创伤性窒息32例

1、创伤性窒息 32 例作者：王 飞 李志军 纪振东 王大民【关键词】 窒息创伤性窒息是由严重的胸部挤压伤所致， 是一种少见的综 合征，所以有关这方面的报告甚少， 尤其在临床实际抢救治疗过程中 遇到的每一位病人的病情均不相同，这就引起我们对 18 年来收治的 胸外伤当中创伤性窒息所有病例进行系统回顾。自 19852003 年共 收治创伤性窒息 32 例，现总结如下。1 临床资料1.1 一般资料本组 32例中，男 28 例，女 4例，年龄 2152岁，平均 年龄 35.3岁。 致伤原因 :工程塌方 21例，车辆挤压 11例。1.2 临床表现及诊治情况 所有病人均有不同程度的面部、颈部及上胸部皮肤紫绀

2、、 瘀斑，并有球结膜下出血。 均有不同程度的暂时性视力障碍及听力障 碍。均有不同程度的呼吸困难，其中 ARDS5 例，并有 2 例因此而死 亡。均有多发性肋骨骨折及浮动胸壁。单纯血胸 3 例，血气胸 29 例， 支气管断裂 7例。合并 3例肝破裂， 5例脾破裂及 8例腹膜后血肿 ; 合并 4例骨盆骨折， 8例四肢骨骨折。本组所有病例均行一侧或双侧 胸腔闭式引流术，气管切开 25 例。根据多发性肋骨骨折及浮动胸壁 的存在，本组对 12 例浮动胸壁行肋骨牵引或内固定，胸带厚纱垫加 压包扎， 20例浮动胸壁行非固定疗法。剖腹探查行肝破裂修补 3 例， 行脾切除 5例。胸腔闭式引流术后复查胸片， 其中

3、 5例复查胸片上有 支气管断裂特征性改变， 如患侧气胸无改善及肺不张呈 "垂肺征 "样改 变，支气管断端移位或连续性消失呈 "中断征 "，严重纵隔气肿使心影 缩小，膈肌下移呈 " 横膈连续征 "。进一步行纤维支气管镜检查确认为 支气管断裂，予以开胸探查早期行支气管断裂修补术。 另有 2 例伤后 多次经胸片检查，支气管断裂的改变不典型，延误了临床诊断，确诊 后在全麻下行支气管袖状切除术， 术后吻合口处肉芽组织增生， 各经 2次纤维支气管镜将其肉芽组织刮除后得以治愈。早期病人给予高流 量吸氧及超声雾化吸入， 为解决呼吸困难在气管插管或气管

4、切开的情 况下施行呼吸机机械通气。 常用的有间歇正压呼吸 （ IPPB2030cmH 2 O），合并呼吸末正压通气 （PEEP510cmH 2 O）。输血输液， 抗炎、 止血、止痛对症处理，对血压稳定者可适当应用脱水剂或利尿剂，限 制液体入量，同时应用激素及 七叶皂甙以促进因肺挫伤所致的肺 瘀血、水肿及脑水肿的吸收。对未行气管切开者，尤其是胸腔闭式引 流术后排痰效果不好， 胸片复查结果不满意者， 予以纤维支气管镜检 查，可达到充分排痰及明确诊断双重效果。2 讨论2.1 创伤性窒息是由严重的胸部挤压伤所致 在胸部挤压的瞬间伤者声门突然紧闭， 气道和肺内空气不 能外溢，而胸腔内压力骤升，迫使静脉血

5、流挤回上半身，引起头、肩 部、上胸部组织毛细血管破裂出血。 因多伴有其他严重的胸部及腹部 等部位损伤， 病情严重， 所以一部分病人伤时或伤后在运往医院途中 已死亡 1 。因此考虑病情应细致、全面，诊断应及时、准确， 处理宜快捷，在保证呼吸道通畅的同时，应积极处理休克。胸部创伤 及重要脏器的损伤，需要手术者应果断地进行。如血气胸、气管、支 气管断裂及肺广泛挫裂伤等。 对于胸腔闭式引流术术后病人经观察有 开胸指征的应不失时机开胸探查。 对于失血性休克病人除了考虑胸腔 内出血原因外，还应考虑到是否有肝脾破裂引起的腹腔内出血这两种 原因同时存在。本组 1 例死于失血性休克病人是因为对胸腹联合伤所 致的

6、肝破裂认识不足而延误了手术救治时机。2.2 休克纠正后应严格限制液体入量一般在 15002000 ml/d 为宜，尤其是含钠液体，以防止 诱发或加重肺水肿及脑水肿。全血、血浆或白蛋白可按需要补给，晶 胶比例 2:1 为宜。休克纠正后可适当给予脱水剂或利尿剂，负水平衡 有利于肺及脑血管内静水压下降和间质水肿的吸收， 在这方面可根据 血气分析指导临床用药。 皮质激素的应用以早期、 大量、短程为原则， 以防止过多使用引起应激性溃疡或加重感染， 并应尽早使用抗炎、 止 血、解除支气管痉挛，去痰等对症类药物。近 5年来，我们应用 七叶皂甙对消除脑、 肺水肿， 抗炎和改善血液循环等方面取得良好效 果。对合

7、并 ARDS 的病人在治疗上以缓解缺氧为抢救急性呼吸衰竭 的首要目标，吸氧流量可以加大到 46L/min ，湿化瓶中可加入 75% 酒精去泡沫吸氧， 但应注意时间不要过长， 以免长期吸入高纯度氧而 发生氧中毒。应用呼吸机进行正压通气的优点为 :（ 1）保持功能残气量 ; （ 2）增加肺组织顺应性 ;（3）改善肺间质和肺泡水肿 ;（4）提高 PaO 2 持续肺泡正压，减少血液灌流量，增加肺泡 v/p 比值，减少动静脉 分流 ;（5）缓解呼吸窘迫 ;（6）使呼吸道死腔减少，呼吸道阻力降低， 在整个呼吸周期中均保持正压水平， 对胸廓提供正压支持， 使浮动胸 壁得到稳定， 能有效地制止反常呼吸运动，

8、起到良好的骨折内固定作 用 2 。应用后观察病人低氧血症和呼吸困难明显改善，但应用 过程中应注意张力性气胸及纵隔气肿。2.3 对主支气管在治疗左右主支气管周围有重要组织和器官， 一旦发生支气管断 裂，局部血肿的纤维化使正常解剖消失，给延期手术治疗带来困难。 Samger（1945）首次对支气管断裂行修补成功后，不断被人们认识。 目前认为本病一经确认， 应尽早行其修补手术， 本组有 5 例早期发现 而行修补成功良好效果 35 。然而由于多种原因的存在，如 本组有 2例伤后复查胸片， 支气管断裂的特征性改变不典型， 延误了 临床诊断，导致的延期手术，术中发现肺不张的肺表面有纤维化形成， 术中分离时

9、常损伤肺实质。另外，由于支气管断端处纤维化，正常解 剖破坏，支气管断裂处纤维化将周围组织固定在一起寻找和分离支气 管断裂部位很困难， 且易出血，本组 2 例病人虽然做了主支气管袖状 切除，但由于肉芽组织生长，再次阻塞吻合口，形成肺不张，需要进 一步处理，更有甚者不得不再行全肺切除 57 。2.4 对浮动胸壁的治疗问题以往认为，浮动胸壁的主要病理生理之一是摆动气( Pendelluft) 8 ，提出对病人浮动胸壁的处理应做内固定或肋 骨牵引，以及胸带厚棉垫加压包扎或胶布固定，并一直沿用至今。近 年来国内外学者对浮动胸壁的病理生理研究取得了很大进展， 根据运 动试验及临床研究结果认为 "

10、摆动气"是不存在的， 因此为治疗浮动胸 壁非固定疗法提供了理论依据。 结合本组病例对浮动胸壁的固定和非 固定两种方法的疗效观察， 认为胸壁固定后可减少有效咳嗽动作， 易 造成伤侧肺痰堵塞支气管， 继而导致肺不张。 且施行胸带厚纱垫加压 包扎会使胸壁浮动处内陷，加重肺损伤，限制肺扩张，更促使呼吸困 难加重，同时可使正在凝固当中的肋间血管破裂处再次出血， 即使愈 合也会出现胸廓严重畸形，是有害无益的。而非固定疗法方便易行， 病人易于接受，便于床上活动，咳痰有力，保持呼吸道通畅，减少肺 部并发症。参考文献1 苏应衡，郭兰敏 .实用胸部外科学，第 1 版.山东 :山东科 学技术出版社， 19

11、96， 372.2 吴阶平，裘法祖 .黄家驷外科学，第 6 版.北京 :人民出版 社， 2000， 1425.3 李志军，费立夫，纪振东，等 . 创伤性气管、支气管断 裂的早期外科治疗 .中华创伤杂志， 1996，12:123.4 Barmad H，Gibbons R.Tracheobronchialinjury，in blunt and penetrating chest trauma.Ches，t 1994，10:74.5 Palmer MT ， Turney Sl.Tracheal rupture and atlanto-occipital dislocation:case report.J Trauma， 1994，37:314.6 Baumgartner F，Sheppard B，Virgilo DC ，et al.Tracheal and main bronchial disruption after blunt chest trauma:Presentation and manage ment.Ann Thoracic Surg，1990， 50:569.7 Urschel HC， Razzuk M