前列腺炎病历模板

1、患者李明，男性， 65 岁，汉族，已婚，农民，主因 : 尿频尿急尿痛 1 年， 加重 5 天。于 2016/12/23 13:25 以“前列腺炎 ”收住入院。一、病例特点：1. 病史：患者 1 年前无明显诱因出现排尿次数增多，约 1-2 小时一次，尿 时急迫，尿道内隐痛，尿后淋漓不尽感，小腹会阴部不适，睾丸精索坠 痛， 腰骶酸困，曾在当地诊所诊断为前列腺炎，口服药物有一定疗效， 每遇劳 累、饮酒、久坐、感冒而反复发作。近 5 天以上症状加重，出现 排尿等待， 尿线细，尿程短，费力，夜尿频，约 2-4 次，伴有疲乏无力、 失眠多梦、眩 晕，精神差，为求进一步诊治，于今日来我门诊并收住我 科。无肾

2、绞痛、尿 道分泌物、恶寒发热。2. 查体： T36.2 C P65次/分R18次 /分BP 120/80mmHg 发育正常，营养一般，神志清楚，精神差，步入病房，自 动体位 , 体查 合作，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。全身 浅表淋巴 结未触及肿大。头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩 膜无 黄染，双侧瞳孔等大同圆，直径 2.5mm 对光反射灵敏，眼球运动自 如。 耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中 隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。口角无发绀，伸舌居中，口腔粘膜无 溃 疡，咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物，悬雍垂居中，软腭运动对称。颈软，

3、气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无充盁，未见异 常动脉搏 动。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧 呼吸运动一 致，语颤相等，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，呼吸音清晰， 双肺未闻及异常 呼吸音，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心尖 搏动不弥散，心前区 无隆起，心界不大，心率 65 次/ 分，心律齐，各瓣 膜听诊区未闻及杂音。 腹平，两侧对称，未见腹壁静脉显露，未见肠型 及蠕动波，腹柔软，腹部无 压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触 及，胆囊、肾未触及，腹部无移 动性浊音，肠鸣音存在，未闻及气过水 声及血管杂音，脊柱呈生理性弯曲， 四肢无畸形，关节无红肿，运动自 如。双下肢无凹陷性

4、浮肿，四肢肌力 V 级，下肢无静脉曲张及溃疡，无 杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管 搏动，桡动脉、足背动脉搏 动存在。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。 巴彬斯奇征阴性，克尼 格征阴性。3. 专科情况： T36.2 C P65 次/ 分 R18 次/分 BP 120/80mmHg ， 外 生殖 器如常，阴囊如常，输精管增粗，前列腺增大，表面光滑，压痛明 显，中间 沟存在。4. 辅助检查： 1.血常规示：白细胞 7.3*10*9/L ，淋巴细胞比率 15.5% ， 中 性细胞比率 80.4% ，红细胞 4.4*10*12/L ，血红蛋白 136.0g/L, 血小板 计数106*10*9/L

5、2 尿常规示：未见明显异常。 3.心电图示：窦性心律 72 次 /分，大 致正常心电图。 3. 随机血糖： 8.6mmol/L 。二、拟诊讨论：1. 初步诊断：前列腺炎2. 诊断依据：(1) 患者李明，男性， 65 岁，汉族，已婚，农民，主因 : 尿频尿急尿 痛 1 年，加重 5 天。于 2016/12/23 13:25 以“前列腺炎”收住入院。(2) 体查： T36.2 °C P65 次 / 分 R18 次 / 分 BP 120/80mmHg 夕卜 生殖 器如常，阴囊如常，输精管增粗，前列腺增大，表面光滑，压痛明 显，中间 沟存在。(3) 辅助检查： 1.血常规示：白细胞 7.3*

6、10*9/L ，淋巴细胞比率 15.5% , 中性细胞比率 80.4% ，红细胞 4.4*10*12/L ，血红蛋白 136.0g/L, 血小板 计 数 106*10*9/L.2. 尿常规示：未见明显异常。 3. 心电图示：窦性心律 72 次/分 , 大致正常心电图。 3. 随机血糖： 8.6mmol/L 。3. 鉴别诊断：(1) 膀胱颈挛缩：由慢性炎症所致。发病年龄较轻 , 多在 40-50 岁出现 排尿 困难症状 , 但前列腺体积不大。(2) 前列腺癌：前列腺呈结节状、质坚硬。学清 PS 研高，前列腺穿刺 活 检。(3) 尿道狭窄：多有尿道损伤或感染病史。三、诊疗计划：1. 检查项目：(1) 血常规、尿液分析；(2) 肝胆、双肾 B 超，心电图；