四病区中医查房

1、外科一病区外科一病区中医护理查房中医护理查房 混合痔中医护理2015第一季度病史汇报病史汇报v床号：床号：32v姓名姓名 ：v性别：女性别：女v年龄：年龄：60 岁岁v民族民族:汉族汉族v籍贯：籍贯：v住址：住址：v供史者：患者供史者：患者v病史可靠程度病史可靠程度: 可靠可靠 v入院日期：入院日期：2015-2-11v记录日期：记录日期：2015-2-20病史汇报病史汇报患者因两年前无明显诱因下出现肛门肿物脱出，患者因两年前无明显诱因下出现肛门肿物脱出，伴轻度疼痛，多于劳累后出现，初始肿物较伴轻度疼痛，多于劳累后出现，初始肿物较小，休息后自行回纳，偶有便血，为鲜红色，小，休息后自行回纳，偶有

2、便血，为鲜红色，量少，无排便性状的改变，无里急后重。今量少，无排便性状的改变，无里急后重。今来我院就诊，门诊拟：混合痔。收住入科进来我院就诊，门诊拟：混合痔。收住入科进一步治疗。一步治疗。v自患病以来，精神可，食欲一般，无发热咳嗽，自患病以来，精神可，食欲一般，无发热咳嗽，无腹痛腹胀，大小便正常，无明显体重减轻，饮无腹痛腹胀，大小便正常，无明显体重减轻，饮食睡眠正常。食睡眠正常。v既往史：既往体健，否认糖尿病、高血压病等内既往史：既往体健，否认糖尿病、高血压病等内科疾病病史，否认肺结核、肝炎等传染性疾病病科疾病病史，否认肺结核、肝炎等传染性疾病病史，否认外伤、手术、中毒、输血史，否认食物史，否

3、认外伤、手术、中毒、输血史，否认食物药物过敏史。个人史：出生生长于原籍，否认疫药物过敏史。个人史：出生生长于原籍，否认疫水疫源接触史、异地居留，平素无吸烟，无饮酒，水疫源接触史、异地居留，平素无吸烟，无饮酒，否认冶游史，预防接种随社会。否认冶游史，预防接种随社会。v职业：农民职业：农民v婚育史：适龄结婚，育一子，配偶及儿子均体健。婚育史：适龄结婚，育一子，配偶及儿子均体健。v家族史：父母健在，一兄一妹均体健，否认家族家族史：父母健在，一兄一妹均体健，否认家族性遗传病史、传染病史。性遗传病史、传染病史。v发病节气：立春发病节气：立春治疗经过v患者入院后，经过主治医师诊察，考虑有手术指征，医嘱予以

4、完善相关检查。v术前一日肥皂水清洁灌肠2次，以润肠通便，减轻肠道压力。v于2015年 2月12 日在腰麻下行“混合痔切除术”。术后患者恢复良好，生命体征平稳，手术创口无明显渗液，NRS评分2分，二便调和。v术后用药：甲硝唑、头孢噻肟针抗感染。丹参多酚盐活血消肿对症治疗。v术后排便后予以中药熏洗。以促进伤口愈合。现 状v患者神志清，精神振，呼吸调匀，无胃寒发热，肛门处创口无渗血渗液，未见痔核脱出，排便后创口疼痛较轻。胃纳尚佳，大便软，无便血。小便无殊。舌淡，苔白，脉弦。于 月 日康复出院。概述：v病因：痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团 。v诱发因素：痔的诱发因

5、素很多，其中便秘、长期饮酒、进食大量刺激性食物和久坐久立是主要诱因。 v分类：痔按发生部位的不同分为内痔、外痔、混合痔。在肛管皮肤与直肠黏膜的连接处有一条锯齿状的可见的线叫肛管齿状线。在齿状线以上的为内痔，在齿状线以下为外痔，被覆肛管黏膜，可分为结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔；兼有内痔和外痔的为混合痔， 中医护理评估v生命体征：T：36.8度，P81次/分，R18次/分BP 148/69 mm/Hg，NRS评分2分。 望诊：表情平和，面色红润，舌质红，苔黄腻 闻诊：心肺听诊无殊 问诊：寒热无，汗正常，头无外伤，无头痛，身无活动不利，大便干硬，小便顺。饮食纳食辛辣。听力正常，旧病：无

6、 切诊：脉弦、腹平软，腹脘无压痛。中医辩证分析v患者以“反复肛门肿物脱出3年”为主诉，结合查体，辩证当属中医“混合痔”范畴。根据舌、脉表现，证属湿热下注证。病因病机：v本病多由脏腑本虚，静脉壁薄弱，兼因久坐，负重远行，或长期便秘，或泻痢日久，或临厕久蹲努责，或饮食不节，过食肥甘辛辣之品，导致脏腑功能失调，风燥湿热下注，气血淤滞不行，阻于魄门，结而不散，筋脉横结而生痔，或因气血亏虚，摄纳无力，气虚下陷，则痔核脱出。回病房后点评和讨论回病房后点评和讨论v护理评估：是否全面？如何评估护理评估：是否全面？如何评估v护理措施符合率护理措施符合率v健康教育落实情况健康教育落实情况v护理书写符合率护理书写符

7、合率v病人满意度病人满意度中医护理评估方法？中医护理评估方法？v问题一问题一四诊：v中医诊察方法：望、问、闻、切。简称四诊。v透过四诊了解病人病史，症状等临床资料，作为辩证施护，施治的依据。望神v借借由由观观察病人的精神察病人的精神,可以可以概概括得知括得知五脏精气五脏精气的盛衰的盛衰和疾病的和疾病的轻轻重重从从而而预预知吉凶知吉凶.v灵枢灵枢天年篇天年篇“失神者死失神者死,得神者昌得神者昌”.v得神得神:目光明亮目光明亮,面色面色莹润莹润,言言语语清亮清亮,反应灵敏反应灵敏,意识意识清清楚是精楚是精气气充足神旺的表充足神旺的表现现.v失神失神:眼神呆眼神呆滞滞,面色枯萎面色枯萎,言言语语含混

8、不清含混不清,反反应迟钝应迟钝是是精精气损气损耗耗, 患病或患病或体体弱弱.v假神假神:病危患者突然出現精神短病危患者突然出現精神短暂暂好好转转的假象的假象,此此为为临终临终之兆之兆.望色望色v观观察病人的察病人的气气色色, ,中中医认为医认为十二十二经脉经脉, ,三百六十五三百六十五络气络气血皆血皆上注於面上注於面. .v面色面色:青紫:肝肝, ,惊风惊风, ,气气血阻血阻滞滞. . 萎黃:脾脾, ,寒寒湿湿, ,黃疸黃疸, ,脾胃脾胃虚虚弱弱. . 红赤:心心, ,虚弱虚弱, ,湿热湿热. . 苍白:肺肺, ,虚虚寒寒, ,气虚气虚. . 暗黑:肾肾, ,肾亏肾亏, ,阳气阳气不振不振.

9、. 望舌望舌苔色苔色 白苔白苔 表表证证, ,寒寒证证 黃苔黃苔 里证里证, ,热证热证 灰苔灰苔 湿湿. .热证热证 黑苔黑苔 热盛热盛, ,寒寒证证苔质苔质厚薄厚薄：疾病初起疾病初起, ,舌苔多薄舌苔多薄 病邪病邪传里传里或內有痰或內有痰湿湿食食滞滞者者, ,舌舌苔多厚苔多厚润润燥燥：燥苔或糙苔燥苔或糙苔, ,津液不能上承所致津液不能上承所致, ,多多见热见热盛盛伤伤津津或或阴阴液耗液耗损损的病的病证证. .滑苔滑苔, ,是水是水湿湿內停所致內停所致. .膩苔膩苔：多多为湿为湿重的重的证证象象. . 白膩苔為寒白膩苔為寒湿湿, ,黃膩苔為黃膩苔為湿热湿热光苔光苔：正正气亏虚气亏虚或脾胃薄弱

10、的或脾胃薄弱的证证象象舌舌与脏腑的关联与脏腑的关联v舌尖:心肺 v舌中:脾胃v舌根:肾v舌边：肝胆切切 診診v正常正常脉脉象象: :一息一息( (一呼一吸一呼一吸) )四至四至( (每分每分钟钟60-8060-80次次). ). 不浮不沉不浮不沉, ,柔和有力柔和有力, ,节节律一致律一致. .v切切诊诊部位部位: :挠动脉处挠动脉处, ,分分为为寸寸. .关关. .尺尺三部份三部份v左手左手: :寸寸- -心心 关关- -肝肝 尺尺- -肾肾v右手右手: :寸寸- -肺肺 关关- -脾脾 尺尺- -肾肾( (命門命門) )病病态脉种类态脉种类.状态状态及常及常见见病病症症浮浮脉脉浅浅浮浮,

11、,轻触轻触即得即得 表表证证, ,外感病初期外感病初期沉沉脉脉深沉深沉, ,重按始得重按始得 里证里证, ,脏腑脏腑疾病疾病, ,內內伤伤数脉数脉脉脉搏速率快搏速率快, ,一息超一息超过过五次五次 ( ( 每分每分钟钟超超过过9090次次) ) 热证热证迟脉迟脉脉脉搏速率慢搏速率慢, ,一息不足四次一息不足四次 ( ( 每分每分钟钟少少于于6060次次) ) 寒寒证证洪洪脉脉脉脉形粗大形粗大, ,充盛有力充盛有力 热热盛之盛之证证細細脉脉脉脉形細小如形細小如线线 久病久病虚证虚证弦弦脉脉脉脉搏硬而有力搏硬而有力, ,如按琴弦如按琴弦 肝肝阳阳亢盛或肝亢盛或肝气郁气郁結結, ,疼痛疼痛涩脉涩脉脉

12、脉搏搏艰涩艰涩不利不利 气气滯滯血淤血淤, ,血少或血少或伤伤精精滑滑脉脉脉脉搏流利搏流利, ,圆圆滑有力滑有力 痰盛痰盛, ,食滯食滯, ,发热发热结代脉结代脉 脉脉搏或快或慢搏或快或慢, ,时时有停止有停止搏动搏动气气血血虚衰虚衰, ,血淤血淤, ,气滞气滞问题二问题二v如何进行中医辩证？如何进行中医辩证？中医辨证中医辨证v八八纲辩证纲辩证: :阴阳阴阳, ,表表里里, ,寒寒热热, ,虚实虚实. . 阴阳阴阳是八是八纲的部纲纲的部纲. . 阴，里阴，里, ,虚虚, ,寒寒 阳阳: :表表, ,实实, ,热热v病因病因辩证辩证: :风风, ,寒寒, ,热热, ,火火, ,湿湿, ,暑暑,

13、,燥燥, ,饮饮, ,痰痰, , 食食滞滞, ,气滞气滞, ,血瘀血瘀, ,蟲蟲. .v脏腑辩证脏腑辩证: :五五脏脏六六腑腑病病证证. .中医辨证中医辨证v六六经经辩证辩证: :太太阳阳, ,阳阳明明, ,少少阳阳. . 太太阴阴, ,少少阴阴, ,厥厥阴阴. .v卫年营卫年营血血辩证辩证v三焦三焦辩证辩证: :上焦上焦, ,中焦中焦, ,下焦下焦. .实证体质实证体质虚证体质虚证体质治則治則v治病求本治病求本v正治反治正治反治v標本緩急標本緩急v扶正袪邪扶正袪邪v因時因地制宜因時因地制宜护护則則v实证：形体壮实，脘腹胀满，大便秘结，实证：形体壮实，脘腹胀满，大便秘结，舌质红，苔厚苍老，脉实

14、有力等舌质红，苔厚苍老，脉实有力等v寒证：怕冷喜暖，手足不温，舌淡苔白，寒证：怕冷喜暖，手足不温，舌淡苔白，脉迟等脉迟等v热证：口渴喜冷，身热出汗，舌红苔黄，热证：口渴喜冷，身热出汗，舌红苔黄，脉数脉数结合病例如何辩证施结合病例如何辩证施护护【辨证分型辨证分型】（一）风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜（一）风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结，或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄。红，大便秘结，或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄。（二）湿热下注型：便血鲜红，量较多，肛内肿物外脱，可（二）湿热下注型：便血鲜红，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，舌质红，苔黄

15、腻。自行回纳，肛门灼热，重坠不适，舌质红，苔黄腻。（三）气滞血淤证：肛门肿物脱出，甚或嵌顿，肛门缩紧，（三）气滞血淤证：肛门肿物脱出，甚或嵌顿，肛门缩紧，坠胀疼痛，或内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质坠胀疼痛，或内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质暗紫，苔白。暗紫，苔白。（四）脾虚气证：肛门松弛，似有便意，内痔脱出不能自行（四）脾虚气证：肛门松弛，似有便意，内痔脱出不能自行回纳，需手法回纳。便血色鲜或淡，伴头晕，气短，面色回纳，需手法回纳。便血色鲜或淡，伴头晕，气短，面色少华，神疲自汗，便溏等。舌质淡，苔薄白少华，神疲自汗，便溏等。舌质淡，苔薄白常见症状及临证施护v 一、便血便血v 1.

16、观察出血的色、质、量及伴随症状。若出现面色苍白、观察出血的色、质、量及伴随症状。若出现面色苍白、脉搏加快、血压下脉搏加快、血压下v降、头晕、心慌等，及时报告医师，协助处理。降、头晕、心慌等，及时报告医师，协助处理。v v2.指导患者卧床休息，改变体位时宜缓慢，避免剧烈活动。指导患者卧床休息，改变体位时宜缓慢，避免剧烈活动。v v3.保持肛门及会阴部清洁。保持肛门及会阴部清洁。v v4.遵医嘱给予中药熏洗。遵医嘱给予中药熏洗。常见症状及临证施护v二、疼痛v 1.观察疼痛部位、性质、强度、伴随症状和持续时间。v 2.协助患者取舒适体位。v 3.指导患者采用放松疗法，如缓慢呼吸、全身肌肉放松、听舒缓

17、的音乐。v 4.遵医嘱穴位按摩：取足三里、承山等穴。v 5，遵医嘱耳穴贴压：取肛门、直肠、神门等穴。v 6.遵医嘱中药熏洗常见症状及临证施护v三、肿物脱出v 1.观察脱出物的大小、颜色，脱出的痔核表面有无糜烂、分泌物、坏死。v 2.急性发作期宜采取侧卧位休息。v 3.出现痔核轻微脱出时，指导患者手指涂抹润滑油，轻轻将其回纳，回纳后平卧休息20分钟；如发生嵌顿或突发血栓外痔，及时报告医生，协助处理。v4.遵医嘱中药熏洗。v5遵医嘱中药外敷常见症状及临证施护v四）便秘v1.观察排便的频次。v2.遵医嘱中药保留灌肠。v3.遵医嘱穴位按摩：取天枢、胃俞、足三里、中脘、支沟等穴。v4.遵医嘱艾灸：取气海

18、、三阴交、足三里等穴。v5.遵医嘱耳穴贴压：取直肠、大肠、脾、胃、皮质下等穴。v 6.遵医嘱刮痧：刮背脊部膀胱经腰骶段，大肠俞刮至出痧刮督脉腰阳关至长强至潮红或至出痧；刮肚脐两侧天枢、大横穴至出痧。常见症状及临证施护v（五）肛周潮湿瘙痒v 1.指导患者穿宽松清洁内衣，如有污染及时更换。v 2.指导患者保持局部皮肤清洁干燥，勿抓挠瘙痒部位。v 3.遵医嘱中药熏洗。v 4.遵医嘱中药外敷。诊疗计划诊疗计划 1、完善各项检查。保守疗效无效可择期手术治疗。、完善各项检查。保守疗效无效可择期手术治疗。2、术后西医以头孢塞肟以及甲硝唑等对症，支持治、术后西医以头孢塞肟以及甲硝唑等对症，支持治疗为主。疗为主

19、。3、中医治则以消肿止痛，收敛生肌。方药：苦参汤、中医治则以消肿止痛，收敛生肌。方药：苦参汤加减：加减：苦参苦参10g 蛇床子蛇床子10g 地肤子地肤子10g 甘草甘草10g 黄苓黄苓10g 白芷白芷6g 金银花金银花10g 紫花地丁紫花地丁15g 鱼腥草鱼腥草10g 石菖蒲石菖蒲12g 黄柏黄柏10g 白鲜皮白鲜皮10g 仙鹤草仙鹤草10克克 红花红花10g 一剂分二次薰洗肛门。一剂分二次薰洗肛门。入院时的护理问入院时的护理问题与措施题与措施中医护理诊断中医护理诊断1 ：知识缺乏：知识缺乏相关因素相关因素 ：缺乏疾病相关康复知识：缺乏疾病相关康复知识预期目标：病人了解痔的形成及预防，教会痔的

20、日常自我护理。预期目标：病人了解痔的形成及预防，教会痔的日常自我护理。护理措施：护理措施：1、向病人宣教痔疮的形成原因。、向病人宣教痔疮的形成原因。2 、告诉病人痔疮的定义。、告诉病人痔疮的定义。3、告诉病人痔疮常见的症状。、告诉病人痔疮常见的症状。4、建议病人改变生活方式，增加卧床休息的时间，劳逸结合。、建议病人改变生活方式，增加卧床休息的时间，劳逸结合。5、与病人探讨日常生活活动的原则：、与病人探讨日常生活活动的原则：（1）养成定时排便习惯，避免久蹲努责。）养成定时排便习惯，避免久蹲努责。（2）饮食宜清淡易消化，多食新鲜水果，蔬菜，每日饮水量大于）饮食宜清淡易消化，多食新鲜水果，蔬菜，每日

21、饮水量大于2000毫毫升。升。中医护理诊断中医护理诊断2： 疼痛：肛门疼痛疼痛：肛门疼痛 相关因素：相关因素： 肛门肿物脱出，不能及时回纳，摩擦所致。肛门肿物脱出，不能及时回纳，摩擦所致。 预期目标：预期目标： 1 、个体感觉舒适。、个体感觉舒适。 2、能够自行采取正确的肿门诊肿物回纳的方法。、能够自行采取正确的肿门诊肿物回纳的方法。 3、能保持良好的情绪。、能保持良好的情绪。护理措施护理措施 ：1 、观察疼痛的部位，性质，强度，伴随症状和持续时间。、观察疼痛的部位，性质，强度，伴随症状和持续时间。 2、 协助患者选择舒适体位。协助患者选择舒适体位。 3、 讲解疼痛的原因讲解疼痛的原因 ，指导

22、患者采用放松疗法，如缓慢呼吸，全身肌肉放，指导患者采用放松疗法，如缓慢呼吸，全身肌肉放松，听舒缓的音乐等。松，听舒缓的音乐等。4 、遵医嘱予以穴位按摩。可取足三里，承山穴。耳穴贴压。或中药熏洗。、遵医嘱予以穴位按摩。可取足三里，承山穴。耳穴贴压。或中药熏洗。中医护理诊断中医护理诊断 3：排便型态异常：排便型态异常 便秘便秘 相关因素相关因素 ：1，与担忧便后疼痛，惧怕排便，与担忧便后疼痛，惧怕排便2，与饮食有关，与饮食有关预期目标：便秘得到改善。预期目标：便秘得到改善。护理措施护理措施 ：1 、观察病人排便的频次。、观察病人排便的频次。2、遵医嘱予以中药保灌肠、遵医嘱予以中药保灌肠 3、穴位按

23、摩取天枢，中脘，足三里，脾枢，胃枢，、穴位按摩取天枢，中脘，足三里，脾枢，胃枢，大肠枢。大肠枢。4、注意饮食调护，避免油腻，辛辣之品，多食新、注意饮食调护，避免油腻，辛辣之品，多食新鲜水果，蔬菜，多饮水。鲜水果，蔬菜，多饮水。5、养成定时排便的习惯。避免久蹲努责。、养成定时排便的习惯。避免久蹲努责。治疗原则：治疗原则：v本病主要以手术治疗为主。本病主要以手术治疗为主。v风伤肠络证风伤肠络证v治法：清热凉血祛风治法：清热凉血祛风v湿热下注型湿热下注型v治法：清热利湿治法：清热利湿v脾虚气陷型脾虚气陷型v治法：补中益气治法：补中益气v气滞血液证气滞血液证v治法：祛风活血治法：祛风活血中医养生保健中

24、医养生保健【生活起居生活起居】v一）生活起居一）生活起居v 1.保持肛门及会阴部清洁，指导患者每日便后及每晚温水清洗。保持肛门及会阴部清洁，指导患者每日便后及每晚温水清洗。v 2.避免肛门局部刺激，便纸宜柔软，不穿紧身裤和粗糙内裤。避免肛门局部刺激，便纸宜柔软，不穿紧身裤和粗糙内裤。v 3指导患者养成定时排便的习惯，便秘时指导患者绕脐周顺时针按摩腹指导患者养成定时排便的习惯，便秘时指导患者绕脐周顺时针按摩腹部，部，v每日每日3次，每次次，每次2030圈。圈。v 4.指导患者避免增加腹压，避免用力排便、咳嗽、久站、久蹲等。指导患者避免增加腹压，避免用力排便、咳嗽、久站、久蹲等。v 5.指导患者进

25、行提肛运动。运动方法：深吸气时收缩并提肛门，呼气时指导患者进行提肛运动。运动方法：深吸气时收缩并提肛门，呼气时将肛门缓慢放一收一放为将肛门缓慢放一收一放为1次；每日晨起及睡前各做次；每日晨起及睡前各做1遍，每遍做遍，每遍做2030次。次。v 中医养生保健中医养生保健【饮食调护饮食调护】v（二）饮食指导（二）饮食指导v 1.风伤肠络证：宜食清热凉血的食品，如绿豆、苦瓜、芹风伤肠络证：宜食清热凉血的食品，如绿豆、苦瓜、芹菜、马蹄等。菜、马蹄等。v2.湿热下注证：宜食清热利湿的食品，如菜花、赤小豆、绿湿热下注证：宜食清热利湿的食品，如菜花、赤小豆、绿豆、薏苡仁米等。豆、薏苡仁米等。v3.气滞血瘀证：宜食理气活血的食品，如山楂、木耳、桃仁气滞血瘀证：宜食理气活血的食品，如山楂、木耳、桃仁黑米等。黑米等。v 4.脾虚气陷证：宜食益气养血的食品，如