中国胃食管反流病共识意见

1、中国胃食管反流病共识意见解 读胃食管反流病的治疗 流行病学研究显示，肥胖和吸烟等因素可增加GERD发生危险性生活方式的改变如减肥、戒烟、抬高床头等对GERD可能有效推荐级别：A级证据等级：中等质量生活方式改变对GERD可能有效 - 减轻体重 体重增加可增加GERD发生风险文献出处文献出处研究类型研究类型患者例数患者例数主要结果主要结果N Engl J Med. 20061队列研究队列研究10545名女性名女性患者患者BMI增加与反流症状的频度增加与反流症状的频度正相关，呈量效依赖正相关，呈量效依赖Obes Rev. 20122Meta分析分析纳入纳入21篇文献篇文献(1950-2011)BMI

2、增加与烧心增加与烧心(OR=1.74 )、反流症状相关反流症状相关(OR= 1.89)1. Jacobson BC, et al. N Engl J Med 2006; 354(22):2340-2348.2. Eslick GD. Obes Rev 2012; 13(5):469-479.生活方式改变对GERD可能有效 - 减轻体重 文献出处研究类型患者例数主要结果Arch Intern Med. 20061Meta分析纳入100篇文献（1975-2004）减轻体重与症状改善相关Am J Gastroenterol. 20132队列研究29610体重减轻与GERD症状减轻呈量效关系，BMI下

3、降3.5时，GERD症状下降的OR值是1.98Obesity. 20133队列研究332体重减轻后，GERD症状发生率明显下降（37% VS 15%）减轻体重可改善反流症状文献出处研究类型患者例数主要结果Neurogastroenterol Motil. 20064队列研究637体重增加（10 bl）与新出现的GERD症状不相关；体重减轻也不会使已有的GERD症状消失体重变化对GERD症状无影响1. Stanciu C, et al. Digestion 1977; 15(2):104-109.2. Hamilton JW, et al. Dig Dis Sci 1988; 33(5):518

4、-522.3. Khan BA, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27(6):1078-1082.4. Pollmann H, et al. Z Gastroenterol 1996; 34 Suppl 2:93-99.生活方式改变对GERD可能有效 - 抬高床头 抬高床头显著减少反流文献出处研究类型患者例数主要结果Digestion. 19771队列研究不详抬高床头后pH4时间及反流次数减少Dig Dis Sci. 19882RCT15抬高床头组比平卧组最长反流时间和pH3胃食管反流病pH424小时中pH 4.0的时间达到16小时 (66%)Wolf

5、e MM, et al. Gastroenterology 2000;118(2 Suppl 1):S9-31.24小时中胃内pH4.0的时间在60%左右可使重度食管炎（LA-C/D）获得最高愈合率胃内pH4平均时间(%)食管炎愈合(%)Katz PO, et al. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32(3):443-7.埃索美拉唑抑酸作用强埃索美拉唑 20 mg020406080100Lind et al 2000*Rhss et al 2002*Thomson et al 2000Wilder-Smith et al 2000Wilder-Smith et al

6、 2002pH 4的时间百分比埃索美拉唑 40 mg埃索美拉唑 40 mg埃索美拉唑 40 mg埃索美拉唑 40 mg埃索美拉唑 40 mg奥美拉唑 20 mg奥美拉唑 40 mg兰索拉唑 30 mg泮托拉唑 40 mg雷贝拉唑 20 mgn=36n=114n=20n=30n=22p0.001 E40 vs E20, O20p0.01 E20 vs O20p0.001p0.001p0.001p=0.005第5天24小时胃内pH* 入组人群为GERD患者Lindberg P, et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17(4):481-8.埃索美拉唑治疗重度食管炎

7、(LA-C/D)愈合率高1. Richter JE, et al. Am J Gastroenterol 2001; 96(3):656-65.2. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol 2002; 97(3):575-83.3. Labenz J, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(6):739-46.PPI剂量加倍或换用另一种PPI，可提高疗效文献出处研究类型患者例数主要结果Gastroenterology. 19881RCT132奥美拉唑20mg VS 40mg，疗程4周愈合率：LA-B 87% VS 97

8、%；LA-C 67% VS 88%，双倍剂量提高愈合率Aliment Pharmacol Ther. 20002RCT96兰索拉唑30mg Qd治疗失败；奥美拉唑40mg Qd VS 兰索拉唑 30 mg Bid。两组症状均明显改善，两组间无差异Clin Gastroenterol Hepatol 20063RCT282兰索拉唑30mg Qd治疗失败；埃索美拉唑40mg Qd VS 兰索拉唑 30 mg Bid，两组症状均明显改善，两组间无差异1. Hetzel DJ, et al. Gastroenterology 1988; 95(4):903-912.2. Fass R, et al.

9、Aliment Pharmacol Ther 2000; 14(12):1595-1603.3. Fass R, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4(1):50-56.GERD患者更换成埃索美拉唑(40mg/日)后的满意度多中心、观察性研究Hoogendoorn RJ, et al. Clin Drug Investig 2009; 29(12):803-10.GERD患者更换成埃索美拉唑(40mg/日)后的满意度 更换成埃索美拉唑后约70%的患者获得满意的效果。Hoogendoorn RJ, et al. Clin Drug Investig

10、2009; 29(12):803-10.埃索美拉唑:采用阿斯利康专利MUPS剂型 独特分子构型结合诺贝尔获奖技术（氧化合成技术）1，奠定耐信卓越品质的基础。耐信卓越品质与生俱来 采用阿斯利康专利技术多单位微囊系统（MUPS），每片约含10001000个抗酸微囊，药物分散性好，吸收更充分1. Olbe L, et al. Nat Rev Drug Discov. 2003;2 (2):132-1392. Data on filePPI治疗GERD使用疗程至少8周推荐级别：A+级证据等级：中等质量治疗8周反流性食管炎愈合率包含6708 例患者的随机对照研究资料汇集Scott LJ, et al.

11、Drugs 2002; 62(10):1503-38.GERD PPI治疗4周和8周的疗效对比症状缓解率和食管炎愈合率8周优于4周，可提高10%以上1一项荟萃分析纳入10项研究共计15316例患者，旨在比较埃索美拉唑和其他PPI治疗GERD患者的食管炎愈合率、症状缓解率及不良事件发生率1234567896. Howden CW, et al. Clin Drug Investig 2002; 22(2):99-109. 7. Fennerty MB, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(4):455-463.8. Gillessen A, et al.

12、 J Clin Gastroenterol 2004; 38(4):332-340.9. Labenz J, et al. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21(6):739-46.1. Gralnek IM, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4(12):1452-8.2. Karhrilas PJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14:1249-1258.3. Richter JE, et al. Am J Gastroenterol 2001; 96(3):656-65.4.

13、 Schmitt C, et al. Dig Dis Sci 2006; 51(5):844-850. 5. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol 2002; 97(3):575-83.C级D级合并食管裂孔疝的GERD患者以及LA-C、D级患者PPI剂量应加倍推荐级别：A级证据等级：低质量GERD合并食管裂孔疝者治疗需更高剂量PPI* 更高剂量PPI指双倍剂量PPIA组（n=111）B组（n=78）C组（n=56）P值食管裂孔疝（%）33.351.351.80.017 糜烂性食管炎（%）洛杉矶分级A-B9592.576.50.01洛杉矶分级C-D57.52

14、3.50.01PPI 1次/日 治疗有效PPI 1次/日 治疗失败PPI 2次/日 治疗失败 治疗失败 (PPI 1次或2次/日) 组患者合并食管裂孔疝的比例显著高于治疗有效组 治疗失败组中重度食管炎比例高Dickman R, et al. J Neurogastroenterol Motil 2011; 17(4):387-94.食管炎LA-C/D级的愈合率显著低于LA-A/B级包含6708 例患者的随机对照研究资料汇集治疗8周Scott LJ, et al. Drugs 2002; 62(10):1503-38.对PPI有效但需要长期服药的GERD患者可考虑行抗反流手术治疗。 胃底折叠术(

15、fundoplication)审慎选择患者:l 对PPI有良好应答l 无糜烂者监测证实有反流l 测压排除食管动力异常推荐级别：A级证据等级：中等质量手术与药物治疗疗效相当文献出处研究类型患者例数主要结果BMJ. 20131RCTREFLUX研究810随访5年，手术组优于药物组JAMA. 20112RCTLOTUS研究372随访5年，手术组与药物组疗效相当Cochrane Database Syst Rev. 20103Meta分析4 RCT，1232名患者手术组优于药物组Clin Gastroenterol Hepatol. 20094RCT310 (124名随访至12年)随访12年, 手术组

16、与药物组疗效相当1. Grant AM, et al. BMJ 2013; 346:f1908.2. Galmiche JP, et al. JAMA 2011; 305(19):1969-1977.3. Wileman SM, et a. Cochrane Database Syst Rev 2010; (3):CD003243.4. Lundell L, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7(12):1292-1298; quiz 1260. 抗反流手术与埃索美拉唑治疗GERD对比研究20-40 mg/d, 允许剂量调整由欧洲11家教学医院参加

17、研究，入选554例已确诊抑酸治疗有效的患者。埃索美拉唑维 持 （266例）腹腔镜抗反流手 术（288例）Galmiche JP, et al. JAMA 2011; 305(19):1969-77.随访5年，手术治疗与药物治疗疗效相当92%85%Galmiche JP, et al. JAMA 2011; 305(19):1969-77.内镜治疗GERD的长期有效性有待进一步证实抗反流手术药物治疗大样本随机对照研究长期随访内镜治疗抗反流手术药物治疗缺乏大样本随机对照研究缺乏大样本随机对照研究缺乏长期随访缺乏长期随访可以下结论难以下明确结论推荐级别：A+级证据等级：中等质量内镜下治疗GERD的有

18、效性 在有选择的患者中，射频治疗改善症状可替代药物和手术治疗文献出处研究类型患者例数结 果Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 20121Meta分析2个RCT，16个队列研究，1441名患者射频治疗显著改善症状及生活质量评分Am J Gastroenterol. 20122RCT(6月随访)223个月时，手术组比假手术组症状明显改善；6个月时仍保持稳定，假手术组交叉后症状也明显改善Surg Endosc. 20103RCT36射频组生活质量、LES压力、酸暴露时间均优于假手术组Aliment Pharmacol Ther. 20084RCT436个月及12个

19、月时反酸强度、频率及PPI使用剂量射频组优于PPI组Gastroenterology. 20035RCT(12月随访)646个月时，射频组症状缓解及生活质量优于假手术组1. Perry KA, et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2012; 22(4):283-8.2. Arts J, et al. Am J Gastroenterol 2012; 107(2):222-30. 3. Aziz AM, et all. Surg Endosc 2010; 24(4):818-25.4. Coron E, et al. Aliment Pharmac

20、ol Ther 2008; 28:1147-1158. 5. Corley DA, et al. Gastroenterology 2003; 125(3):668-76.内镜下治疗GERD的有效性 在有选择的患者中，射频治疗改善症状可替代药物和手术治疗文献出处研究类型患者例数结 果Diagn Ther Endosc. 20111队列研究(随访48月)5692.%烧心症状和生活质量评分明显改善；PPI使用较术前显著减少，72.3%完全停用PPI；仅1例出现一过性并发症（胃轻瘫，8周后恢复）；Gastrointest Endosc. 20072队列研究(随访48月)109总烧心症状积分由27.8

21、降至7.1（p0.01）；75%患者服药减少或仅按需治疗（p0.05)；无严重并发症发生；1. Dughera L, et al. Diagn Ther Endosc 2011; 2011:507157.2. Noar MD, et al. Gastrointest Endosc 2007; 65(3):367-372. 内镜下治疗GERD的有效性中国射频治疗研究射频治疗显著改善症状及生活质量评分，显著减少PPI用量文献出处研究类型患者例数结 果中华消化内镜杂志，20111队列（12月随访）90射频治疗显著改善症状、生活质量评分、显著减少PPI用量中华临床医师杂志，20102队列（12月随访）

22、370射频治疗显著改善症状，PPI用量减少或停药疑难病杂志，20133队列（60月随访）138总有效率79.91%；65.94%术后5年仍有效；DeMeester积分及LESP改善明显北京师范大学学报(自然科学版)，20104回顾分析33631.9%症状基本消失；43.1%症状明显缓解；治疗后症状评分明显下降；1. 刘海峰等. 中华消化内镜杂志 2011; 28(8):441-445. 2. 刘建军等. 中华临床医师杂志 2010; 4(10):2007-2010.3. 刘建军等. 疑难病杂志 2013; 12(9):676-678. 4. 吴继敏等. 北京师范大学学报 (自然科学版) 201

23、0; 46(4):530-533.难治性GERD尚无统一定义，可认为双倍剂量的PPI治疗8-12周后烧心和/或反流等症状无明显改善推荐级别：B证据等级：3难治性胃食管反流病的定义尚无统一定义，一般定义为：PPI治疗2次/日12周GERD症状改善50%一般GERD处理推荐：单剂量(1次/日)PPI治疗无效可改用双倍剂量(2次/日)一般GERD处理推荐：疗程8周症状感知是主观的，受下列因素影响： 患者对治疗的期望 性别/年龄 社会/文化背景 伴同疾病足以影响生活质量Sifrim D. Gut 2012; 61:1340-1354.难治性GERD的定义实际是难治性“症状”症状改善50%难治性“症状”

24、(烧心/反流)症状与反流相关症状与反流不相关难治性GERD不符合GERD定义，症状为非GERD所致未考虑糜烂等黏膜病变是否愈合根据定义是难治性“症状”，而不是难治性GERD极大多数为NERD1. Sifrim D, et al. Gut 2012;61:1340-1354.2. Ates, et al. Curr Treat Options Gastroenterol 2014;12:18-33.质子泵抑制剂治疗无效的原因多样，首先需检查患者的依从性，优化PPI使用难治性GERD症状酸抑制不足非反流相关非酸相关 依从性 PPI剂量 推荐级别：A证据等级：1cPPI难治性症状的原因1. Sifr

25、im D, et al. Gut 2012;61:1340-1354.2. Fass R. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27 Suppl 3:3-7.l 持续酸反流n PPI治疗 剂量 给药时间 依从性 PPI快代谢 夜间酸突破n 高酸分泌状态n 食管裂孔疝反流相关原因l 持续非酸反流l 食管高敏感l 食管黏膜完整性受损l 食管运动障碍综合征n 贲门失弛缓症n 硬皮病l 其他食管炎n 嗜酸性粒细胞性n 感染性n 药物性l 功能性烧心l 功能性胸痛非反流相关原因PPI难治性症状的原因反流相关原因l 持续酸反流n PPI治疗 剂量 给药时间 依从性 PPI快代谢 夜

26、间酸突破n 高酸分泌状态n 食管裂孔疝调整，换PPI餐前给药(30min)检查，强调重要性调整，换PPI睡前给予H2-RA增加PPI剂量增加PPI剂量对策优化1. Sifrim D, et al. Gut 2012;61:1340-1354.2. Fass R. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27 Suppl 3:3-7.难治性GERD处理中需要优化PPI服用药物注意： 餐前服用 依从性药物选择： 药物作用强度高 个体间代谢速率差异小 (受CYP2C19基因多态性影响与其他PPI相比， 埃索美拉唑治疗4周症状控制率高8%；治疗糜烂性食管炎8周愈合率高5%Katz

27、PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328.常用PPI抑制剂强度对比Armstrong D. Aliment Pharmacol Ther 2004;20 Suppl 5:19-26.埃索美拉唑愈合糜烂性食管炎不受CYP2C19基因多态性影响Esomeprazole 40mg qd4 weeksCYP2C19 genotypeHealing ratesP valueHomozygous EMs51% (75/148)0.65Heterozygous EMs48% (22/46)PMs50.0% (3/6)Schwab M, et al. Cli

28、n Pharmacol Ther 2005;78:627-34.增加埃索美拉唑剂量改善食管pH异常76例pH检测异常患者13例伴食管裂孔疝7(53.2%)pH正常6(46.8%)pH异常6(100%)pH正常63例无食管裂孔疝57(90.5%)pH正常6(9.5%)pH异常6(100%)pH正常埃索美拉唑80mg/日4周埃索美拉唑40mg/日4周Peng S, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012;27:893-8.增加埃索美拉唑剂量改善食管病理学反流Bajbouj M, et al. Digestion 2009;80:112-118.难治性GERD患者需进

29、行食管阻抗-pH监测及内镜检查等进一步评估。推荐级别：A证据等级：2al 持续酸反流n PPI治疗 剂量 给药时间 依从性 PPI快代谢 夜间酸突破n 高酸分泌状态n 食管裂孔疝反流相关原因l 持续非酸反流l 食管高敏感l 食管黏膜完整性受损l 食管运动障碍综合征n 贲门失弛缓症n 硬皮病l 其他食管炎n 嗜酸性粒细胞性n 感染性n 药物性l 功能性烧心l 功能性胸痛非反流相关原因明确难治性GERD的原因需要食管反流监测和内镜等检查。难治性GERD处理流程中内镜检查和食管反流监测胃食管反流病非糜烂性反流病non-erosive reflux disease, NERD糜烂性食管炎erosive

30、 esophagitis, EEBarrett食管Barretts esophagitis, BE 有烧心/反流症状 食管内镜检查阴性 内镜示典型表现 按Los Angle标准分级 内镜示柱状上皮化生 病理示肠化生需要证实反流(PPI Test)不需要证实反流内镜检查难治性GERD反流监测内镜检查在难治性GERD处理中的作用本共识“诊断”推荐 对具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查，内镜检查正常者不推荐常规进行食管活检。l 患者治疗前已行内镜检查，是否需要内镜复查？l 是否需要食管黏膜活检？ACG指南(2013)推荐烧心/反流有报警症状内镜检查PPI治疗无 效有 效无报警症状内镜检查GERD基

31、于流行病学调查高风险者中筛查Barrett食管Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308-28.食管黏膜活检在难治性GERD处理中的应用内镜正常，食管活检 NERD与功能性烧心鉴别排除嗜酸性粒细胞性食管炎基底细胞增生乳头延长细胞间隙扩大 炎症细胞浸润轻度嗜酸性粒细胞性食管炎内镜观察可接近正常显微镜下见显著的嗜酸性粒细胞浸润约2/3的NERD存在显微镜下食管炎Fiocca R, et al. J Gastroenterol 2010;105:1015-1023.食管反流监测在难治性GERD处理中的作用l酸反流:pH7.0 非酸反流食管pH/阻抗

32、检测lpH 4.0lpH 4.0Dolder M, et al. Best Pract Res Clin Gastroenteral 2010;24:787-98.阻抗距齿状线5cm的pH监测数据为到齿状线距离pH 4水平线pH-阻抗监测可检测酸反流和非酸（弱酸反流）提示反流pH 4 (弱酸或非酸反流)提示反流的阻抗变化提示反流的阻抗变化反流pH变化反流阻抗变化反流阻抗变化反流阻抗变化反流阻抗变化食管反流监测在难治性GERD处理中的作用应用指征l 难治性GERD评估l GERD诊断有疑问l NERD考虑内镜或手术治疗前评估反流相关原因l 持续酸反流l 持续非酸反流l 高敏感食管非反流相关原因l 功能性烧心l 功能性胸痛鉴别Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328.食管反流监测在难治性GERD处理中的作用暂停PPI治疗后，食管pH-阻抗监测表型1l病理性反流l反流与症状 相关症状性GERD表型2l生理性反流l反流与症状 相关症状性GERD高敏感食管表型3l病理性反流l反流与症状 不相关GERD，但症状不