医学心理学第一章绪论

1、医学心理学精品课程教材电子版第一章 绪 论 一、定义、学科性质、任务（一）定义医学心理学 (medical psychology) 是医学和心理学相结合而产生的一门交叉学科。从广义来说，医学心理学是研究心理现象与健康与疾病关系，解决医学领域中的有关健康和疾病的心理行为问题。从狭义来说，医学心理学侧重研究心理因素在躯体障碍中的作用和用心理学技术来诊断疾病和促进健康。从学科定义上来说,医学是以保护和增进人类健康、预防和治疗疾病以及促进病人康复为研究内容的科学。心理学是研究心理现象及其规律的科学。医学心理学研究的是介于医学与心理学之间的课题，因此它既是心理学的分支，也是医学的分支。归纳起来，医学心理

2、学的研究范围：研究心理行为的生物学和社会学基础及其在健康和疾病中的意义；研究心身相互作用机制；研究心理行为因素在疾病过程中的作用规律；研究各种疾病过程中的心理行为变化规律；研究如何将心理行为知识和技术应用于人类的健康保持和疾病防治。（二）学科性质医学心理学不仅有自然科学还有社会科学基础，所以它是自然科学和社会科学相结合的边缘学科；同时还是涉及多学科知识的一门交叉学科；从基础和应用的角度来看，它还是医学的一门基础学科，也是一门临床应用学科。1边缘学科：前面已经提到医学心理学不仅有自然科学还有社会科学基础，所以它是自然科学和社会科学相结合的边缘学科。2交叉学科：医学心理学是医学与心理行为科学的交叉

3、学科。就医学来说，医学心理学涉及基础医学（如神经生物学和生理学）、临床医学（含神经精神和临床各科）、预防医学和康复医学等许多医学课程中的有关基础知识。就心理行为科学来说，医学心理学涉及普通、实验、发展、教育、社会心理学以及人类学、行为学等广泛学科领域的相关知识。所以医学心理学的学科内容，既包括普通心理学的基础知识，也包括心理的神经生理学基础知识，还有各种心身疾病的医学基础知识，以及语言、交际、习俗、婚姻、家庭、社区等方面的人类学、社会学、生态学等知识。3基础学科：医学心理学揭示行为的生物学和社会学基础，心理活动和生物活动的相互作用，以及它们对健康和疾病的发生、发展、转归、预防的作用规律，寻求人

4、类战胜疾病、保持健康的基本心理途径，为整个医学事业提出心身相关的辨证观点和科学方法。因而是医学教育的一门基础课程，就像解剖学、生理学、药理学等基础医学课程一样。因此掌握医学心理学知识，将能扩大知识面，能从心理学和生物学两个角度全面地认识健康和疾病，认识病人，在今后各项医学工作中自觉地遵循心理行为科学规律，更好地为病人服务或取得更好的工作成果。4应用学科：医学心理学的知识、理论与技术，可以结合应用于医学的各个工作领域。掌握医学心理学的知识和各种技能，不论将来从事何种医学专业工作，都将会在实际工作中得到应用，成为生物医学防治手段的补充，就像我们掌握生物医学课程中的放射学、病理学、临床药理学、急救医

5、学等临床应用课程知识和技能一样。另外，医学心理学的知识与技术，可以独立应用于社会人群，以帮助人们解决那些与健康有关的心理问题与痛苦。目前在我国各大中医院已逐步开展的医学心理学咨询门诊，就是医学心理学的重要应用场所之一。国内正在逐步探索和推开的心理咨询、心理治疗职业工作，也需要医学心理学的专门知识和技术，以解决人民群众日益增多的心、身问题。 （三）任务从上世纪50年代开始，一些国家的医学院校开设了医用心理学（psychology in medicine）课程，并逐渐建立医学心理学教研室或医学心理学系。我国的医学院校医学心理学课程已作为必修课。医学心理学的主要任务是：1. 教学 对医学生和临床医生

6、讲授心理学基础知识和医学心理学临床技能。2. 临床 通过心理咨询和心理测量技术来进行心理功能评估或心理诊断；用心理治疗技术来治疗心理和生理障碍。3. 研究 研究心身疾病的原因、治疗和预防方法；还有病人心理、医务人员与病人关系，以及生物、心理、社会模式的医学、科研和保健制度等。医学院校开设医学心理学这门课程的主要目的是：树立医学生对他们将来服务对象有一整体观点，重视心理社会因素在健康和疾病中的作用。掌握一些医学心理学研究和实践的方法，如用心理评估和心理治疗与咨询技术补充一般医学研究和实践手段。掌握适应和应对一些人生难免的问题的方法：医学家不仅要有防治疾病的技能，同时还要有让自己和病人掌握适应和应

7、对困境的能力，从而提高生活质量，预防疾病的发生。二、分支和相关学科在西方文献中，涉及健康和疾病领域心理行为因素的学科有许多，如临床心理学、变态心理学、心身医学、神经心理学等。由于研究者的出发点、理论依据、应用的侧重面、甚至地域或文化背景等方面的不同而相继出现的。在这些学科名称中，有的可算作医学心理学的分支学科，有的与医学心理学是交叉学科，有的则几乎与医学心理学是同义语，是相似学科。近二十年在国内逐步系统起来的医学心理学，是我国学者根据国内一定历史时期的需要，综合吸收国外有关学科中的各部分精华内容而建立起来的新型交叉学科或课程，它与国外一些学科有联系，但又不完全相等。为了使我们对医学心理学与有关

8、学科之间的关系有一大概的了解，下面分别对有关学科作简要介绍。1. 神经心理学和生理心理学 神经心理学（neuropsychological）主要研究脑的结构和脑功能的关系，研究脑损伤后对脑的高级功能的影响，如失语、记忆障碍等。神经心理学又可分为实验神经心理学和临床神经心理学。神经心理学为医学心理学提供了许多基础理论知识。生理心理学（physiological psychology）研究心理现象的生理机制，主要包括神经系统的结构和功能，内分泌系统的作用，本能、动机、情绪、睡眠、学习和记忆等心理和行为活动的生理机制等。由于心理的脑机制也是一种生理机制，因而在一些神经心理学和生理心理学专著里，内容上

9、有不少重叠之处。生理心理学的部分知识构成医学心理学的基础知识，两者存在内容上的部分交叉。但一般认为生理心理学是独立于医学心理学的一门心理学分支学科。2. 健康心理学（health psychology）是美国新建立的一门心理学分支学科，主要是将心理学的专业知识应用于预防医学，以保持和增进心身健康，预防和治疗疾病。3. 心理生理学（psychological physiology）主要研究心理或行为与生理变化的关系，如研究心理刺激条件下人体生理功能的改变过程，研究“放松”训练或生物反馈对生理功能的影响等。心理生理学研究成果为医学心理学的心身中介机制提供了许多基本理论依据，是医学心理学的重要基础分

10、支。4. 心身医学（psychosomatic medicine） 研究心身疾病的发生、发病机制、诊断、治疗和预防，研究生理、心理和社会因素相互作用及其对人类健康和疾病的影响，是医学心理学的一个分支。5. 变态心理学（abnormal psychology）或称病理心理学（pathological psychology）研究行为的不正常偏离，揭示异常心理现象的种类、原因、规律及机制。一方面 , 变态心理学的某些研究成果是医学心理学理论的重要来源；另一方面,变态心理学研究的多种变态心理又是医学心理咨询、诊断、治疗等服务的内容。因而一般认为它是医学心理学的基础分支学科。6.行为医学（behavio

11、ral medicine）是综合行为科学和生物医学知识的交叉学科，研究有关健康和疾病的行为科学和生物医学的知识和技术，并将这些知识和技术应用于疾病的预防、诊断、治疗和康复。在相对狭义的范围内，行为医学主要是行为治疗方法在临床的应用以及对常见的不良行为如烟瘾、酒瘾、多食肥胖或A型行为的研究。从这一角度，行为医学可归于医学心理学的一个分支。7.临床心理学和咨询心理学 临床心理学（clinical psychology）主要研究和直接解决心理学临床问题，包括心理评估，心理诊断和心理治疗，以及咨询、会谈等具体工作。临床心理学在美国是最大的心理学分支，从事这项工作的人很多，称之为临床心理学家或心理治疗师

12、（psychologist），其工作遍布学校、医院、机关、商业、法律、政府、军事等部门。临床心理学被看作是医学心理学的最大临床分支学科。咨询心理学（counseling psychology）对正常人处理婚姻、家庭、教育、职业及生活习惯等方面的心理学问题进行帮助，也对心身疾病、神经症和恢复期精神病人及其亲属进行疾病的诊断、护理、康复问题进行指导。临床心理学和咨询心理学的工作有许多共同之处，主要区别是后者更倾向于解决个人的烦恼和职业咨询。咨询心理学与医学心理学有很大的重叠和交叉，也可将其看作是医学心理学的应用分支学科或者交叉学科。8. 护理心理学（nursing psychology）研究护理工

13、作中的心理学问题，是医学心理学在护理工作中的分支。在一些护理心理学专著中，则包括了大部分医学心理学的基本知识、理论和方法。9. 康复心理学和缺陷心理学康复心理学（rehabilitation psychology）是研究解决伤残、慢性病人和老年人存在的心理行为问题，促使他们适应工作、适应生活和适应社会，从而尽可能降低其残废程度。缺陷心理学（defect psychology）研究心理或生理缺陷者的心理学问题，例如通过指导和训练，使伤残者在心理和生理功能方面得到部分补偿，因而其与康复心理学关系密切。显然，上述这两门近似的学科可看作是医学心理学在康复医学中的分支。10. 药物心理学 (pharma

14、copsychology) 是研究药物在应用过程中 , 对心理活动和行为的影响规律以及影响药物效应的心理因素 , 以达到提高药物疗效的目的。三、医学心理学的发展简史医学心理学的历史虽然不长，但关于心身相关问题，自远古时代开始就已被人类所探索，中外历史著作中对此已有不少记载，只是这些认识尚未被科学研究所证明。( 一 ) 国外医学心理学的发展概况 医学心理学是在20世纪50年代以后逐渐形成的一门新兴学科。虽然早在1852 年德国哥顿挺大学哲学教授洛采健康心理学杂志学开始成为一门独立的现代科学。心理学科在百余时间以飞快速度发展，形成许多心理学学派，同时也派生出许多分支学科。与医学心理学有关的部分历史

15、事件有：1852年，德国的洛采（ Lotze BH）首先以医学心理学概念命名其著作。1896年美国的魏特曼（Witmer L）第一次创立临床心理学的概念，并建立了心理门诊。1890年美国心理学家卡特尔（Cattel JM）首先提出心理测验的概念。1908年在心理学家詹莫斯（James W）和精神病学家阿道夫迈耶（Adolf Meyer）推动下美国出现世界上第一个心理卫生协会。20世纪40年代，开始心身医学研究，美国创办了心身医学杂志，并成立了心身医学会。在20世纪前后这段时间里，还有一些与医学心理学发展密切有关的成就值得提出。奥地利医生佛洛伊德（Freud S）提出潜意识心理冲突与某些疾病的发

16、生（特别是精神疾患）有关，并采用精神分析法治疗疾病，创建了心理动力学派。与此同时，一些生理学家如坎农（Cannon WB）、巴浦洛夫（Pavlov IP）和塞里（Selye H）等开始研究情绪的心理生理学问题、皮层内脏相关和心理应激机制，是心身医学的理论基础。心理学家华生（Watson JB）创立并由斯金纳（Skinner BF）发展的行为主义心理学派，成为行为治疗的重要理论起点。二战期间，由于战时需要，西方尤其是美国通过短期培训，培养了一批从事心理测验和心理治疗的临床心理工作者。战后，美国退伍军人管理局要求临床心理家必须具有博士学位，并与美国心理学会一起制定了详细的培养计划。临床心理学家必须

17、同时接受科学家和临床医生的训练。他们的工作在某些国家现已达到家喻户晓的程度，其主要任务是心理治疗和心理测验。20世纪50年代后，罗杰斯（Rogers C）于1942年以人本主义理论为基础提出来访者中心疗法，这是一种以人为中心的治疗，对医学心理学发展影响很大。70年代Beck AT 创立了认知治疗。此后医学心理学涉及的领域很广，与许多学科靠拢，研究共同感兴趣的问题。如来自医院内科、精神科、流行病学和来自心理学、医学社会学、性微生物学的科学家共同成立“行为医学研究组”，1978年出版行为医学杂志。同年，健康心理学或卫生心理学诞生。这一时期从事医学心理学有关工作的人越来越多，各项基础研究工作取得了很

18、大发展，共同推动学科向纵深发展。在实际应用方面，不少国家综合性医院还设有临床心理学家的工作岗位。目前，许多国家在医学院校开设医学心理学相应的课程。一些西方国家如美国、加拿大等自1970年以来十分重视医学教育中有关社会科学和人文科学教育，多数院校将与医学心理学有关的各类心理、行为学课程列为必修课，教学时数达几十到上百小时不等，并占有相当大比重的学分。有的国家还规定，医学毕业生应持有医学心理学相关学分才准予开业。（二） 国内医学心理学发展简况心理学比医学年轻，传入中国的时间比较晚。1917年北京大学哲学系开设了心理学课，并简单地建立了心理学实验室。1920年北京高等师范学校筹建了心理学实验室，南京

19、高等师范学校筹建了心理学系。1921年成立了中华心理学会。30年代全国已有十几所大学设立了心理学系或心理学组。1936年在南京成立了中国心理卫生协会，次年因抗日战争爆发，工作停顿。抗日战争胜利后，有少数医学心理学工作者在医学院、精神病院和儿童福利机构从事心理卫生、心理诊断和心理治疗的工作，出版了有关这方面的著作。解放后，也曾有部分医学家和心理学家结合，开展对神经症为主的综合快速心理疗法的研究。但是，由于学习前苏联模式，心理学被当成唯心主义的东西受到阻碍。直到1976年末，在卫生部的督促和支持下，通过举办医学心理学师资培训班，全国许多医学院校开始逐步设置医学心理学课程，并建立教研组。各院校还纷纷

20、尝试编写医学心理学讲义和教材，逐渐形成各种不同风格的教材体系。80年代中期卫生部将医学心理学纳入必修课教材。自1983开始至今，以原北京医学院为主要发起单位，连续十几次召开全国医学心理学教学研讨会，每次都有几十所院校教师参加，都有几个学术主题。这一医学心理学教学人员自发组织的交流形式对于我国医学心理学学科建设，特别是教学工作，产生了积极的作用。中国心理学会在1979年成立医学心理学专业委员会。1985年，中国心理卫生协会成立。1990年，建立中华医学会行为医学分会。1993年，中华医学会心身医学分会成立。自1979年以来，医学心理学专业委员会已相继出版了医学心理学文集、医学心理学论文选编、医学

21、心理学知识丛刊等。1987年，中国心理卫生杂志创刊；1992年，中国行为医学科学创刊；1993年，中国临床心理学杂志和健康心理学杂志创刊等。目前全国相应的专业刊物已有近十种，标志国内医学心理学科研工作的局面初步打开。在各类学术年会以及有关刊物发表的论文中，心身医学和临床应用性论文所占的比重越来越大，反映我国医学心理学开始向广阔的领域发展。近些年来，我国的医学心理学工作已逐渐扩大到基础医学和内、外、妇、儿等各临床学科以及老年医学和康复医学各领域。活跃在我国医学心理学工作一线的成员大多来自相应的各种学科，包括基础医学、精神病学、心理学、神经科学、临床医学、公共卫生学和社会科学等等，这符合医学心理学

22、作为多学科交叉的学科性质。由于医学心理学学科内容具有广泛的交叉性和参与本学科工作的人员结构的多样性，国内目前各高校的医学心理学工作也形成了多种方向和不同特色：有的偏重理论、有的偏重应用、有的偏重临床、有的偏重实验、有的偏重研究等。上述格局对于我国医学心理学的初期发展和壮大是有利的。2001年以来，国内已有南京中医药大学、安徽医科大学、贵阳中医学院、温州医学院等十多所医学院校设立应用心理学专业，招收医学心理学专业本科生，而且越来越多的医学院校已经或正在申报这个专业，这对我国未来医学心理学的发展将会产生划时代的作用。随着心理咨询师和心理治疗师的岗位的设立，医学心理学工作正在走向专业化。第二节 医学

23、模式转变一、 生物医学模式所谓医学模式(medical model)，是指医学的主导思想，包括疾病观、健康观等，并影响医学工作者的思维及行为方式，使之带有一定倾向性，也影响医学工作的结果。生物医学模式（biomedical model）是指医学的重点仅集中于研究生物学的改变，也就是从解剖、生理、病理、生化等方面去探究疾病的病因和治疗方法，并用这种思路来解释、诊断、治疗和预防疾病以及制定健康保健制度。在人类史上，生物医学模式为医学发展做出了不可磨灭的贡献。19世纪以来,随着哈维 (W. Harvey)创立的血液循环学说和魏尔啸 (R. Virchow)揭示的细胞病理学,以及解剖学、生理学、微生物

24、学和免疫学等生物科学体系的形成,外科方面消毒和麻醉技术的出现,各种抗生素和激素的研究成功，直到近代，在细胞和分子基因水平的研究，这些成就，无论在认识疾病，还是在治疗、预防疾病方面都为现代和未来的医学奠定了基础。而且对今后还将有重要的影响。生物医学的发展为人类健康也带来许多历史性的变化。例如当生物病原体的本质被认识之时，控制长期危害人类健康的传染病就成为可能。上世纪初世界上大多数国家的主要死亡原因还是传染病，死亡率高达58010万；而此后的几十年里，由于抗生素的使用，大多数国家传染病死亡率逐渐下降，直至3010万以下。目前，器官移植、基因工程等生物医学技术还将进一步为提高人类健康水平做出贡献。

25、二需要新的医学模式 生物医学模式为医学发展和人类健康做出很大的贡献，然而，它还是存在很大的片面性和局限性。表现为：在认识论上，往往倾向于将人看成是生物的人，忽视人的社会属性；在实际工作中，重视躯体因素而不重视心理和社会因素；在科学研究中，较多地着眼于躯体生物活动过程，较少注意行为和心理过程，忽视后者对健康的作用；思维的形式上，往往是“不是、就是”(不是病，就是健康)，因而对某些功能性或心因性疾病，无法得出正确的解释，更无法得到满意的治疗效果，这样就必然不能阐明人类健康和疾病的全部本质。美国罗彻斯特大学医学院内科和精神病学教授恩格尔（G L Engel）在1977年科学杂志上发表了题为“需要新的

26、医学模式，对生物医学模式的挑战”的文章。指出了生物医学模式的局限性，认为在它的构架内没有给病患的社会、心理和行为方面留下余地。为了理解疾病的决定因素以及达到合理的治疗和卫生保健模式，医学模式也必须考虑到病人、病人在其生活的环境以及由社会设计来对付疾病的破坏作用的补充系统，即一生的作用和卫生保健制度，这就要求一种新的医学模式，即生物心理社会医学模式。需要新的医学模式，也是基于以下几方面的理由：（1） 随着生物因素疾病如传染病的被控制，人类疾病谱和死亡谱的结构已发生根本变化，心脑血管病、癌症等取代传染病成为影响人类健康和生命的主要疾病。而这些疾病被认为与心理社会因素有密切关系，即与吸烟、酗酒、滥用

27、药物、过量饮食与肥胖、运动不足和对社会压力的不良反应等生活方式或行为方式有关。（2） 现代社会的发展，使生活节奏更快，社会竞争加剧，这些都对人类的内部适应能力提出了挑战，包括如何保持心理的健全和情绪的平衡等问题。心理生物学科学研究，使得人们对心理社会因素与健康和疾病的中介关系已经有较深入的了解；许多实验和临床证据也证明，保持心理的健全和情绪的平衡对维持健康具有不可忽视的作用。心理生理 社会国家 文化亚文化 社团 家庭 两人宇宙地球气候水、空气动、植物分子细胞器官系统神经行为感受认知个性经验社会环境自然环境人环境图绪-1 强调层次和连续体示意图（3） 随着人类物质文明的发展，人们对心身舒适的要求

28、不断提高，迫切需要医生在解决其身体疾病造成的直接痛苦的同时，也帮助他们减轻精神上的痛苦。上述种种，反映出原来的生物医学模式已不足以阐明人类健康和疾病的全部本质；疾病的治疗也不能单凭药物或手术；人们对于健康的要求已不再停留在身体上的无病，而是更追求心身的舒适和协调。因此，医学模式的转变已是不可避免。三、生物-心理-社会医学模式恩格尔（G L Engel）对生物心理社会医学模式的特点作了强有力的分析和说明。这是一种系统论和整体观的医学模式，它要求医学把人看成是一个多层次的，完整的连续体，也就是在健康和疾病问题上，要同时考虑生物的、心理和行为的，以及社会的各种因素的综合作用。生物-心理-社会医学模式

29、（biopsychosocial mode1）的主要特征有： 承认心理社会因素是致病的重要原因；关注与心理社会因素有关的疾病日趋增多的趋势； 全面了解病人，尤其是他们的心理状态，是诊断和治疗的重要前提：没有疾病，只有病人； 重视心理状态的改变常常为机体功能的改变提供早期信息； 懂得应用心理治疗和心理护理来提高医疗质量的重要措施：一种美好的心情比十服良药更能解除生理上的疲惫和痛苦； 利用良好的医患关系来增强治疗效果。第三节 医学心理学主要学派的观点在医学心理学研究中产生了许多学派。每一学派提出的学说都有其各自的理论观点和对心理疾病发生机制的解释。主要理论观点有：心理动力学观点、心理生理学观点、人

30、本主义观点、行为主义观点和认知观点。下面我们对这些观点一一介绍。一、精神分析或心理动力学派心理动力学观点是弗洛伊德(S. Freud)提出的一个学说。该学说包括意识层次说学、人格结构学说、性动力学说、释梦学说和心理防御机制学说五部分。（一）主要学说介绍1. 意识层次学说弗洛伊德早期在用催眠术治疗歇斯底里症病人时发现，在催眠状态下，病人如果能回忆与他的疾病有关的情感体验，述说这些体验，并伴相应的情感反应，醒后症状就会减轻甚至消失。于是弗洛伊德认为：症状是由被病人压抑和排斥到其意识之外的曾经经历过的情感体验引起的。从这一早期的设想开始，弗洛伊德逐渐形成了意识、潜意识和前意识的概念。 意识（cons

31、cious） 意识是人能认识自己和认识环境的心理部分，在人的注意集中点上的心理过程都属于意识层次。如人对时间、地点、人物的定向力和对外界各种刺激的感知力等。意识实际上是心理能量活动的浮于表面的部分。有学者把它比作海平面以上的冰山之巅部分。 潜意识（unconscious） 又称为无意识，是人无法直接感知到的那一部分心理活动，包括原始冲动和本能，以及一些不被社会标准、道德理智所接受的被人压抑着的欲望，或明显导致精神痛苦的过去的事件。所以潜意识是人们经验的巨大贮存库，它虽然不被意识所知觉，但它是整个心理活动中最具动力性的部分，弗洛伊德认为它是各种精神活动的原动力。有学者把它比作海平面以下的冰山部分

32、。 前意识（preconscious） 在意识和潜意识之间还有一种前意识，这就是指目前未被意识到，但在自己集中注意或经过他人的提醒下可以被带到意识区域的心理活动和过程。就好似冰山介于海平面上下部分，随着波浪的起伏时隐时现。精神分析理论认为，人的各种心理、行为并非完全由个体的意志决定，而是被潜意识的动机所左右，被压抑到潜意识中的各种欲望，如果不能被允许进入到意识中，就会以各种变相的方式出现，如神经症或精神病症状、梦和失误。潜意识是精神分析理论的主要概念之一。2.人格结构学说 弗洛伊德将人格划分为三个相互作用的部分，即本我（id）、自我（ego）和超我（superego）。（1）本我:：是人格中最

33、为原始、最为隐秘和最不易把握的部分，它处于无意识的深层。本我代表人的本性的自然性或动物性的一面，不遵循逻辑，不知道善恶与是非，不关心社会的要求、价值和道德，它只是寻求直接满足。服从于“不可抗拒的”快乐原则。（2）自我：自我是在本我的基础上发展起来的，是人格组织中专司管理和执行的机构。它负责保持人的心理活动的完整性，协调人格结构中各部分之间的关系以及自身同外界环境之间的关系，遵循“现实原则”行事。（3）超我：超我是从自我中分离并发展而来的，是人格结构中最为道德的部分，也是人心理的高级的和超越个体的部分，遵循“道德原则”。弗洛伊德认为人格是由上述“本我”、“自我”和“超我”三部分交互作用构成。人格

34、是在企图满足无意识的本能欲望和努力争取符合社会道德标准两者长期冲突的相互作用中发展和形成的。即“自我”在“本我”和“超我”中间起协调作用，使两者之间保持平衡，如果两者之间的矛盾冲突达到“自我”无法调节时，就会产生各种精神障碍和病态行为。3.性动力学说 性本能是心理分析理论中的一个重要的论题。这里的“性”已经不限于生殖器，而是含义更为广泛的概念。弗洛伊德认为它是驱使人活动乃至创造的一种潜在的力量。他将这种内在的力量称作“力比多（libido）”。性心理发展的大致过程如下：（1）口欲期(0-1岁)：在此期口唇是本我努力争夺的主要中心。如果婴儿在此期的需要得不到适当的满足（例如，由于断奶过早）或者过

35、度的满足，便可能使人形成“口欲性格”，在成年期表现为过度的依赖性、不现实和富于幻想，执拗，以及过度的“口欲习惯”（例如贪食、嗜烟酒和好挖苦人等）。（2）肛欲期(1-3岁)：幼儿主要从保留和排泄粪便中获得满足。如果在此期发生问题，幼儿便会体验到强烈的焦虑。这种焦虑如果持续存在，使其心理或行为“固着”于肛欲期，到成年时便会表现出固执、吝啬、整洁、过于节俭和学究气等。这种性格被称之为“肛欲性格”；据推测，这类人容易罹患强迫症。（3）性器官欲期(3-5岁)：此时儿童发现可以从抚弄生殖器中获得性欲满足，这个期间对于儿童的心理发展极为重要，因为此期正是俄狄普斯情结（Oedipus complex）活跃、儿

36、童开始由自恋转向他恋的时期，出现恋母或恋父情结。（4）潜伏期（6-12岁）：潜伏期不意味着性心理发展的中断或消失，而是儿童在外界影响下性欲被暂时“冻结”。潜伏期可能隐藏着两种发展倾向。一种是被积累起来的性能量脱离性目标本身而转向其他方面，升华为更高的文明行为；另一种是性能量被压抑使得性活动倒退，回复到性发展的初期，形成神经症和性心理障碍。（5）生殖期：大致相当于青春期。此时，性器官的发育已经趋向成熟，性欲开始朝着生殖这一生物学目标飞速发展；性爱的对象不再指向自身和异性别的父母，而指向家庭之外的异性。这种异性之恋是性成熟的标志之一；另一个重要的标志是健康的功能活动，即在性、社会和精神等诸方面都达

37、到成熟和较完美的境界。具有这些特征的人，被称作“生殖型人格”者。弗洛伊德认为，这五个阶段的发展顺序是由遗传决定的，但每阶段是否能顺利渡过却是由社会环境决定的。每一发展阶段都有其特殊的需要解决的问题。如果一个阶段的问题没解决、被逐渐内化或被压抑到潜意识，就会影响下阶段的成长，并且可能在不同的发展阶段再度显化，成为行为或躯体功能障碍的原因。例如口腔期个体的快感主要来自口腔的活动如吮食、进食。如果婴儿口腔的欲求因某种外部因素而遭受挫折（如断乳过早等），可能会产生固着现象（fixation），以后虽然年龄已超过一岁，但仍可能停留在以口腔活动（如过食行为）的方式来减轻焦虑阶段，这被称为口腔期人格。5.释

38、梦学说 弗洛伊德认为梦是人的一种重要的心理活动，是潜意识欲望的表达。为了说明梦是愿望的表达，弗洛伊德将梦分为外显的内容（显梦）和内隐的内容（隐梦）两个部分。显梦指做梦者醒来时能够回忆起来的梦的内容，它们既可以来自于本我的各种本能冲动或被压抑的欲望，也可以出自自我之中。隐梦指借助于外显的内容而被隐匿地表达出来的梦的无意识内容和真实的含义，是梦的实质之所在，其重要性远远超过显梦。任何梦境，不管如何零散与荒谬，都有其内隐的内容和含义。弗洛伊德认为，梦与神经症症状都是潜意识愿望的替代性满足，因此有共通的机制。通过释梦，可以较早地发现神经症，也可以为神经症的治疗提供许多有价值的信息。6.心理防御机制学说

39、 可以说，心理防御机制是“自我”为了化解“本我”和“超我”之间的冲突，保持心理平衡而采用的无意识的心理防御手段。通过这种手段使“本我”得到一定满足而不触犯“超我”，不致引起“自我”的焦虑和恐惧。常用的心理防御机制包括：压抑、合理化、投射、补偿、退化、否认等。作为心理调适的方法，防御机制具有适应意义；正是借助于防御机制，一个人才得以经常维护其心理康宁。然而，如果一个人无论遇到什么问题都试图依赖防御机制，而不直面或主动应对，那么防御机制的这种应用便是适应不良的。（二）心理动力学对疾病发病机制的理论解释弗洛伊德相信，无论是正常人还是有心理障碍的病人，在其内心深处都经常存在着“本我”、“自我”和“超我

40、”之间的斗争或冲突。所有人的行为都是由不合理性的“本我”冲动驱动或激发的。行为正常者同行为异常者之间的区别基本上是程度上的，而不是性质上的。正常同异常只是位于同一个连续体上的两个极端。行为正常的人三种人格结构是平衡的，“自我”有力量控制“本我”的本能、抵挡“超我”的过分谴责。心理健康的人的某些原始的冲动可以通过可接受的途径予以表达，这可以减少“本我”的压力，也可以减少“自我”（压抑余下的冲动）的负担。而心理失常的人，其“本我”、“自我”和“超我”之间关系失去平衡。弗洛伊德认为，人的大多数心理痛苦和心理障碍源于童年时代。一个人在童年时代性心理发展过程中所受到的精神创伤或痛苦以及内心冲突等，尽管可

41、以被人忘却，但它们并没有消失，而是被压抑到潜意识之中。这些被压抑的东西可以对一个人的人格、身心健康、婚姻与家庭生活乃至工作学习产生深远的影响。当被现实生活事件重新激发的时候，它们便会引起“本我”、“自我”和“超我”之间关系的失衡和心理冲突的加剧。如果心理冲突持续存在，便会引起越来越严重的焦虑和越来越刻板的防御，从而严重损害一个人正常的功能活动，这便是神经症。在极端的情况下，“自我”丧失对“本我”的控制能力，便会发生精神病。二、心理生理学观点美国著名生理学家坎农(W. B. Cannon，1932)和前苏联生理学家巴甫洛夫（Ivan Pavlov）创立了心理生理学派，后又经塞里(H. Selye

42、，1936 )、沃尔夫(H. G. Wolff ，1950)等人发展了这一学说。心理生理学观点认为，心身是统一的，心理因素对人类的健康和疾病发生的影响必须通过生理活动作为中介机制，即通过神经系统、内分泌系统和免疫系统以影响全身各个系统、器官、组织、细胞的结构和功能。坎农经大量动物实验研究认为，强烈的恐惧、愤怒等情绪变化，主要通过交感神经肾上腺系统产生“或战或逃反应”，以影响全身功能变化。加拿大人塞里提出应激适应机制学说，认为应激刺激主要通过对机体垂体肾上腺皮质轴为主的非特异反应，产生各种生理、病理变化，即一般适应综合征(general adaptation syndrome，GAS)。GAS分

43、为警戒期、抵抗期和衰竭期。警戒期是机体对刺激做好应激的准备，肾上腺皮质激素大量分泌，警觉性提高。抵抗期是机体各部分已对刺激产生适应性生理变化以抵抗紧张刺激，使生理和心理恢复平衡。衰竭期是机体经过持久抗衡后，力量已衰竭，失去适应能力，出现心身障碍和心身疾病。巴甫洛夫学派的高级神经活动学说和皮层内脏相关学说认为，环境理化刺激、语言、文字、心理活动都可成为条件刺激物，通过条件反射影响体内任何一个器官的活动。心理障碍可成为病理刺激物产生神经症和心身疾病。他们强调大脑皮质在心身调节、心身疾病产生中起主导作用。美国人沃尔夫通过胃瘘病人发现，在情绪愉快时，黏膜血管充盈、胃液分泌增加；在病人愤怒、仇恨时，黏膜

44、充血，分泌增加；但在抑郁、自责时，黏膜苍白，分泌减少，运动受到抑制，发现不同心理会引起不同的反应。他还认为，情绪对生理活动的影响还受遗传性器官易罹患性和个体生理、心理特征的影响。美国恩格尔(Engel)提出，人对不同质的心理应激所产生的生理反应主要分两大类：人面临危险、威胁、愤怒、恐惧、焦虑时，主要通过交感肾上腺、垂体肾上腺皮质、脑内上行激动系统活化，主要引起心血管反应，血糖升高、血压上升，他称之为“或逃或战反应”；而抑郁、悲观、无希望感、失助孤独感则主要通过副交感神经活化、垂体肾上腺皮质活化而引起胃肠道活动亢进、支气管哮喘、免疫力降低等反应，称为“保存退缩反应”。“或逃或战反应”持续存在是产

45、生高血压、冠心病、心肌梗死、脑卒中和脑血管病的原因之一；而“保存退缩反应”的长期存在则是产生心脏碎死、溃疡病、癌症、哮喘、类风湿关节炎、皮肤病的原因之一。三、行为主义观点行为心理学是从20世纪初开始，通过华生（JB. Watson）、巴甫洛夫（Ivan Pavlov）、斯金纳（BF. Skinner）和班都拉（A. Bandura）等诸多心理学家的工作而创建的一个心理学派别。虽然作为一个正式的心理学流派，行为主义已经消亡；但新行为主义的精神仍然昌盛未艾，对医学心理学仍然具有重要影响。（一）基本的学习方式人出生后获得新行为（包括适应行为和适应不良行为）都是通过学习得来的，学习的基本方式包括：经典

46、条件反射、操作条件作用和观察学习。 经典条件反射 在用狗进行的研究中发现，当给一只饥饿的狗呈现食物时，狗便会分泌唾液。巴甫洛夫将这种在出生时便可发生的反应（见到食物后分泌唾液）称作“非条件反应”（UCR），将这种能直接引发UCR的刺激物（食物）称作“非条件刺激物”（UCS）。巴甫洛夫发现，如果在呈现食物以前先响起铃声（铃声在这里称作“中性刺激”），几次配对呈现后，狗单独听到铃声也会分泌唾液。此时，一个经典条件反射（classical conditioned reflex）便形成了。在这里，铃声已成了食物即将出现的信号，此时被称作 “条件刺激物”（CS）；而听见铃声便分泌唾液，这种反应是在实验中

47、习得的，称作“条件反应”（CR）。条件反应和非条件反应一起，构成了“应答行为”（respondent behavior），即在对特定刺激的反应中自动或反射式发生的行为。巴甫洛夫的这一重大发现是革命性的。以前人们一直认为，人类对环境的反应是复杂的主观过程结果，巴甫洛夫的这一发现提出了一种可能性，即我们的许多反应也可以是一简单的学习过程（条件作用）的产物。 操作条件作用 在巴甫洛夫特别是桑戴克工作的基础上，斯金纳提出操作（或工具式）条件作用（operant conditioning）的概念，即人和动物为了达到某种合意的结果而作用于环境的过程。在一个典型的实验中，将一只饥饿的老鼠放入一个被称作“斯金

48、纳箱”的装置中，老鼠在箱内到处探索。一次偶然的机会，它跳到一个杠杆上将杠杆压了一下，一粒食物自动地落到盘子里。老鼠从杠杆上跳下吃了这粒食物，随后，它又到处探索；只要它压一次杠杆，便会得到一粒食物。逐渐地，老鼠减少了无效探索，越来越多地按压杠杆。最后，老鼠终于学会通过按压杠杆来获取食物，一个操作条件作用便完成了。在这里，实验动物通过作用于环境（按压杠杆）以达到合意的结果（食物），斯金纳将这种行为称作“操作行为”（operant behavior）与应答行为不同，所有的操作行为都是条件作用的结果。在操作条件作用中，反应的后果决定了该反应再次发生的可能性，动物学会将反应同某种后果联系起来，并指导未来

49、的行为。 观察学习 观察学习（observational learning）是指通过观看其他人的行为和行为的后果（得到奖赏还是受到惩罚）而获得新行为的过程。以班都拉为代表的社会学习理论家认为，人类大多是在社会交往中通过对榜样的示范行为的观察与模仿而进行学习的。与操作条件作用不同，人在观察学习中，可以不必做出外部反应（如模仿动作），也不需亲自体验强化，只要直接观察他人的行为，或通过观看电影、电视中人物的行为，便可获得新的行为。这是在替代性强化基础上发生的学习，故又称为替代性学习。（二）行为主义对疾病发病机制的理论解释同适应行为和技能一样，适应不良或异常行为也可以通过学习而获得。所不同的是，适应不

50、良行为通常是在人无所觉知的情况下，通过经典条件反射、操作条件作用和观察学习的方式获得的，是“情境使然”。以恐怖症为例，从病人的病史中有时会发现“创伤性”的经历。一个本来无害的中性刺激物（例如白兔），由于同创伤性刺激先后出现而建立起联系，于是便逐渐变成恐惧反应的条件刺激物。这是经典条件反射式的学习过程。行为心理学的重要开创者华生的著名的“小艾伯特”实验，便是这么做的。他通过将小白鼠同强噪音配对呈现，使一个本来喜欢玩小鼠的11个月大的婴儿患上小白鼠恐怖症。此外，在恐怖症的习得中也包含操作条件作用，因为病人恐惧时会做出逃避反应，而逃避会导致恐惧体验减轻。这种减轻回过头来又会强化病人的逃避反应（这种强

51、化为负强化，符合操作条件作用的原理）。行为理论家并没有声称所有的心理异常都唯一地是学习的结果，而只是认为学习可以有重要贡献；不管心理异常的原因是什么，重新学习都有助于改变适应不良行为。四、人本主义观点人本主义观点是由一些既不满于心理动力学理论，又不赞成行为主义心理学观点的心理学家提出的主张。这些心理学家以现象学和存在主义哲学为理论基础，构成了心理学中的所谓“第三种势力”。（一）人本主义基本观点罗杰斯（Carl Rogers）将人的所有行为都看作是由一个单一的因素激发的，这就是“实现趋向”，一种保护和提升自己的意愿。他将探索和实现个人潜能的过程，称作“自我实现”。自我实现是人的最高的精神追求。马

52、斯洛（Abraham Maslow）也认为，人的行为来自于自我实现的动机，心理障碍是由于自我实现驱力受阻所致。马斯洛的独特贡献，是他提出“需要层次说”。人本主义心理学家相信，在自然演化过程中，人类已经获得了一些高于其他动物的潜能或品质，包括友爱、自尊、创造性以及对真善美和公正等价值的追求。这些潜能或品质在社会生活中表现为人的高级需要，在人的低级需要得到适当满足后，这些高级需要便可成为支配人的动机和行为的优势力量，促使人充分地实现其潜能。因此，人本主义心理学家认为，如果允许不太受限制地自由发展，那么一个人便不仅会变成有理性的、社会化的人，而且会成为富有建设性的或自我实现的人，即不仅专心于满足自己

53、的生物学需要，而且还要实现自己的高级的潜能。（二）人本主义对疾病发病机制的理论解释可以说，人与其他动物的最主要区别是人有自我实现的需要或内驱力。当一个人自我实现的内驱力受阻、自我实现的需要得不到满足的时候，一个人便可能会产生心理障碍。换句话说，心理障碍是在不良社会环境影响下使人偏离自我实现方向所致。再进一步分析，造成自我实现内驱力受阻碍的原因，一是由于个人的行为同其真实的自我之间不协调一致（罗杰斯的观点），二是由于一个人的基本的需要得不到满足（马斯洛的观点）。五、认知心理学观点认知心理学观点兴起于20世纪60年代，其主要理论基础是信息加工理论，其核心主张是：人的行动与其说是对外界刺激的反应，不

54、如说是个体对这些刺激的心理加工的结果；异常行为是适应不良认知的产物。（一）艾利斯的ABC理论与治疗主张艾利斯（A. Ellis）认为，人天生有非理性思考的倾向，心理问题或苦恼（C）与其说是由外界事件（激发事件，A）引起的，不如说是由人们在不合理信念（B）的基础上对这些事件的反应引起的。因此，心理障碍的决定因素是不合理的信念。同时，艾利斯又指出，人可以用理性战胜非理性。心理咨询和治疗工作者应当采取主动指导的方式，启发来访者识别自身存在的不合理信念及其在心理障碍中所起的核心作用，并鼓励病人直面、对抗或清除不合理信念，采用合理的信念取而代之，从而达到认知、情绪和行为改变的治疗效果。这便是理性情绪疗法

55、。（二）贝克的认知歪曲与认知疗法贝克（A. T. Beck） 是当代最著名的抑郁症认知治疗的研究者。他认为，心理障碍常常同特殊的、歪曲的思考方式有关。例如，抑郁症病人歪曲的思考方式通常表现为对自己、对世界和对未来的悲观主义看法；而焦虑障碍病人的歪曲思想常常围绕着所谓“危险”的威胁。通过对大量病人的研究，贝克归纳出一些常见的认知歪曲，包括夸大（把小事看得远比实际重要），过度概括（由微不足道的证据推出广泛的结论）和选择性概括（只注意某类证据，同时忽略其他同样有关的证据）等。这些认知歪曲表现为消极的自动思想（例如，“如果我不能做得完美，就不会有人喜欢我”），当事人对此并无觉察。因此，贝克主张帮助来访

56、者识别出这些消极的自动思想，训练他们区分事实和信条（推测出来的东西），并将信条、假设和预断作为“假说”予以严格的检验，同时利用一些行为技术（例如，家庭作业，自我监测等）。这便是贝克的认知疗法第四节 医学心理学的研究对象、任务与方法一、研究对象现代科学的发展以及心理学向医学的渗透，医学心理学已经成为一门具有明确研究对象的学科。作为医学科学的一门基础理论课程，医学心理学是把心理学中关于人的心理过程和人格特征的知识以及基本规律应用于医学，阐明心理社会因素对健康和疾病的作用和机理，寻求人类战胜疾病和保持健康的心理途径。在临床实践中，医学心理学不仅研究精神疾病的心理障碍，而且还要对人体的各种疾病（包括内

57、、外、妇、儿、皮肤、五官等各科疾病）的心理问题和转化机制进行探讨，包括对疾病的心身反应、心理素质、性格倾向等，在疾病的发生发展和转归过程中的心理影响，医患关系的心理问题等等。从而使医学能更全面地探明人类的心理变化和集体疾病的奥秘，更深刻地揭示人类为战胜疾病与维护健康而斗争的科学本质，并探索出预防和治疗疾病的更全面、更有效的方法。同时医学心理学如同教育心理学和工业心理学一样，把心理学的系统知识，包括它的理论、技术、方法和研究成果，结合医疗实践，应用到医学各个部门，如综合医院、专科医院、精神病院、诊所、疗养院、康复医院；工厂、学校和机构的医务室各级卫生防疫机构、保健机构、基层卫生院以及各种特殊群体如聋哑学校、监狱，航空、矿山等特殊职业群体。总之，医学心理学要解决各种影响人们心身健康的心理学问题。二、研究任务医学心理学的研究任务是：1研究心理因素在各类疾病发生、发展和变化过程中的作用规律。在人的健康和疾病问题上必须坚持心身统一的观点。根据这一观点，可以把疾病分为三类： 心理因素是主要的致病因素或诱发因素，如神经症、反应性精神障碍等、精神分裂症及某些脑器质性精神病。 致病因素是物理、化学或生物的，但心理因素在发病机理中起着程度不等的作用，如高血压、消化性溃疡等心身疾病。发病及病理改变都与理化因素直接相关，如突然的骨折、外伤、中毒、烧伤等。因病人个性特征