主动电极并发症及预防_于波综述

1、于于 波波中国医大一院中国医大一院主动电极并发症及预防主动电极并发症及预防 主动电极的优势主动电极的优势u电极容易固定在心脏任何部位电极容易固定在心脏任何部位u可以容易更换电极部位可以容易更换电极部位u脱位率较低脱位率较低 主动电极的优势主动电极的优势u合并特殊心脏畸形或合并某些疾病时可以保证电合并特殊心脏畸形或合并某些疾病时可以保证电极到位或提供新选择（如永存左上腔畸形，左室极到位或提供新选择（如永存左上腔畸形，左室心内膜起搏，心脏房室巨大等）心内膜起搏，心脏房室巨大等） 主动电极的优势主动电极的优势u长久植入后可能再取出长久植入后可能再取出主动电极植入的并发症主动电极植入的并发症u具有普通

2、电极相同的并发症：导线脱位（微脱位具有普通电极相同的并发症：导线脱位（微脱位和完全脱位）；心肌穿孔；电极磨损；绝缘层损和完全脱位）；心肌穿孔；电极磨损；绝缘层损坏和断裂；长期阈值改变坏和断裂；长期阈值改变u主动电极导致的少见并发症：比普通电极发生率主动电极导致的少见并发症：比普通电极发生率高的心包炎，心包积液伴或不伴心包填塞以及死高的心包炎，心包积液伴或不伴心包填塞以及死亡亡u右房主动电极穿孔可引起气胸，血气胸，主动脉右房主动电极穿孔可引起气胸，血气胸，主动脉夹层夹层 主动电极的种类主动电极的种类u心房主动起搏电极心房主动起搏电极u右室主动起搏电极右室主动起搏电极 包括借助特殊鞘辅助植入的包括

3、借助特殊鞘辅助植入的38303830电极电极u右室主动除颤电极右室主动除颤电极u左室主动电极左室主动电极u丹麦丹麦28860例起搏病人电极并发症的危险因素分析例起搏病人电极并发症的危险因素分析u包括所有包括所有1997到到2008年的起搏器和年的起搏器和CRTu术后随访术后随访3个月个月u电极并发症发生率电极并发症发生率3.6%,其中其中右房右房2.3%，右室，右室2.2%，左室，左室4.3%u危险因素（相对危险危险因素（相对危险RR）：）：心力衰竭心力衰竭3.0（CI为为2.1-4.3)非大学医院植入非大学医院植入1.4（CI为为1.2-1.6)小于小于25例植入经历非熟练操作者例植入经历非

4、熟练操作者1.6（CI为为1.3-2.0)单个右房电极单个右房电极1.4（CI为为1.1-1.8)双腔起搏器双腔起搏器1.6（CI为为1.4-1.9)CRT-P3.3（CI为为2.4-4.4)右房被动固定电极右房被动固定电极2.2（CI为为1.7-2.9).KirkfeldtRE，HeartRhythm2011;8(10):1622-8丹麦起搏器并发症注册研究丹麦起搏器并发症注册研究一、电极脱位一、电极脱位u发生率发生率5-10%5-10%u可以脱位到同一心腔或其他心腔可以脱位到同一心腔或其他心腔u多发生于术后头几周多发生于术后头几周u原因：电极嵌入不牢原因：电极嵌入不牢 心房、心室扩大心房、

5、心室扩大 术后病人上肢制动不好术后病人上肢制动不好 Twiddlers Twiddlers 综合症导致脱位可以发生综合症导致脱位可以发生在植入后很久在植入后很久KBurneyaclinicalRadiology2004；59(8)：699708u208例病人随机观察例病人随机观察5年年uJLmodel(n=103)和和SLmodel(n=105)uJL和和SL组并发症相似组并发症相似(6%和和9%，P=0.45)u电极脱位电极脱位8例例(7.8%)，都发生在，都发生在SL组，组，JL组无脱组无脱位位(P=0.004)u电极功能异常和阈值异常在电极功能异常和阈值异常在JL组组11例（例（10.7

6、%），），多于多于SL组组4例（例（3.8%）,P=0.055u电极材料破坏电极材料破坏(绝缘层破损绝缘层破损)仅见于仅见于SL组组u结论：电极脱位多见于结论：电极脱位多见于SL组，但是电极功能异常组，但是电极功能异常和阈值异常远多于和阈值异常远多于JL组组LuriaD,PACE2005;28(9):898-902J型被动电极与直导丝主动固定电极型被动电极与直导丝主动固定电极并发症发生起搏调查并发症发生起搏调查u入选入选20042010年年1464例新植入起搏器例新植入起搏器/ICD患者，患者，915例例实验组植入预先塑成实验组植入预先塑成J型的被动或主动心房电极或者直导型的被动或主动心房电极

7、或者直导丝心房螺旋电极丝心房螺旋电极u三组分别是三组分别是S-FIX组组(165例例,8%),直导丝心房螺旋电极；直导丝心房螺旋电极；J-PASS组组(690例例,75.4%)被动被动J型心房电极；型心房电极；J-FIX组组(60例例,6.6%)植入预塑植入预塑J形的心房螺旋电极形的心房螺旋电极结果：结果：u每组发生每组发生1例并发症例并发症(S-FIX0.6%vsJ-PASS0.1%vsJ-FIX1.6%,P=0.3,0.1和和0.4).u心房电极脱位率心房电极脱位率J-PASS组高于组高于S-FIX但是与但是与J-FIX组无差组无差别别(S-FIX组组0vsJ-PASS组组16vsJ-FI

8、X组组例例;分别分别P=0.04和和0.7)u结论：直导丝心房螺旋电极和预塑结论：直导丝心房螺旋电极和预塑J形的心房螺旋电极比形的心房螺旋电极比被动被动J型心房电极更稳定，同样安全型心房电极更稳定，同样安全ZoppoF,PACE2011;34(3):325-30比较心房普通比较心房普通J J电极与直导丝螺电极与直导丝螺旋电极的安全性的前瞻性研究旋电极的安全性的前瞻性研究u11个个ICD和和7个个CRT循证医学研究循证医学研究u平均院内死亡率，在开胸和非开胸平均院内死亡率，在开胸和非开胸ICD研究中研究中为为2.7%，在非开胸，在非开胸ICD组为组为0.2%，在，在CRT组组为为0.3%uCS电

9、极并发症发生率电极并发症发生率2.0%u电极脱位：电极脱位：CRT研究研究5.7%，高于非开胸，高于非开胸ICD组组1.8%u急性电极脱位率：急性电极脱位率：单腔单腔ICD为为0.56%双腔双腔ICD为为0.97%JohannesB.vanReesJACC2011；10（30）：）：995-1000循证医学研究的电极脱位率循证医学研究的电极脱位率电极脱位的诊断与处理电极脱位的诊断与处理u对比手术前后的胸片对比手术前后的胸片u处理：处理： 术中检验：晃动病人、咳嗽、深呼吸术中检验：晃动病人、咳嗽、深呼吸 主动固定导线主动固定导线 适当延长卧床时间适当延长卧床时间KBurneya,Clinical

10、Radiology2004；59(8)：699708Leftpanel:chestX-rayonday1afterimplantationshowingtheatrial,ventricularandsubcutaneousleads.Dilling-BoerDetal.Europace2003;5:419-423 二、心肌穿孔二、心肌穿孔u分为急性，亚急性和慢性（分为急性，亚急性和慢性（delayed)u急性是指电极植入后急性是指电极植入后24小时内，常引起急性心包小时内，常引起急性心包填塞等严重并发症填塞等严重并发症u亚急性是指植入后一个月内的心肌穿孔亚急性是指植入后一个月内的心肌穿孔u慢

11、性是指植入后超过一个月的心肌穿孔慢性是指植入后超过一个月的心肌穿孔u发生率：普通起搏电极发生率：普通起搏电极0.1-0.8%ICD电极电极0.6-5.2% 心肌穿孔的危险因素心肌穿孔的危险因素u临时起搏电极、心房电极、主动固定电极、除颤电极（双除颤线圈）临时起搏电极、心房电极、主动固定电极、除颤电极（双除颤线圈）u电极直径过细（单位面积用力增加）、导线过硬、植入时心内预留长度过长电极直径过细（单位面积用力增加）、导线过硬、植入时心内预留长度过长u某些电极由于设计原因导致心肌穿孔发生率高（某些电极由于设计原因导致心肌穿孔发生率高（RiataRiata电极）电极）u电极尖端位置可能是减少急性或迟发

12、性穿孔危险的重要因素，右房和右室间隔部电极尖端位置可能是减少急性或迟发性穿孔危险的重要因素，右房和右室间隔部较心尖穿孔的危险性更低较心尖穿孔的危险性更低u病人因素，如先心病，瘦老太太（病人因素，如先心病，瘦老太太（BMI20Kg/mBMI20Kg/m2 2) )、心肌疾病，室壁薄，植入后、心肌疾病，室壁薄，植入后7 7天天内应用抗凝治疗和类固醇激素者内应用抗凝治疗和类固醇激素者u除颤电极随着除颤次数增加，心肌穿孔发生率增加除颤电极随着除颤次数增加，心肌穿孔发生率增加u操作粗暴，新手，过度旋转螺旋，远端指引导丝插入，突然拔出螺旋过多旋出的操作粗暴，新手，过度旋转螺旋，远端指引导丝插入，突然拔出螺

13、旋过多旋出的电极或在放置心室电极的位置不经意放置心房电极等都与并发症发生率增加有关电极或在放置心室电极的位置不经意放置心房电极等都与并发症发生率增加有关亚急性和慢性心肌穿孔的临床表现亚急性和慢性心肌穿孔的临床表现u从无症状到头晕，疲乏死亡多种表现，主要包括：从无症状到头晕，疲乏死亡多种表现，主要包括：u胸痛、呼吸困难胸痛、呼吸困难u起搏和感知异常，少数情况下尽管心肌穿孔，起搏参数正常起搏和感知异常，少数情况下尽管心肌穿孔，起搏参数正常u晕厥（由于不起当起搏或起搏失夺获）晕厥（由于不起当起搏或起搏失夺获）u不恰当不恰当ICDICD放电放电u肌肉和膈肌刺激肌肉和膈肌刺激u腹痛（由于膈肌刺激或电极移

14、位致腹腔）腹痛（由于膈肌刺激或电极移位致腹腔）u呃逆呃逆u乳房血肿、囊袋水肿乳房血肿、囊袋水肿u膈肌，肺，胸壁穿孔的表现膈肌，肺，胸壁穿孔的表现u胸腔和心包腔积液胸腔和心包腔积液 心肌穿孔的诊断心肌穿孔的诊断u通过前后位通过前后位/侧位胸片与术后胸片对比发现电极头端前移侧位胸片与术后胸片对比发现电极头端前移u经胸超声证实有经胸超声证实有心包、胸腔积液、胸壁血肿、乳房血肿都心包、胸腔积液、胸壁血肿、乳房血肿都是电极穿孔证据是电极穿孔证据u经食道超声检查经食道超声检查u上述方法不能诊断时，经胸上述方法不能诊断时，经胸CT方法敏感性好，特异性差方法敏感性好，特异性差诊断心肌穿孔的金标准诊断心肌穿孔的

15、金标准电极离开心腔，进入胸腔，腹腔，或胸壁电极离开心腔，进入胸腔，腹腔，或胸壁电极尖端离心包电极尖端离心包3mm经经CT诊断无症状心肌穿孔发生率，心房为诊断无症状心肌穿孔发生率，心房为15%，心室，心室6% 电极穿孔和移位到腹腔和电极穿孔和移位到腹腔和少见少见 CT扫描提示电极在腹腔内扫描提示电极在腹腔内 在手术室拔出电极而无并在手术室拔出电极而无并发症发症ClinicalCardiology，2010，33；E206767岁妇女岁妇女u起搏器程控在最大输出时夺获胸壁，右侧或左侧起搏器程控在最大输出时夺获胸壁，右侧或左侧 半个膈肌刺激半个膈肌刺激 u阻抗和电极参数改变，失夺获或夺获阈值升高，阻

16、抗和电极参数改变，失夺获或夺获阈值升高， 感知过低或腔内电图记录到噪声感知过低或腔内电图记录到噪声u右室起搏时右室起搏时V1V1呈右束支形态，呈右束支形态，u尽管起搏阈值升高应怀疑穿孔，正常阻抗和起搏尽管起搏阈值升高应怀疑穿孔，正常阻抗和起搏 参数也不能除外穿孔。小穿孔可导致电极阴极端参数也不能除外穿孔。小穿孔可导致电极阴极端 临近心包，阳极临近或在心内膜内，导致起搏功临近心包，阳极临近或在心内膜内，导致起搏功 能在正常范围能在正常范围MarwanM.RefaatMDClinicalCardiology2010；33（8）；）；466475心肌穿孔时起搏器程控参数的改变心肌穿孔时起搏器程控参数

17、的改变u100个病人（起搏器个病人（起搏器72例和例和ICD28例）进行经胸多层例）进行经胸多层CT检查检查u右室右室100条条(58被动被动,42主动主动)，右房，右房61条条(12被动，被动，49主动主动)u15%(15/100)病人存在电极穿孔，穿孔率病人存在电极穿孔，穿孔率15%其中心房占其中心房占15%(9/61)，心室占，心室占6%(6/100)(P0.05)uICD电极穿孔率（电极穿孔率（3%）高于右室普通电极）高于右室普通电极(P6565岁岁(67%)(67%)，1212例女性例女性 (60%)(60%)，8 8例男性例男性 (40%)(40%)u尽管扩大变薄心肌为高危因素，但

18、是正常厚度心肌，甚至肥厚尽管扩大变薄心肌为高危因素，但是正常厚度心肌，甚至肥厚心肌也不是绝对保护因素心肌也不是绝对保护因素u合并用药，合并用药，1 1例类固醇激素，例类固醇激素，2 2例华法令治疗例华法令治疗u迟发性电极穿孔多见于主动电极迟发性电极穿孔多见于主动电极u回顾分析回顾分析130130条条 StJude RiataStJude Riata电极，电极，1 1年达年达3.8%3.8%，可能与电极，可能与电极直径小，电极硬度等有关，直径小，电极硬度等有关，20112011年末召回年末召回u心房心房 Accufix J Accufix J电极电极 (Telectronics)(Telectr

19、onics)更易穿破绝缘层导致随更易穿破绝缘层导致随后的损伤和后的损伤和/ /或死亡，或死亡，19941994年年1111份召回，导致份召回，导致2 2例死亡，例死亡，2 2例非例非致死性损伤致死性损伤u除电极特征外，操作者技术起重要作用，由于过度旋转主动电除电极特征外，操作者技术起重要作用，由于过度旋转主动电极或无论电极固定机制如何都无限增加电极张力极或无论电极固定机制如何都无限增加电极张力u操作者经验强烈影响手术结果，非心脏电生理专业医生的操作操作者经验强烈影响手术结果，非心脏电生理专业医生的操作是不良事件发生率增高的主要危险是不良事件发生率增高的主要危险MarwanM.RefaatMDC

20、linicalCardiology2010；33（8）；）；466475u应用螺旋电极后可以发生在术后早期或晚期应用螺旋电极后可以发生在术后早期或晚期u心房主动电极穿孔导致心包填塞机制：由于穿透心心房主动电极穿孔导致心包填塞机制：由于穿透心房肌凸出的心房螺旋反复摩擦心包脏层导致心包积血房肌凸出的心房螺旋反复摩擦心包脏层导致心包积血，成为心包填塞的原因之一，成为心包填塞的原因之一u早期处理办法主要是经皮心包穿刺放液病情稳定后早期处理办法主要是经皮心包穿刺放液病情稳定后开胸修补开胸修补u有一作者报道有一作者报道3 3例心房螺旋导致心包填塞经保守治例心房螺旋导致心包填塞经保守治疗，拔出电极并重置成功

21、疗，拔出电极并重置成功PacingandClinicalElectrophysiology2007；30（4）；）；498501三、心包炎，心包填塞三、心包炎，心包填塞GeyfmanVPACE2007;30(4):498-501u1021例例(平均平均73.4岁，岁，45.2%为女性为女性)于于1991-1999新植入起新植入起搏器患者，比较心房主动与被动电极并发心包炎情况搏器患者，比较心房主动与被动电极并发心包炎情况u79例心房主动电极，例心房主动电极，4例例(5%)发生术后心包炎发生术后心包炎u942例被动心房电极或没有心房电极病人没有术后心包炎发例被动心房电极或没有心房电极病人没有术后心

22、包炎发生生(P0.001)u仅植入心室主动电极患者仅植入心室主动电极患者(n=97)没有心包炎发生没有心包炎发生u所有病人在植入后没有即刻症状，术后所有病人在植入后没有即刻症状，术后1-28小时出现胸膜胸小时出现胸膜胸痛，痛，3例有心包摩擦音而没有心包填塞临床和超声证据例有心包摩擦音而没有心包填塞临床和超声证据u所有病人都采用内科保守阿司匹林或布洛芬治疗。症状在所有病人都采用内科保守阿司匹林或布洛芬治疗。症状在1-8天消失而没有后遗症，天消失而没有后遗症，1例例(没有心包摩擦音没有心包摩擦音)在术后在术后6天死于天死于心包填塞，尸检提示出血性心包炎而没有大的电极穿孔证据心包填塞，尸检提示出血性

23、心包炎而没有大的电极穿孔证据SivakumaranSPACE2002;25(5):833-7主动固定电极植入后心包炎主动固定电极植入后心包炎Dilling-BoerDetal.Europace2003;5:419-423心房主动电极导致心包积液和右侧气胸心房主动电极导致心包积液和右侧气胸胸片没有发现，胸片没有发现，CT发现心房旋入螺旋发现心房旋入螺旋的尖端在右房轮廓的尖端在右房轮廓外而靠近右肺上叶外而靠近右肺上叶在解决心包积液和在解决心包积液和气胸后电极被重置气胸后电极被重置Standardtransaxial(A)andreconstructedsagittal(B)imagesfrommu

24、ltidetectorcomputedtomographyscandemonstratingrightventricular(RV)leadpositionandcardiacperforationbyRVelectrode.YavariAetal.Europace2009;11:252-254四、导线绝缘破坏四、导线绝缘破坏绝缘破裂绝缘破裂u原因：操作不慎、锁骨与韧带摩擦原因：操作不慎、锁骨与韧带摩擦u当内外导体连续接触时会发生感知不良当内外导体连续接触时会发生感知不良u当内外导体间歇接触时会发生过感知，信号被误认当内外导体间歇接触时会发生过感知，信号被误认为为P波或波或R波波u电线暴露于体

25、液中，引起阻抗下降电线暴露于体液中，引起阻抗下降300欧，肌肉跳欧，肌肉跳动，低阻抗增加电池消耗并缩短电池寿命动，低阻抗增加电池消耗并缩短电池寿命u电流跨越金属丝断裂所形成阻抗值增加，高阻抗减电流跨越金属丝断裂所形成阻抗值增加，高阻抗减少电池消耗并延长电池寿命，少电池消耗并延长电池寿命，但可能影响起博功但可能影响起博功能，甚至无夺获能，甚至无夺获u处理：导线外表绝缘层破损处理：导线外表绝缘层破损特殊粘合胶修复；特殊粘合胶修复；无法粘合时更换电极导线无法粘合时更换电极导线 五、导线断裂五、导线断裂u电极通常寿命可达电极通常寿命可达20-30年年u电极折断发生率约电极折断发生率约2.6%u可以发生

26、在术后的任何时间可以发生在术后的任何时间u与电极固定过紧有关，锁骨与韧带摩擦，血栓形成，病人与电极固定过紧有关，锁骨与韧带摩擦，血栓形成，病人囊袋侧胸部剧烈运动，少数情况下因囊袋侧胸部剧烈运动，少数情况下因twiddling综合症综合症u常见部位为锁骨下静脉内锁骨与第一肋骨之间，电极与脉常见部位为锁骨下静脉内锁骨与第一肋骨之间，电极与脉冲发生器连接点是另一重要的电极折断的部位冲发生器连接点是另一重要的电极折断的部位u电极断裂可以明显看到或改变轻微电极断裂可以明显看到或改变轻微u双极电极常经有外层线圈折断而内层线圈完好双极电极常经有外层线圈折断而内层线圈完好u此时此时X线检查正常，无起搏信号线检

27、查正常，无起搏信号/间断起搏，但是，起搏器间断起搏，但是，起搏器程控却异常而不得不更换电极程控却异常而不得不更换电极u处理：处理：更换导线，废置导线处理，一般不需拔除更换导线，废置导线处理，一般不需拔除KBurneyaClinicalRadiology2004；59（8)：69970830电极在锁骨处的解剖结构电极在锁骨处的解剖结构第一肋锁骨电极体2.01 mm1.37 mmFigure 13. (a) A lead fracture i s d e m o n s t r a t e d a t a c o m m o n s i t e i n t h e s u b c l a v i

28、a n v e i n . ( b ) Magnified view.KBurneyaClinicalRadiology2004；59（8)：69970832Stylet lead fracture due to crushStylet lead fracture due to crush更细电极可减少由于压迫导致的电极断裂更细电极可减少由于压迫导致的电极断裂Stylet lead fracture due to crush3830 电极外径0.040” 0.001”电极压迫处的最电极压迫处的最小平均直径小平均直径0.046” 0.003”六、肌肉跳动六、肌肉跳动u原因：原因：u导线位置不佳或

29、穿孔导线位置不佳或穿孔u绝缘层破损绝缘层破损u输出电压过高输出电压过高u处理：调整或更换电极导线处理：调整或更换电极导线七、电极钩挂于瓣膜和心肌组织七、电极钩挂于瓣膜和心肌组织 八、静脉血栓形成和闭塞八、静脉血栓形成和闭塞 u原因：静脉损伤、电极导线刺激、压迫、异物原因：静脉损伤、电极导线刺激、压迫、异物反应等致血栓源性因素反应等致血栓源性因素u表现：无症状、上肢肿痛、肺栓塞表现：无症状、上肢肿痛、肺栓塞u处理：急性血栓形成：肝素处理：急性血栓形成：肝素+ +华法令抗凝华法令抗凝3 3个月，个月，严重者需溶栓治疗，病情进行性加重者可能需严重者需溶栓治疗，病情进行性加重者可能需要慎重考虑取出导线

30、要慎重考虑取出导线u慢性静脉闭塞：多因导线的持续压迫致缓慢性慢性静脉闭塞：多因导线的持续压迫致缓慢性血栓形成，一般无须治疗，必要时静脉成形术血栓形成，一般无须治疗，必要时静脉成形术九、感知不足九、感知不足u原因原因导线移位、感知灵敏度设置过低、心肌导线移位、感知灵敏度设置过低、心肌梗死、心肌纤维化致心内电信号减低、电极故障梗死、心肌纤维化致心内电信号减低、电极故障或老化或老化u表现表现不感知自身心电信号、固定频率起搏不感知自身心电信号、固定频率起搏u处理处理调整导线位置、程控提高感知灵敏度、调整导线位置、程控提高感知灵敏度、更换电极导线更换电极导线十、感知过度十、感知过度u原因原因感知灵敏度过高、电极导线故障或连感知灵敏度过高、电极导线故障或连接不良、受到干扰接不良、受到干扰u表现表现感知肌电或其它信号，