神经性吞咽障碍的治疗

1、附属第三医院附属第三医院中山大学附属第三医院康复医学科中山大学附属第三医院康复医学科窦祖林窦祖林http:/http:/ 附属第三医院附属第三医院治疗目的减少吸入性肺炎的发生机会减少使用鼻饲机会增强用口进食的能力及安全性增加进食乐趣附属第三医院附属第三医院治疗方法v 直接治疗直接治疗可以改善患者进食功能，主要包括一些感官刺激、口部运动等可以改善患者进食功能，主要包括一些感官刺激、口部运动等v 电刺激治疗电刺激治疗可以立即获得进食功能的改善可以立即获得进食功能的改善, ,即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成即时效应明显，可作为综合治疗的重要组成部分部分, , 如如 vitalstim vita

2、lstim 等等v 扩张治疗扩张治疗v 间接治疗间接治疗( (代偿性治疗代偿性治疗) )改良姿势或食物质地以减少吞咽困难改良姿势或食物质地以减少吞咽困难附属第三医院附属第三医院直接治疗附属第三医院附属第三医院一、感官刺激热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功能的敏感性冷刺激：使肌张力降低，促进感觉摩擦感：使肌张力正常化振动感：增加本体感觉输入，使张力正常拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌肉附属第三医院附属第三医院冷、酸、辣刺激附属第三医院附属第三医院二、口部运动口唇及面颊运动牙关运动舌头运动附属第三医院附属第三医院疗程及剂量最少两星期疗程每日4-5次，每次5-10分钟附属第三医院附属第三医院三、特

3、殊方法a. 门德耳森手法 (mendelsohn maneuver)目的：可帮助提升咽喉以助吞咽功能步骤：1 进食 小口食物2 咀嚼3 吞咽4 以食指及拇指将环甲骨上推附属第三医院附属第三医院b. 声门上吞咽 (supraglottic swallow)目的：增加病人气管的保护步骤：1 吸一口气及维持着2 进食一口食物3 吞咽4 呼出口气及咳嗽5 再吞一次6 呼吸附属第三医院附属第三医院c. 用力吞咽及干吞多次干吞，可清净少量剩余在咽喉的食物附属第三医院附属第三医院电刺激治疗附属第三医院附属第三医院vitalstim electro-stimulator低频电刺激器波形双向方波波宽700 ms

4、输出: 0-60 ma,频率频率: 30-80 hz 变频固定适应证适应证神经性吞咽障碍神经性吞咽障碍癌症癌症( (头、颈、肺头、颈、肺) ) 放放疗前、中、后疗前、中、后急性、慢性急性、慢性cvacva肌肉障碍肌肉障碍( (环咽肌环咽肌)附属第三医院附属第三医院to be suited to the majority of patientsto provide slightly more stimulation of the suprahyoid and extrinsic tongue musculature.to be suitable for most laryngeal andpha

5、ryngeal motor deficits.more stimulation of the extrinsic tongue muscles.附属第三医院附属第三医院电刺激的肌肉及深度placement 1placement 3placement 4附属第三医院附属第三医院vitalstim 治疗效果第二次治疗前进食情况第三次治疗后进食情况治疗前case3acase3b治疗后case4acase4b附属第三医院附属第三医院录相片断欲知详情，请点击下列网址欲知详情，请点击下列网址 附属第三医院附属第三医院扩张治疗扩张治疗 dilatation附属第三医院附属第三医院适应症慨念 采用机械的方法,

6、使得环咽肌张力、收缩性和/或弹性正常化,解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难适应症适应症头颈癌症术后疤痕化头颈癌症术后疤痕化放射治疗后组织的放射性纤维化放射治疗后组织的放射性纤维化线粒体功能障碍的中风患者线粒体功能障碍的中风患者 附属第三医院附属第三医院扩张治疗工具: tools用不同直径的管子用不同直径的管子, 通过食管上括约通过食管上括约肌肌, 使环咽肌逐渐扩张使环咽肌逐渐扩张, 使之张开。使之张开。 通常由胃肠外科或耳鼻喉科医生进通常由胃肠外科或耳鼻喉科医生进行行( gis or ents)扩张管种类扩张管种类 maloney dilators (long, rubber, blunt ti

7、pped dilators)savory dilator (mercury filled)balloon dilator, etc. 扩张管直经扩张管直经 成人成人 60 mm儿童儿童 48 mm 水银扩张管气囊扩张管操作示范-1操作示范-2balloon dilator病例:莫老太吞咽造影下扩张定位扩张示范扩张后进食4次扩张后复查糊状食物造影-1糊状食物造影-2流质食物造影附属第三医院附属第三医院导尿管导尿管球囊扩张术扩张前准备：扩张前准备：1414号导尿管、号导尿管、水、注射器等水、注射器等x x光造影下定位、标记光造影下定位、标记 扩张前准备扩张前准备环咽肌下缘定位造影：图中示20泛影葡

8、胺溶液10ml充盈导尿管球囊后，在x光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，提示失迟缓的环咽肌下缘所处位置，如箭头所示。环咽肌球囊扩张时定位造影：图中示20泛影葡胺溶液2ml充盈导尿管球囊后，在x光透视下，将导尿管缓慢向外拉出，球囊通过环咽肌时的状况。此时球囊已变形呈梨状，系环咽肌张力过高压迫所致。在此处可进行球囊扩张。附属第三医院附属第三医院扩张的程序：操作步骤 插管插管确定确定经经食道食道入口入口并并完全穿过环咽肌完全穿过环咽肌注水注水6-6-7ml7ml拔出管有卡住感觉拔出管有卡住感觉抽出抽出适量适量水（水（如如球囊内球囊内剩剩 2ml2ml）后上提后上提自觉自觉有有滑

9、动滑动感觉感觉，拉出适当，拉出适当长度长度后后再注再注适量适量水水 上下轻上下轻轻移动轻移动充分充分扩张狭窄的扩张狭窄的部位部位操作示范球囊扩张术记录表附属第三医院附属第三医院导尿管导尿管球囊扩张术的效果 球囊扩张，加电刺激治疗球囊扩张，加电刺激治疗,神经性吞咽障碍治愈率可达神经性吞咽障碍治愈率可达95%以上以上完全自行进食，糊餐无呛咳。完全自行进食，糊餐无呛咳。吞咽造影复查，滞留、残留均有明显减轻，误吸消失。吞咽造影复查，滞留、残留均有明显减轻，误吸消失。 治疗后: 4次球囊扩张治疗后进食糊状食物，环咽肌在食团通过时,开放正常，食物流线恢复，误吸消失。治疗前: 进食糊状食物，环咽肌完全不开放

10、(完全失驰缓)。可见会厌谷和梨状窦有食物滞留和残留, 咽腔底部有大量食物聚集，食团不能通过食道上段入口进入食管中(未见食物流线)。食物溢入喉前庭，经气管流入肺中，图中可见气管内食物流线，如箭头所示。附属第三医院附属第三医院患者随访状况附属第三医院附属第三医院创新之处创新之处通常情况下，扩张术通常情况下，扩张术用不同直径的管子用不同直径的管子, 通过食管上括约肌通过食管上括约肌,自上而下使环咽肌逐渐扩自上而下使环咽肌逐渐扩张张, 使之张开。使之张开。 由胃肠外科或耳鼻喉科医生进行由胃肠外科或耳鼻喉科医生进行( gis or ents)创新之处创新之处利用普通导尿管，采用注水或注气方式利用普通导尿

11、管，采用注水或注气方式,通过球囊通过球囊直经改变自下直经改变自下而上扩张环咽肌而上扩张环咽肌, 具有异曲同工之妙具有异曲同工之妙康复科医生、治疗师、护士均可进行，安全可靠康复科医生、治疗师、护士均可进行，安全可靠改进之处改进之处扩张前、中、后利用测压管进行压力测定扩张前、中、后利用测压管进行压力测定将导尿管球囊由球形改为长约将导尿管球囊由球形改为长约55mm直径直径30mm柱状囊柱状囊 窦祖林等，导尿管球襄扩张治疗环咽肌失驰缓症2例报告.中华物理医学与康复杂志，2006, 28:166-170附属第三医院附属第三医院间接治疗(代偿性治疗)附属第三医院附属第三医院一、改善坐姿、头位低头收小气管入

12、口扩大会厌谷容积使咽后壁推前使食物尽量避开 气管入口处附属第三医院附属第三医院附属第三医院附属第三医院一、改善坐姿、头位 (1)仰头可靠重力把食物带入食道加速食物由口腔至咽喉的时间转头至患侧避免食物自患侧滑下掩盖患侧的梨状窦附属第三医院附属第三医院一、改善坐姿、头位 (2)转头至健侧使食物自健侧至食道（不适用于单边舌功能及咽功能减退）转头吞咽转头吞咽附属第三医院附属第三医院一、改善坐姿、头位 (3)身体坐直一般的进食坐姿让食物自然地流至咽喉及食道重力帮助良好的身体对线附属第三医院附属第三医院一、改善坐姿、头位 (4)半坐卧位 体虚或急性期患者，至少应保持在床头抬高30度以上，呈半坐卧位。附属第三医院附属第三医院二、改良食物质地稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、中国汤糊状食物：米糊、菜糊、肉糊半固体：烂饭、软面包，米饭固体：饼干、坚果糊餐调制附属第三医院附属第三医院 进食时需注意：进食时需注意：a.缓慢地进食b.每次只放少量食物入口c.用水冲去咽喉积聚物d. 感官刺激：如 味道、 粘性附属第三医院附属第三医院三、协助患者进食 (1)昏迷患者禁忌以口进食严重认知障碍患者暂停经口进食避免嘈杂的环境只吃合适质地的食物必要时禁止患者饮水（或其他液体饮品）进食时身体坐直缓慢进