呼吸内科常见病基本诊疗规范

1、呼吸内科常见病基本诊疗规范第一节急性上呼吸道感染（1）第二节急性气管一支气管炎（2）第三节慢性支气管炎（3）第四节阻塞性肺气肿（4）第五节支气管哮喘（6）第六节支气管扩张症（8）第七节慢性肺源性心脏病（10）第八节呼吸衰竭（12）第九节急性呼吸窘迫综合征（14）第十节社区获得性肺炎（15）第十一节医院获得性肺炎（17）第十二节吸入性肺炎（18 ）第十三节真菌性肺炎（19 ）念珠菌肺炎（19 ）肺曲菌病（20 ）第十四节艾滋病并发肺部感染（22）第十五节肺脓肿（23 ）第十六节肺结核病（24 ）第十七节间质性肺疾病（27 ）特发性肺纤维化（28 ）结节病（29 ）第十八节原发性支气管肺癌（31）

2、第十九节胸腔积液（34）肿瘤性胸腔积液（34 ）结核性胸膜炎（35 ）脓胸（36 ）第二十节气胸（37）第二十一节睡眠呼吸暂停综合征（39）第二十二节肺栓塞41)32第一节 急性上呼吸道感染【诊断】、临床表现临床上可分以下类型：（一） 普通感冒：又称急性鼻炎和上呼吸道卡他，以鼻部卡他症状为主要表现。起病较急，初期有咽23天后变稠，可于、咽痒或烧的感，发病同时或数小时后可有喷嚏，鼻塞，流清水样鼻涕, 伴有咽痛、听力减退，流泪。呼吸不畅，声嘶和少许咳嗽。个别病例有低热，畏寒、头痛。检查可有鼻腔粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血，一般57天痊愈。（二）病毒性咽炎和喉炎：病毒性咽炎的特征是咽部发痒

3、和灼热感，但不剧烈。急性喉炎的特征为声 嘶，讲话困难，咳嗽时喉部疼痛，常有发热，咽炎和咳嗽。体检可见喉部水肿、充血。局部淋 巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘息声。（3） 痢疹性咽峡炎：表现为咽痛、发热，病程约 1周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体 表面有灰白色疤疹及浅表溃疡。（4） 咽结膜炎：表现为发热，咽痛，畏光。流泪，咽及结合膜明显充血，病程46天，儿童多见。（5） 细菌性咽一扁桃体炎：起病急，明显咽痛、畏寒，发热，体温可达39c以上.检查可见咽部明显充血、扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体 征。、检查（一） 血象：病毒性感染血细胞计数多为正常或

4、偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数增 多和核左移现象。（二）病毒和病毒抗体测定及细菌培养加药敏：以判断病毒类型，区别病毒和细菌感染。【治疗】以对症处理、休息、戒烟，多喝水，防止继发细菌感染为主。1、 对症处理应用解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物的抗感冒复合剂或中成药如乙酰胺基酚（扑热息痛）、双酚伪麻片、银翘解毒片等。2、 抗菌药物治疗如有细菌感染，可根据病原菌选用抗感染药物，经验用药可选用青霉素，第一代头抱菌素、大环内酯类或氟唾诺酮类等抗生素。【疗效标准】、治愈临床症状完全消失。、好转临床症状明显减轻、未自临床症状无改善或有并发症出现。第二节急性气管一支气管炎【诊断】、临床表现 （一）

5、 起病较急，常先有上呼吸道感染的症状，如鼻塞。喷嚏、咽痛，声嘶等。（二）咳嗽、咳痰，可延续23周才消失，初为干咳或少许粘液性痰，以后可转为粘液脓性或脓性痰,痰量增多，咳嗽加剧。（3） 伴有支气管痉挛，可出现程度不等的气促，伴胸骨后发紧感。（4） 全身症状轻微，仅有轻度畏寒。发热、头痛及全身酸痛等症状。（五）两肺呼吸音常正常，可以听到散在于湿性罗音。、检查（一）周围血白细胞计数和分类多无明显改变，病毒感染时血淋巴细胞可增加，细菌感染时白细胞总 数和中性粒细胞比例增加。（二）X线胸片检查，大多数表现正常或仅有肺纹理增粗。（三）必要时痰涂片染色和痰培养可发现致病菌。一、一般治疗休息。保暖。多饮水，保

6、证有足够的热量，戒烟，避免接触刺激性气体。二、抗菌药物治疗根据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物治疗。一般未得到病原菌阳性结果前，可选用大环内酯类（红霉素，罗红霉素、阿奇霉素、乙配螺旋霉素等）；青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；唾诺酮类（氧氟沙星，环丙沙星等） ；头抱菌素类（第一代头抱菌素、第二代头抱菌 素等）。多数患者用口服抗菌药物即可，症状较重者可用肌肉注射或静脉滴注。三、对症治疗咳嗽无痰，可用喷托维林（咳必清）25mg、咳美芬10mg、或可待音1530mg, 3次/日。刺激性咳嗽可用生理盐水雾化吸入。祛痰可选用棕色合剂10ml、澳已新（必嗽平）816mg、沐舒坦30mg或强力稀化粘素

7、0.3, 3次/日。支气管痉挛可选用茶碱类和 3 2受体激动剂如氨茶碱 0.1、 特布他林（博利康尼）2.5 mg, 3次/日口服。如有发热、全身酸痛者，可用阿司匹林0.30.6 g, 3次/日。【疗效标准】一、治愈临床症状完全消失。二、好转临床症状明显减轻。三、未愈临床症状无改变或加重。第三节慢性支气管炎【诊断】、临床表现 （一）慢性（每年持续或累计 3个月、连续两年或以上）咳嗽（多伴咳痰，初时咳嗽有力、日重，并发肺气肿，肺心病后咳嗽多无力，夜间和早晨为重）、咳痰（多为大量白色粘液痰，清晨夜间较多。合并感染时痰量增加、且变稠、呈黄/绿色。年老病重者不易咳出），伴或不伴喘息。多在冬季反复发作，

8、常以感冒为诱因。（二）急发作期及慢性迁延期体检肺部可闻干限性罗音，肺底居多，或可闻哮鸣音。二、检查（一） 调线检查早期无异常。可见两肺纹理增粗，紊乱，呈条索脚点状或网状阴影，通常以两肺下野多见。（二）肺功能检查早期无异常。重症患者第一秒用力呼气量（ FEVi）占用力肺活量（FVC）的比值减 少，即 FEV1/FVC 可70%。（三） 血液检查急性发作期或并肺部感染时，可见白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型者嗜酸性粒 细胞可增多；缓解期多无异常。（四）痰液检查 涂片中可见大量中性粒细胞、已破坏的杯状细胞，并可见革兰氏染色阳性或阴性球菌和域杆茵；喘息型者可见较多嗜酸性粒细胞。 培养可见肺炎球菌、流

9、感嗜血杆菌、甲型链球菌、蔡瑟氏球菌等常见致病菌。三、分型和分期（一） 分型1.单纯型：主症为咳嗽、咳痰。 2.喘息型：咳、痰、喘合并存在，但多先有咳嗽、 咳痰后伴喘息，通常无明显家族史或过敏史，少数病人气道反应性可见增高。（二）分期1 .急性发作期： 指在一周内出现脓性或粘液脓性痰，或痰量明显增加（V 50毫升为（ + ）, 50毫升100毫升为（+）, R 100毫升为（+）,或可伴发热等其它炎症表现。 或一周内咳嗽，咳痰，喘息三症中任何一项明显加剧者。2 .慢性迁延期： 指不同程度的咳、痰。喘症状迁延日久不愈。 或急性发作经治疗症状减轻，但一个月后仍未恢复到发作前水平者。3 .临床缓解期：

10、指经治疗或自然缓解已达两个月。四、诊断标准（一）具有上述临床及辅助检查表现。（二）排除心肺等其它疾患所致者。【治疗】一、急性发作用及迁延期（一） 控制感染1 .急性发作期选用敏感抗生素口服，必要时采用注射疗法。常用抗生素有青霉素、红霉素类 及第一代头抱菌素，必要时亦可选用唯诺酮类。2 .迁延期者宜采用或并用中药清热解毒剂及扶正固本方药。（二）对症治疗1 .应用祛痰，止咳药以改善症状，痰多者忌用镇咳剂。常用药物有复方甘草片合剂、氯化胺 合剂；澳己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸、 ”糜蛋白酶；或中药。2 .有喘息、哮鸣音时使用平喘药（参考第四节支气管哮喘）。二、临床缓解期（一） 戒烟和/或避免烟雾刺激

11、。（二）加强体质和耐寒能力锻炼，扶正固本。提高免疫功能，防治感冒。（三）清除鼻、副鼻窦及肺内感染病灶。【疗效标准】用于急性发作期及迁延期：一、治愈 咳、痰或咳，痰、喘主要症状及体征完全缓解。二、好转 咳、 痰或咳、痰，喘主要症状及体征明显减轻。三、未愈 咳，痰或咳，痰，喘主要症状及无明显好转或加 重。第四节阻塞性肺气肿【诊断】-、临床表现（一） 典型表现是在慢性支气管炎或长期吸烟（通常用吸烟指数表示，即吸烟支数/天、吸烟年数，300）的基础上，出现了逐渐加重的劳力性呼吸困难。（二）早期体检仅有气促、呼气延长。明显肺气肿时，可见胸廓前后径增大，呈桶状，语音震颤减弱， 叩诊呈过清音，心浊音界缩小，

12、肝浊音界下移，呼吸音减弱且呼气相延长等肺气肿征；可见杵 状指：有时两肺底可闻干 /湿性罗音，或可闻哮鸣音；心率加快。心前区心音远弱而剑突下心音 较强，P2亢进。、检查 （一）X线检查 可见胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，隔肌低平，两肺野透亮度增加，外带肺纹理纤细、稀疏、直行；而内带肺纹理增粗，紊乱。心影常垂直、狭长。（二）心电图可见肢导联低电压。（三）肺功能检查第一秒钟用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）预计值之百分率（即 FEV1/FVC%）<60%。 残气量（RV）增加，RV占肺总量（TLC）之百分率（RV/TLC%）增加（36%45%为 轻度，46%55%为中度，>

13、56%为重度）。 最大通气量（MVV ）低干预计值的80%。（四）血气分析重症患者可见动脉血氧分压（ PaO2）下降和动脉血二氧化碳分压（ PaCO2）升高。三、诊断标准 （一） 有慢性支气管炎病史和/或吸烟指数300。（二）临床表现有劳力性气促，呼吸困难、呼气延长及肺气肿征。（三） 具有上述X线和/或肺功能检查表现者。【治疗】（一） 临床缓解期1 .戒烟。2 .长期氧疗：鼻导管法 1.52.5L/m, 15h/d。3 .因人而异地坚持体力，耐寒能力（洗脸/脚或淋浴，坚持先冷水后热水，逐步延长冷水浴时间，最后过渡到常年完全冷水浴）及呼吸肌功能（即胸腹联合缓慢深大吸气后，缩唇并用力吹气） 锻炼。

14、4 .中西医结合调理治疗（包括必要时使用流感和域肺炎球菌疫苗），提高机体免疫力，预防感冒和肺部感染。（二）急性加重期1. 抗生素：原则上仅用于急性加重者。一线抗生素为复方新诺明，氨芳青霉素、大环内酯类，第一、二代头抱菌素。唾诺酮类等。2. 祛痰剂：常用药物有复方甘草片合剂，氯化镂合剂；澳己新（必嗽平）、乙酰半胱氨酸，a -糜蛋自酶；或中药。3. 支气管扩张剂：口服氨茶碱和 /或特布他林（博利康尼）；或吸人澳化异丙托品（爱喘乐）与喘乐宁，2喷/次，交替使用，根据症状决定间隔时间。4. 糖皮质激素：仅在急性加重期，对重症患者可短期使用。呼吸兴奋剂仅用于重症n型呼吸衰竭/肺性脑病未能机械通气的患者。

15、5. 长期家庭氧疗：鼻导管法 1.52.5L/m, 1215h/d。（三）外科疗法如有适应证可接受肺减容术或肺移植术。【疗效标准】主要用于急性加重期及迁延期一、治愈主要症状体征完全缓解。二、好转主要症状明显缓解。三未愈 主要症状无明显缓解或加重。第五节 支气管哮喘、临床表现（一）反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，有时咳嗽为唯一症状，可经治疗缓解或自行缓解。（二）多与接触变应原。病毒感染。运动或某些刺激物有关。 （三）发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气期为主的哮鸣音。二、检查（1） 外周血嗜酸性粒细胞在哮喘发作时可增高，血清IgE可升高。（2） 痰液涂片可见较多嗜酸性粒细胞、夏科雷登（ Ch

16、arcOtleyden）结晶、粘液栓等。（3） 胸部调线检查哮喘发作时两肺透亮度增加，充气过度，缓解期多尤明显异常。有合并症时则有 相应影像，如气胸，纵隔气肿、肺炎等。（四）哮喘发作时心电图除窦性心动过速外，有时可见电轴右偏，顺钟向转位、右束支传导阻滞，室 性早搏等。（5） 血气分析：哮喘发作时可引起呼吸性碱中毒。重症哮喘可表现为呼吸性酸中毒。（6） 皮肤敏感试验：哮喘缓解期用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验，对相应的过敏原可呈阳性 反应。应注意有时可能诱发哮喘和全身反应，甚至出现过敏性休克。（7） 肺功能检查：哮喘发作时一秒钟用力呼气量（FEV1）或最大呼气流速（PEF）等指标均下降。支气管

17、激发试验：采用抗原，组胺，乙配甲胆碱，冷空气，高渗盐水等吸人或运动激发试验的 方法，缓解期患者FEV1下降20%以上。支气管舒张试验：发作期患者吸人3 2 一受体激动剂后FEVl增加15%以上。三、诊断标准（1） 反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触变应原，病毒感染。运动或某些刺激物有关。（2） 发作时双肺可闻及散在或弥漫性。以呼气期为主的哮鸣音。（三）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。（四）排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。（五）对症状不典型者（如无明显喘息或体征），应最少具备以下一项试验阳性：如基础FEVl （或PEF） <80%正常值，吸人3 2激动剂后FEV1 （或PEF

18、）增加15%以上：PEF变异率A 20%。 支气管激发试验（或运动激发试验）阳性。临床上一些特殊类型的哮喘，如职业性哮喘； 阿斯匹林哮喘：运动性哮喘。诊断时应与一般的支气管哮喘区别开来。【治疗】 根据患者的症状、夜间憋酉1的次数和肺功能（ FEVl或PEF）的情况进行分级，然后进行适级治疗。 一、哮喘防治（一） 长期抗炎治疗是基础的治疗，首选吸人糖皮质激素。可选择二丙酸倍氯米松、布地奈德或 丙酸氟地卡松。（二）应急缓解症状的首选药物是吸人快速起效的3 2受体激动剂。如沙丁胺醇、特布他林和福莫特罗，每天不大于 34次。（3） 规律吸人激素后病情控制不理想者，宜加用吸人长效3 2激动剂，或缓释茶碱

19、，或白三烯调节剂（联合用药），亦可考虑增加吸人激素量。（四）重症哮喘患者，经过上述治疗仍长期反复发作时，可考虑做强化治疗。即按照严重哮喘发 作处理，待症状完全控制，肺功能恢复最佳水平和PEF波动率正常24天后，逐渐减少激素用量，部分病人经过强化治疗阶段后病情控制理想。二、综合治疗（一） 消除病因和诱发因素，如脱离变应原。（二）防治合并存在的疾病，如过敏性鼻炎。返流性食管炎等。（三）免疫调节治疗。（4） 经常检查吸人药物使用是否正确和对医嘱的依从性。 三、急性发作用的治疗（一） 轻度哮喘患者 1 .按需吸人3 2-激动剂，效果不佳时口服 3 2-激动剂控释片。2 .口服小剂 量控释茶碱。3.每日

20、定时吸人糖皮质激素（200600ug）。4.夜间哮喘可吸人长效 3 2-激 动剂或加用抗胆碱药。（二）中度哮喘患者1.规律吸人3 2激动剂，或口服长效 3 2激动剂，必要时使用持续雾化吸 人。2. 口服控释茶碱或静脉点滴氨茶碱。3.加用抗胆碱药物吸人。4.每日定时吸人大剂量糖皮质激素（ 600ug/d）。5.必要时口服糖皮质激素。（三）重度和危重患者1 .持续雾化吸人3 2一激动剂，加用抗胆碱药物吸人或静脉点滴沙丁胺醇。2.静脉点滴氨茶碱。（四） 静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服， 乃至吸人用药。4 .注意维持水电解质平衡。5.避 免严重的酸中毒，pH值V 7.20时应适量补碱。6.氧疗；

21、有指征时进行机械辅助通气。7 .防治并发症，如气胸、纵隔气肿、肺炎等。8.祛除痰液，防治呼吸系统感染四、哮喘非急性发作用相应的治疗方案（一） 间歇至轻度按需吸入 3今一激动剂或口服 3凡激动剂；口服小剂量控释茶碱可考虑每日定 量吸入小剂量糖皮质激素（200ug/ d =或口服白三烯调节剂（二）中度每天定量吸人糖皮质激素（200600ug/d）。按需吸人3 2激动剂。效果不佳时可加口服小剂量控释茶碱或/和口服3 2激动剂的控释片，夜间哮喘可吸人长效32激动剂或加用抗胆碱药物。（三）重度吸入大剂量糖皮质激素、3 2激动剂、M-受体桔抗剂等；若仍有症状，部分患者需规律口服糖皮质激素。【疗效标准】 适

22、用于非急性发作期和急性加重期一、治愈 喘息，胸闷，咳嗽等主要症状及体征完全缓解。二、好转主要症状基本缓解。、未愈主要症状未能缓解或加重。第六节支气管扩张症【诊断】一、临床表现（一） 童年有呼吸道感染的病史，如麻疹，百日咳或支气管炎。（二）典型的慢性咳嗽、脓痰，与体位改变有关，痰量每天可达数百毫升，伴厌氧菌感染者则有臭味。（3） 反复咯血，占50%75%,血痰至大咯血，咯血量与病情严重程度和病变范围不一定相关。（4） 反复肺部感染，特点为同一部位反复发生和迁延不愈。（五）反复肺部感染者有全身中毒症状，如间歇性发热、乏力、食欲下降和贫血等。（六） 体检肺部有持续性固定部位的干，湿性罗音。约 1/3

23、患者有杵状指（趾）。二、检查（一） 痰液检查痰静置后分三层：上层为泡沫，中层为粘液，下层为脓性物和坏死组织，镜检下可见 弹力纤维、脓细胞和大量细胞碎片，痰培养多为口腔内的菌群。（二）胸部X线平片早期仅见一侧或双侧下肺纹理局部增多和增粗；典型者见粗乱肺纹理中有多个不规则的环状透亮阴影或卷发状阴影，感染时阴影内可见气液平面。（三）CT检查见管壁增厚的柱状扩张或成串或成簇的囊性扩张，混合型则见念珠状外形，典型的支气 管扩张表现为“宝石戒指”征。（四）支气管造影可用碘油或稀钢浆，可确定支气管扩张的存在、部位、性质和范围。（五）纤维支气管镜检查可作局部支气管造影，或明确出血或阻塞的部位，取痰标本做培养，

24、革兰氏 染色和细胞学检查。【治疗】一、去除诱因对合并有慢性副鼻窦炎，慢性齿龈炎、慢性扁桃体炎等应积极治疗。二、保持呼吸道通畅（一）祛痰剂常用有氯化胺，澳己新。亦可用澳己新 8mg溶液雾化吸人，或生理盐水超声雾化吸人使痰液变稀。（二）支气管舒张剂可用氨茶碱，特布他林，或沙丁胺醇等。（三）体位引流其作用有时比抗生素治疗更为重要。体位引流是根据病变的部位予取不同的体位，原则上应使患肺位置抬高，引流支气管开口朝下，有利于痰液流入大支气管和气管而排出，每日引流23次，每次1530分钟。（四）纤维支气管镜吸引痰液如体位引流效果不满意，可经纤维支气管镜吸痰，还可取痰标本行病原体培养， 痰液粘稠且多者可行支气

25、管冲洗，用3050m1生理盐水冲洗23次，吸净后再行注药。三、控制感染可选用口服青霉素和第一、二代头抱菌素，或唾诺酮类抗菌药物如阿莫西林0.5g,每日3次，环丙沙星0.5g,头抱味新酯0.5g,或头抱羟氨芳0.5g,每日2次。严重感染时可用氨芳西林 46g,或一、二代头抱菌素加阿米卡星 0.4g静脉滴注。支扩多有铜绿假单胞菌感染，故也可选用抗假单胞菌的抗生素。四、手术治疗如反复呼吸道急性感染或大咯血患者，其病变范围不超过二叶肺，尤以局限性病变反复大咯血，经药物治疗不易控制，全身情况良好，可行手术切除。如病变较广泛累及两侧肺，又伴呼吸功能和心脏功能严重损害者，可行肺移植或心肺联合移植。五、大咯血

26、的处理（1） 对症处理应镇静，保持大便通畅，慎用或不用镇咳药。（2） 止血药垂体后叶素：10U+2030ml生理盐水缓慢静脉注入，然后1020U+5%葡萄糖液（GS） 500ml静脉点滴维持治疗。禁忌证：高血压，冠心病和妊娠。（3） 降低血管通透性药卡巴克络 （安络血）10mg肌注，每日2次，或50100mg+ 5% GS500ml 静滴。糖皮质激素：泼尼松每日30mg, 1二周为一疗程。（4） 紧急外科手术适应证：咯血量 500nll/24h,在12h内在大量咯血达 600ml以上。 一次量达2ooml并在24h内反复发生，曾有咯血窒息史，禁忌证：晚期肺癌出血，二尖 瓣狭窄出血，全身有出血倾

27、向，体质极差伴有肺功能不全，出血部位难以确定。（5） 纤维支气管镜止血治疗。（6） 大咯血窒息的抢救：体位引流：采取头低脚高 45俯卧位，拍击健侧背部，以利血液排出；或抱起病人双足，病人上身垂于床沿外，拍击背部引流。吸引：可用有侧孔的粗鼻 导管吸引，或用支气管镜吸引，必要时行气管插管或气管切开。高流量供氧。窒息解 除后，应继续各种相应治疗，纠正酸中毒，补充血容量，控制休克，注意急性肾功能衰竭 的发生和再度大咯血的可能。【疗效标准】一、治愈感染控制，症状消失、咯血停止，或病灶手术切除。二、好转感染控制，症状和体证减轻。三、未愈症状，体征无好转或加重。第七节慢性肺源性心脏病第八节【诊断】一、临床表

28、现（一）具有慢性支气管炎，阻塞性肺气肿等肺。胸疾病的病史。（二）肺、心功能代偿期主要是原发病（如慢支，慢阻肺）的症状及体征。具有肺动脉高压和域右心肥大体征。（三）肺/心功能失代偿期具有以上表现。可有下呼吸道感染，n型呼吸衰竭，右心衰竭（亦可见急性肺水肿或全心衰竭）的 症状和体征。（四）还可见各种水电解质酸碱失衡，心律失常，上消化道出血，肝/肾损害。休克、多 脏器功能损害衰竭等严重并发症的症状和体征。二、检查（一）X线诊断标准1 .右肺下动脉干扩张：右肺下动脉干横径）15mm；右肺下动脉干横径与气管横径比值R 1.07；经动态观察右肺下动脉干横径增宽2mm以上。2 .肺动脉段突出度R 3mm。3

29、.中心肺动脉扩张与外周分支纤细形成鲜明对比。4.右前斜位肺动脉圆锥显著凸出，或锥高R7mm。5.右心室肥大征（心尖圆隆上翘）。凡具有上述五条中任何一条，结合病史，排除其它疾病，可诊断为慢性肺心病。（二）心电图诊断标准1. 主要条件：额面电轴+ 180"。V1R/SR 1,V5 R/SW1。aVR R/S或R/ Q>1o V1 V3 呈 QS, Qr, qr,（除外心梗）。 RV1 + SV5>1. 05mv。肺性 P 波：a.P 电压R 2. 2mu; b.或P波高尖，电压R 2. 0mv且P电轴+ 80"； c,或肢体导联低电压时 P > 1/2R。2.

30、 次要条件：肢体导联低电压，右束支完全性或不完全性传导阻滞。凡具有上述主要条件 七条中任何一条，结合病史，排除其它，可诊断为慢性肺心病；具有上述两项次要条件，结 合病史，排除其它，应诊断为可疑肺心病者。（三） 超声心动图诊断标准1. 右室流出道内径R 30mm。2. 右室内径R 20mm。3. 右室前壁厚度R 5nmm。4. 左/右心室内径比值V 2。5. 右肺动脉内径R 18mm。6. 右室流出道/左房内径比值R 1. 4。7. 肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征：a波低平或v 2mm。或出现收缩中期关闭征。凡具有上述条件中两条者，结合病史，排除其它，可诊断为慢性肺心病。三.诊断标准凡具有慢性支气

31、管炎，阻塞性肺气肿等肺、胸疾病病史及肺心病等肺心功能代偿期的临床基本表现，并符合X线或心电图或超声心动图三项中任何一项全国统一的肺心病诊断标准，排除其它，可诊断为慢性肺心病。【治疗】一、急性加重（肺、心功能失代偿）期（一）合理使用抗生素，彻底控制支气管。肺部感染是能否成功治疗失代偿肺心病的前提。（二）畅通呼吸道、纠正缺氧和二氧化碳潴留是治疗肺心病呼吸衰竭的关键。（二）1.使用一切手段，包括祛痰剂和支气管扩张剂，定期翻身。拍背，湿化气道并局部用药、吸 痰等，以畅通呼吸道。2 .持续低流量吸氧，鼻导管法 1. 52. 5L/m、15+h/d。3 .使用无创或有创入工通气（参考第八节呼吸衰竭）。（三

32、）谨慎使用利尿、强心、血管扩张剂以纠正心力衰竭。（四）积极防治水电解质酸碱失衡、肺性脑病、心律失常、上消化道出血、肝/肾损害、休克等 并发症十分重要。（五）只有切实作好护理工作及心理和营养治疗，成功治疗肺心病才有保障。 二.缓解期的治疗（肺/心功能代偿）请参阅第六节阻塞性肺气肿。【疗效标准】（一）主要用于急性加重（肺 /心功能失代偿）期。心功能失代偿的疗效标准参阅心力衰竭。（二）呼吸衰竭的疗效标准参阅呼吸衰竭。（三）支气管、肺感染的疗效标准参阅相关章节。第八节呼吸衰竭【诊断】1、 临床表现（一）原发疾病的表现。（二）缺O2和CO2潴留所致表现： 呼吸困难：气促常是主要的症状，体检可见呼吸费力，

33、辅 助呼吸肌肉动用，呼吸频率加快域减慢，呼吸节律异常。 紫绡：是缺O2及高碳酸血症的皮肤粘膜表 现。高碳酸血症可致皮肤多汗，肤色潮红，头颈表浅静脉怒张，球结膜水肿。精神神经症状：可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐，可有记忆或定向功能障碍等表现。慢性CO2潴留留早期可引起兴奋，后可见抑制的现象，可出现昼夜颠倒现象等。亦可出现腱反射减弱或消失，扑翼样震颤，锥体束征阳性， 精神错乱等。 多器官功能损害：循环系统损害表现为心率加快，血压升高，脉搏洪大；严重患者可引 起心肌损害、休克、心律失常、心力衰竭等，慢性缺O2和CO2潴留引起肺动脉高压， 可发生右心衰竭， 伴有体循环淤血体征（肺心病）。消化和泌尿系

34、统症状可有腹胀、胃纳差、上消化道出血，还可致尿少， 肾功能不全等。二、诊断依据和检查（1） 根据患者呼吸系统疾病或其他导致呼吸功能障碍的病。（2） 有缺O2和（或）CO2潴留的临床表现。（3） 动脉血气分析 PaO2v8kPa,可伴或不伴 PaCO2>6. 67kPa （海平面呼吸空气时）。还需排除原 发性心排血量下降和心内分流等情况方能诊断。2、 分型1型：缺氧而无 CO2潴留留（PaO2v8kPa= , PaCO2降低或正常。2 型：缺 O2 伴 CO2 潴留（PaO2V 8kPa, PaCO2>6. 67kPa。 【治疗】一、原则（一）保持呼吸道通畅。（二）改善通气功能和纠正

35、CO2潴留。（三）纠正缺 02和改善氧合功能。四）保护器官功能，防治合并症。五）纠正水电解质酸碱紊乱和营养支持。六）防治感染。七）基础疾病的治疗。八）密切的监护和护理。二、处理一）保持通畅的气道1.清除痰液：鼓励患者咳痰，翻身拍背，经鼻孔或经口腔吸痰，清除口咽部贮留物；防治呕吐和返流等。2.祛痰药：如乙酰半胱氨酸，澳己新，氨澳索等，使痰液稀释。3.支气管舒张剂：雾化吸人3 2一受体激动剂（如0. 1% 0. 2%沙丁胺醇）和选择性 M受体阻滞剂（如0. 01%0. 015%澳化异丙托品）溶液。 4.纤维支气管 镜吸痰：用于严重排痰障碍者，宜同时做深部痰培养。5.建立人工气道：如经上述处理无效，

36、病情危重者，应予气管插管或切开。（二）氧疗1. n型呼衰的氧疗：应给予低浓度（V 1. 5L/m）持续给氧。通常宜调节吸人氧浓度使 PaO2在8kPa左右，或SsO2在90%左右。2. I型呼衰的氧疗：应给予高浓 度吸氧（> 35%）,使PaO2迅速提高到8kPa或SaO2在90%以上。（三）增加通气量。减少 C02潴留。 1.呼吸兴奋剂：应该在改善气道通畅性的前提下应用，常用的呼吸兴奋剂包括有尼可刹米、洛贝林、 吗乙苯口比酮和阿米脱林等。2.机械通气：机械通气是抢救病人生命的重要措施。在轻一中度呼衰患者，可试用面罩或鼻罩无创人工通气。严重呼衰患者，宜尽早建立人工气道进行人工通气。人工气

37、道的选择 应根据本单位的具体情况和工作经验来选用经口插管，经鼻插管或气管切开。四）防治感染（见肺部感 染节）在急性期，肺部感染是常见的急性加重的原因之一，对于呼衰患者的肺部感染，应按重症肺炎处 理。（五）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。六）防治合并症：慢性呼衰常见的合并症是慢性肺源性心脏病，右心功能不全，慢性呼衰急性加重时期和严重急性呼衰均常合并多器官功能不全表现如消 化道出血，休克，无尿，神志障碍，应积极防治。【疗效标准】一、治愈原发病控制，急性呼衰患者血气分析检查，肺功能恢复至正常水平； 慢性呼衰急性加重者，血气恢复至接近病前水平。二、好转原发病控制或好转，能脱离人工呼吸机，急性呼衰者血气分

38、析检查大致正常但肺功能未能 恢复至正常；慢性呼衰急性加重者，血气有改善，但未能恢复至病前的水平。三.未愈 原发病控制或未控制，不能完全脱离人工呼吸机，血气未改善或恶化。第九节急性呼吸窘迫综合征诊断】一、临床表现（一）具有ARDS的高危因素。（二）进行性呼吸频数和域呼吸窘迫。（三）肺湿罗音，或实变体征，紫绡。（四）X线表现为双侧肺部出现斑片状乃至融合的大片状阴影，两肺呈广泛实变。可见支气管充气相。二、诊断标准（一）具有发病的高危因素。（二）急性起病，呼吸频数和呼吸窘迫（三）难以纠正的低氧血症；PaO2/FiO2W200mmHg （26. 7kPa,不论PEFP高低）。（四）正位调线胸片可显示双肺

39、浸润影。（五）临床排除左心衰或肺毛细血管楔压（PCWP） < 18mmHg （2. 4kPa）。凡符合以上五项可诊断 ARDS。如PaO2/FiO2 A 200W 300mmHg则称为急性肺损伤（ALI ）。 【治疗】一、治疗原发病。二、氧疗与机械通气（一）氧疗要保证机体的氧供应，维持动脉血氧分压大于 60mmHg （8kPa）或氧饱和度大于90%,在患者开始恢复时，在保证氧合的情况下，吸人氧浓度尽快降至0.6以下。（二）机械通气为保证患者的氧合功能，吸人氧浓度大于0. 5时，机械通气往往不可避免。 在ARDS中机械通气的模式并没有统一标准。1 无创人工通气：早期可试用无创面罩人工通气：

40、包括有持续正压通气（ CPAP）和双相正压通 气（BiPAP）, CPAP 尽可能小于 20cmH20, BiPAP 设置建议 IPAP1030cmH2O、EPAP410cmH20。2传统人工通气：采用经口，经鼻插管或气管切开的途径进行人工通气。可根据情况采用不同的通气模式。常规加用呼气未正压，此外也可用俯卧位通气或反比通气（ IRV）等方式。三、重症监护和护理包括合理使用药物镇静技术。四、综合的治疗（一）严格控制液体量平衡控制输入液体的量，降低肺毛细血管压，根据尿量及患者情况酌情补 充液体。（二）糖皮质激素如有适应证，可采用糖皮质激素治疗。（三）其他综合的治疗包括营养支持、防治肺部感染和器官

41、支持治疗等。【疗效标准】一、治愈临床症状消失，器官功能恢复或基本恢复。二、好转临床症状明显减轻，器官功能明显改善。三、未愈临床症状及器官功能无明显改善，或症状加重或器官功能下降。第十节社区获得性肺炎【诊断】一、临床表现。（一）典型表现1 .大多数起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、劳累诱因，老年人肺炎或有肺或全身基础疾病的肺炎 起病隐匿、表现不典型。2 .发热。3 .咳嗽、咯痰：早期为干咳，渐转有痰，痰多脓性，咯血少见，肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰。4 .胸痛：病变累及胸膜时则呈针刺样痛；下叶肺炎刺激隔胸膜疼痛可放射至肩部或腹部。5 .全身症状：头痛、肌肉酸痛，乏力，或有恶心，呕吐，腹胀，腹泻，重

42、症患者可有嗜睡、意识障 碍。惊厥等。（二）体检1 .急性病容，呼吸浅速，可有鼻翼扇动。不同程度的紫绡和心动过速。重症可出现感染性休克。2 .肺炎链球菌性肺炎常有口唇单纯疱疹。3 .早期胸部无异常体征或仅湿罗音，随疾病发展出现患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音、呼吸音降低、 管状音和湿性罗音。老年人肺炎。革兰阴性杆菌肺炎和慢性支气管炎继发肺炎，多同时累及双肺，双下 肺可闻及湿罗音。二、检查（一）血白细胞总数和中性粒细胞多升高。（二）痰涂片镜检及培养有助病原诊断（见第十一节医院获得性肺炎）。（三）免疫学和分子生物学方法可用于军团菌和支原体诊断。（四）胸部X线检查1 .肺炎球菌性肺炎多表现为叶、节段片状阴影

43、。2 .葡萄球菌肺炎常为肺多发性类圆形阴影，或空洞形成。3革兰阴性杆菌、病毒性、支原体性肺炎常呈支气管肺炎型且易形成多发性小腔。三、诊断标准（一）新近出现的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基础上症状加重，出现脓性痰。（二）发热。（三）体检发现肺实变体征或出现湿性罗音。（四）WBC >10. 0x109,或<4. 0x109 ,伴或不伴核左移。（五）胸透或胸片出现片状，斑片状影像或问质改变，伴或不伴胸腔积液；除外了肺结核、以及 肺栓塞、肺水肿、肺部肿瘤、某些非感染性间质性肺炎、Wegener肉芽肿。肺嗜酸性粒细胞浸润症等非感染性疾病。以上1、2、3, 4任一种情况加上 5可诊断为肺炎

44、。若符合社区获得性肺炎的定义可诊断。【治疗】一、对症治疗可吸氧，化痰止咳、输液，有休克者抗休克。二、抗菌治疗先经验治疗，对可能的病原菌选择敏感抗生素，23大后视病情，必要时改换抗生素，并依病原菌资料选药。肺炎链球菌：首选青霉素G;次选大环内酯类，林可霉素、一代头抱和氟唯诺酮类。耐青霉素者用二，三代头抱菌素。流感嗜血杆菌：首选氨芳西林；其次选阿莫西林，产酶菌可用二，三代头抱菌素。舒他西林，阿莫西林/棒酸，氧氟沙星。葡萄球菌：用青霉素G, 一代头抱菌素，克林霉素，红霉素等大环内酯类。产酶的 可用舒他西林、阿莫西林准酸或青霉素合用氨基糖昔类，耐甲氧西林的金黄色葡萄球 菌和表皮葡萄球菌可选万古霉素或替

45、考拉宁。肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌：首选氨基糖昔类加哌拉西林；次选二、三代头抱，氟唯诺酮类，舒他西林。军团菌：首选大环内酯类，如红霉素（一般静脉给药），合用利福平或多西环素。支原体、衣原体：大环内酯类；氟唾诺酮类。病毒性：可用抗病毒药，如病毒吵等。肺炎疗程一般714天，金葡菌肺炎、军团菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，疗程宜延长。【疗效标准】一、治愈症状体征及胸部调线阴影全部消失。二、好转症状消失或减轻，胸部调线阴影部分吸收，诱因尚未解除。三、未愈症状体征和胸部调线均无好转。第十一节医院获得性肺炎诊断】一、临床表现（一）久病住院、ICU病房、烧伤区、高龄、气管插管、使用人工呼吸机，糖尿病患者、接受免疫治

46、疗、 器官移植后、肺部有基础疾病，长期使用抗菌药物等患者易发生。（二）肺炎的表现不典型，发热可能不明显，或缺少咳嗽等症状，有痰者为脓性，表现为病人无其他原 因的病情恶化，急剧进展的衰竭。（三）原微生物常耐药、难治，死亡率高。（四）医院获得性病毒性肺炎表现持续高热，潮红，阵咳，咯血，紫绡，体检肺呼吸音低，常布满哮鸣 音。二、检查（一）胸部X线：除病毒性（常无实质性阴影外）有炎性浸润阴影。（二）痰、胸水、血液检查痰涂片镜检：鳞状上皮细胞V10个/低倍视野，白细胞25个/低倍视野或两者比例V 1:2. 5为合格痰标本，痰定量培养：病原菌浓度A 10C/ml （特殊菌除外）。胸水、 血液，肺泡灌洗液等

47、培养可检出病原菌。（三）白细胞总数不一定升高但核左移，伴败血症者血培养阳性。三、诊断标准入院48小时后出现咳嗽、咯痰或痰性状改变，伴有或不伴有胸痛和气急等症状，且伴有下列表现 者：（一）发热。（二）血白细胞总数及中性粒细胞增高。（三）胸部X线检查显示新的炎性病变。（四）病原微生物检查阳性或血清学、组织病理学证据。具呼吸道症状且伴上述（一）、（二）、（三）条标准者可确立临床诊断；如仅伴有两条者。可作出初步诊断；具有病原微生物检查阳性者，可作出病原学诊断。【治疗】一、对症治疗吸氧、痰液引流、支持治疗、免疫治疗，严重呼吸衰竭者可行机械通气。二、抗感染治疗先临床经验治疗，病原确定后针对治疗：（一）铜绿

48、假单胞菌可选哌拉西林或替卡西林或加酶抑制剂制剂，头抱他咤，头 抱哌酮，舒普深，亚胺培南，美罗培南，氨曲南，阿米卡星，氧氟沙星或环丙沙星等， 单用或联合用药。（二）葡萄球菌常为耐药菌，可选万古霉素或替考拉宁。（三）肠杆菌科、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌，沙雷菌属、尤其肠仟菌属常为产酶菌。 产ESBL选哌拉西林/他哇巴但、头抱哌酮/舒巴坦等加酶抑制剂的药，头霉素类，碳 氢霉烯类；产 AmpC酶菌可选第4代头抱菌素或碳氢霉烯类。（四）嗜肺军团杆菌可选红霉素，合用利福平，或氟唯诺酮类。（五）念珠菌和曲菌见第十三节真菌胜肺炎。（六）卡氏肺抱子虫用 SMZco或戊烷眯。（七）支原体、衣原体大环内酯类，氟唾诺酮类

49、。（八）病毒性尤其是巨细胞病毒：无特效药，可用阿糖胞甘，阿糖腺昔或干扰素。 【疗效标准】一、治愈症状体征及胸部 X线阴影全部消失。二、好转症状消失或减轻，胸部X线阴影部分吸收，诱因尚未解除。三、未愈症状体征和胸部 X线均无好转。第十二节吸入性肺炎【诊断】一、临床表现（一）化学性吸人性肺炎1 .返酸后引起。2 .严重呼吸困难，通常在吸人后 2小时内发生。3 .喘息、罗音、紫绡、心动过速、低血压。4 . 32 %患者低体温。（二）细菌性吸人性肺炎1 .急骤起病、畏寒、高热。2 .咳嗽、咳粘性痰或脓性痰，12周后脓肿形成后溃破后则有大量脓痰。3 .大多伴有患侧胸痛。4 . 80%患者伴有咯血。（三）

50、阻塞性吸人性肺炎1 .吸人颗粒物质史，包括吸人脂性物质引起外源性类脂性肺炎。2 .症状视吸人异物的大小而异，吸人较大异物阻塞在大气道者可突然窒息死亡， 阻塞中小气道可引起节段性肺炎，或肺不张。3 .合并细菌感染者有肺炎临床表现。二、检查（一） 胸部X线1 .吸人12小时后即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，肺内病变的分布与吸入时体位有关，常见于右肺中下肺野。2 .发生肺水肿时，两肺出现片状、云絮状阴影融合成大片状，从两肺门向外扩散。以两肺中内带为明 显，虽与心源性肺水肿表现相似，但心脏大小和形态正常，无肺静脉压增高征象。三、诊断标准（一）有吸人诱因史或昏迷等病史。（二）因吸人诱因不同而表现

51、在不同时间出现痉挛性咳嗽常咳浆液性泡沫痰或带血、呼吸困难伴紫绡、低血压。（三）胸部X线表现。【治疗】一、去除诱因及对症治疗治疗其诱因，为防止再度吸入，尽早插胃管，必要时气管插管或切开。紧急情况， 应立即吸高浓度氧，应用纤支镜或气管插管吸出异物，出现急性呼吸窘迫综合征则进行 相应治疗（参考第九节急性呼吸窘迫综合征治疗）。二、纠正血容量不足低血压休克时可补充白蛋白或低分子右旋糖酥，为避免左心室负担过重和胶体液渗 入肺间质，可适当应用利尿剂。三、糖皮质激素如有适应证，可考虑糖皮质激素治疗。四、抗生素应用主要适应于细菌性吸人性肺炎和继发性细菌感染。因大多吸人性肺炎有厌氧菌感 染，故选择抗生素时应考虑对

52、厌氧菌有抗菌活性的抗生素。【疗效标准一、治愈症状体征及胸部 X线阴影全部消失。二、好转症状消失或减轻，胸部X线阴影部分吸收，诱因尚未解除。三、未愈症状体征和胸部 X线均无好转。第十三节真菌性肺炎念珠菌肺炎 【诊断】 一、临床表现（一）念珠菌支气管炎阵发性刺激性咳嗽，咳白或乳白色痰，偶带血丝，随病情发展，痰稠如干浆糊状，喘憋夜间尤甚，乏力、盗汗，多不发热。（二）念珠菌肺炎多见于免疫功能低下患者，畏寒、高热、咳白泡沫粘痰，或胶冻状，有酵臭味， 可有咯血，临床酷似急性肺炎，体检呈肺炎体征。二、检查（一）痰液痰中连续 3次以上检出念珠菌且涂片有菌丝，或经动物接种证明有致病力。（二）血清念珠菌特异性 1

53、gE抗体测定感染14天后血清中出现血清沉淀素。（三）胸部X线表现念珠菌支气管炎：两肺中下野纹理增粗。念珠菌肺炎：双下肺纹理增多， 纤维条索影伴散在的大小不等，形态不一的结节状阴影：或融合为均匀大片状浸润，自肺门向周边扩展 可形成空洞；双肺或多肺叶病变时，病灶多变，偶见并发渗出性胸膜炎。 三、诊断标准（一）有免疫功能低下，长期使用广谱抗菌药物，高龄，长期住院等病史。（二）临床有支气管炎或肺炎的症状和体征。（三）胸部X线表现。（四）痰培养连续三次阳性且有菌丝（确定诊断）。（五）血清特异抗体IgE （参考）。【治疗】一、消除诱因停用广谱抗菌药、依病情停用糖皮质激素。免疫抑制剂；清除体内留置的导管等。

54、二、抗真菌药（一）氟康哇口服和静脉滴注，200mg/d,重症400mg/d。（二）两性霉素B用于重症病例，用药时间长，毒副作用大，首次宜小剂量，每日0. 1mg/kg溶于5%葡萄糖中缓慢避光静滴，逐日增加 510mg,至每日3040mg （不超过50mg）,维持治疗1 3月。主要不良反应有畏寒，发热。心慌。心律不齐及肝肾损害，新型两性霉素B脂质体，增加对真菌的亲合性，降低毒副作用。 【疗效标准】一、治愈症状体征消失，胸部调线阴影及真菌检查阴性二、好转上述四项中有一项未恢复正常三、未愈症状体征等有改善但不明显未达显效标准肺曲菌病【诊断】一、临床表现（一）支气管肺炎型低热。咳嗽。咳棕黄色痰。（二）

55、变态反应性肺曲菌病畏寒，发热。乏力，刺激性咳嗽，咳棕黄色脓痰，偶带血，哮喘为突出表现， 两肺可闻及哮鸣音。一般解痉平喘药无效。（三）曲菌球曲菌在肺部慢性疾病所致空腔内（肺囊肿、支气管扩张、肺结核空洞中）繁殖，与纤维蛋 白及粘膜细胞凝聚成曲菌球，无明显临床症状，仅有刺激性咳嗽。可有反复咯血。（四）继发性肺曲菌病有基础疾病或长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂者易发生，形成肺内局限性肉芽肿或肺脓肿，常伴坏死性血管炎，血栓及菌栓，甚至累及胸膜、脑膜、肝脾等，两肺可闻及干湿性罗音。二、检查（一）痰涂片和组织学检查多次涂片或经纤支镜刷检取样，可见菌丝及圆形棕色或暗绿色抱子，顶 端膨大如菊花状。培养出灰绿色芽生菌落，镜检证实有抱子。变态反应者痰中有大量嗜酸性粒细胞。（二）曲菌浸液皮试速发型变态反应，（有IgE抗体产生）血清沉淀试验阳性呈出型变态反应，（有IgG抗体）。（三）胸部X线表现肺曲菌球在原有的空洞内形成团状影随体位改变在空腔内移动；继发性肺曲菌病X线呈斑片或大片状浸润性多发的楔形或孤立的团块阴影。三、诊断标准（一）