术后半年先控制青光眼 -再移植-1年再治疗第25页共27页六、物理性眼外伤1.包括光波超声波电离辐射高 V 量 高压电视强磁场（一）眼部热烧伤（二）眼部低温性损伤（冻伤）（三）电光性眼炎：1.日光性眼炎：高原、冰川雪地、海面、沙漠作业者2.雪