真性和假性难治性肺炎PPT课件

1、例1一、病史摘要 李，男性，32岁，农民，“发热、咳嗽、咳痰2天”入院。 2天前，患者饮酒后醉酒且呕吐数次，第二天即感畏寒、咳嗽、少量咳痰，下午发热至39。患者既往体健，无肺部基础疾病。 体查：右下肺湿罗音。 胸片显示：右下肺大片状边缘模糊阴影。 血常规：WBC 16.2109/L，N 85。 门诊以“右下肺炎”收治入院。第1页/共46页入院后情况： NS 100mL复达欣（头孢他啶）2.0 q8h ivgtt 用药5天后，发热如前，且咳大量脓臭痰。 血常规：WBC 15.2109/L，N 87。 胸片：右下肺大片炎症且有空腔改变和液平。 痰培养：需氧菌无菌生长。第2页/共46页 二、分析：

2、该患者是年轻人，无基础疾病，院外感染，有醉酒呕吐史，以肺炎链球菌、支原体、衣原体、厌氧菌等感染可能性大。一开始选用头孢他定不当，头孢他定为三代头孢，对革兰氏阴性杆菌作用强，对厌氧菌虽然有不同程度的抗菌作用，但较弱，对衣原体、支原体没有抗菌活性。因此该患者入院时没有针对院外感染的常见病原菌如肺炎链球菌、支原体、衣原体等1选药。第3页/共46页 患者醉酒后吞咽反射抑制，呕吐物可误入气管，厌氧菌是口咽部的定植菌，容易被吸入肺部，导致吸入性肺炎。入院第5天起咳大量脓臭痰，胸片显示肺脓肿，需氧菌无菌生长，考虑厌氧菌感染。因此，更不宜继续使用头孢他定。而需选用针对厌氧菌感染的药物，宜选药物为大剂量青霉素、

3、克林霉素、甲硝唑、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类等。第4页/共46页三、建议： 方案一：青霉素160240万u ivgtt q6h 方案二：克林霉素 600mg ivgtt q8h推荐治疗方案合理性分析： 青霉素可用于革兰氏阳性菌以及除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染，疗效较佳。因此，吸入性肺炎厌氧菌感染可选大剂量青霉素治疗。 克林霉素对于肺炎链球菌、其它链球菌属及葡萄球菌属等需氧菌和各类厌氧菌包括拟杆菌属具有良好的抗菌作用45，如考虑吸入性肺炎厌氧菌感染也可考虑选择克林霉素。第5页/共46页四、治疗转归： 用上述方案一治疗，一周后体温正常，咳嗽脓痰减少，WBC下降，一个月后胸片空腔关闭，

4、炎症明显吸收，出院继续治疗，疗程不少于1个半月。 抗菌药物疗程与病原菌和感染种类有关。对于肺脓肿，疗程应适当延长3。一般610周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止2。第6页/共46页例2 患者男性，48岁，发热、咳嗽、咳痰2周。胸部X片示：右下肺炎。用头孢呋辛等抗菌药物治疗，症状无好转，反而加重。胸部X片示肺部炎症扩散，并出现型呼衰，PaO2 48mmHg。第7页/共46页 发现患者因皮肤广泛湿疹，已外用地塞米松乳膏半年多。故认为可能糖皮质激素经皮吸收，导致免疫抑制，应考虑免疫抑制宿主肺炎。后经纤支镜肺活检。病理结果示：卡氏肺孢子虫肺炎。第8

5、页/共46页 给予复方新诺明（SMZ 2g/TMP 400mg，q8h）静脉滴注。治疗15天，患者痊愈出院。第9页/共46页 难治性肺炎的含义（一）难治性肺炎的含义（一）治疗结果不满意 治疗无效甚至死亡 病程迁延不愈 反复发作 遗留结构损害或功能障碍第10页/共46页治疗过程坎坷 治疗方案难以制定 治疗方案反复变更 治疗方案难以执行，矛盾重重、举步维艰、顾此失彼 发生严重不良反应 出现严重并发症、夹杂症 难治性肺炎的含义（二）难治性肺炎的含义（二）第11页/共46页 难治性肺炎的分类难治性肺炎的分类 真性难治性肺炎 假性难治性肺炎 混合性难治性肺炎第12页/共46页 完全由客观因素造成（病情、

6、病人、疗法） 经过医护人员努力能否由难治转为不难治？ 有可能！ （一）真性难治性肺炎 难治性肺炎的分类难治性肺炎的分类第13页/共46页 完全由主观因素造成 由于医护人员素质、能力、知识的缺陷造成判断、处置、决策不当 经过医护人员努力，结果并不难治 （二）假性难治性肺炎 难治性肺炎的分类难治性肺炎的分类第14页/共46页 A型：客观因素和主观因素都存在 B型：主观上不关注、不重视、不适当处理客观因素 ( (三）混合性难治性肺炎 难治性肺炎的分类难治性肺炎的分类第15页/共46页难治性肺炎的相对性难治性肺炎的相对性1.空间相对性 不同地区 不同医院 不同科室 不同门诊 不同医生 不同团队第16页

7、/共46页难治性肺炎的相对性难治性肺炎的相对性2.时间相对性 新发现病原体 特效药的研究过程 治疗理念和治疗方法的进展 病程的迟早第17页/共46页难治性疾病的相对性难治性疾病的相对性3.程度相对性 轻度 中度 重度根据造成难治的因素的多少 处理难治因素的难度 可能引起的后果的轻重第18页/共46页 真性难治性肺炎的原因 假性难治性肺炎的原因 难治性肺炎的原因难治性肺炎的原因第19页/共46页1.病情特殊 病原体和耐药性： 强毒力病原体：如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌等； 耐药病原体：如MRSA、EsBLs、VRE等； 不典型病原体：如支原体、衣原体、军团菌、真菌、病毒等； 生物被膜

8、病：如呼吸道生物被膜病、气管导管生物被膜、呼吸机相关肺炎。 重症肺炎真性难治性肺炎的原因真性难治性肺炎的原因第20页/共46页真性难治性肺炎的原因真性难治性肺炎的原因1.病情特殊并发症：A.肺外感染（败血症、胸膜炎、心包炎） B.重要器官功能：呼吸衰竭、休克、肾功能衰竭、 DIC存在诱因或易感因素：如气道异物、误吸、口咽部慢性感染灶、营养不良、卧床制动诊疗措施：如气管切开、气管插管、机械通气、肿瘤放化疗、糖皮质激素第21页/共46页2.病人特殊特殊体质过敏体质免疫损害：HIV感染、遗传性免疫缺损、营养不良、结缔组织病、糖尿病、肝硬化、器官移植生理情况：老人、新生儿、妊娠、哺乳伴发症和伴随用药：

9、肝功能减退、肾功能减退、慢性肺疾病人文背景：不合作、经济、文化、心理 真性难治性肺炎的原因真性难治性肺炎的原因第22页/共46页3.药物因素 无有效药物：如由于过敏等 药物毒性大、不良反应重：如两性霉素B等 多种药物联用：相互作用多 联合其他治疗如血透、腹透、分娩、手术等 真性难治性肺炎的原因真性难治性肺炎的原因第23页/共46页提高处理真性难治性肺炎的能力提高处理真性难治性肺炎的能力1.工作认真负责2.深入临床第一线3.加强理论学习，善于理论联系实际4.积累临床经验5.专科医院、专科医生、专科门诊6.专家门诊、专家会诊7.全科和专科的有机结合8.多学科临床团队讨论第24页/共46页1.临床资

10、料收集不全面、不完整、不准确 病原体相关的信息 耐药性相关的信息 患者生理特征 伴发症和伴随用药 本次治疗史、治疗反应、监护结果 既往史、不良反应史（含过敏史） 假性难治性肺炎的原因假性难治性肺炎的原因第25页/共46页举例：病原体评估需要哪些临床资料举例：病原体评估需要哪些临床资料 病史：发病场所、年龄、职业、生活史、饮食史、基础疾病、治疗措施 症状 体征 血液：血常规 影像学 病原体检查标本：痰、血、胸水、BAL 、活捡 病原体检查：培养、血抗原抗体、PCR、皮试、组织病理第26页/共46页举例:1、皮肤病外用激素肺孢子虫肺炎2、左下肺少许肺炎可能两肺广泛炎症3、青霉素过敏史静滴头孢菌素中

11、患者很痛苦4、支气管异物5、纤支镜检查标本采样和送检项目第27页/共46页 假性难治性肺炎的原因假性难治性肺炎的原因2.临床资料的分析不当可靠可疑特异非特异重要次要局部整体信息之间关系第28页/共46页细菌培养结果分析时应考虑的因素细菌培养结果分析时应考虑的因素o标本采集的部位o采样方法、保存和送检o培养和鉴定方法o细菌浓度o阳性的次数、重复性o培养和涂片的一致性o培养和血清学检查的一致性o正常定植菌o应用抗生素情况 第29页/共46页 举例； 1、醉酒呕吐误吸厌氧菌 2、高热咳嗽肺炎血培养表皮葡萄球菌 3、两肺弥漫性阴影关节肿痛第30页/共46页3、临床信息的进一步处理不当 （1）处理方法

12、重复问诊、体检和辅助检查 改变问诊对象、检查项目方法和指标 查询相关资料（门诊记录、出院小结、手术记录、影像资料、检查或治疗记录、病理切片） 动态观察第31页/共46页 3、临床信息的进一步处理不当(2)处理结果不真实：虚假、夸张、缩小不完整：重局部轻整体 重主症轻伴发症 重目前轻过去不系统：紊乱、矛盾第32页/共46页 举例： 1、肺活捡病理报告未见结核结节抗酸染色 2、肺活捡病理报告炎症外院病理会诊肺癌第33页/共46页4、临床信息的判断不当 1、重要性 2、可靠性 3、特异性 4、关联性第34页/共46页 举例 1、镶假牙反复肺炎 2、皮肤损害肺炎病原体 3、入院前用过阿奇霉素入院时有皮

13、疹休克当天又用阿奇霉素又发皮疹第35页/共46页 5.误诊漏诊引起误治漏治病原体判断不当病理解剖诊断有误诱因和易感因素未发现或未重视 未发现或未关注并发症、伴发症、夹杂症 假性难治性肺炎的原因假性难治性肺炎的原因第36页/共46页举例：肺泡细胞癌 /肺恶性淋巴瘤误诊为肺炎SARS 按支原体感染治疗结核性脓胸按化脓性胸膜炎治疗肺炎并发休克、呼衰未处理并发症第37页/共46页6.病情分析判断不当原发继发主要矛盾次要矛盾轻重激进缓进医源性病源性致病性抵抗力假性难治性肺炎的原因假性难治性肺炎的原因第38页/共46页举例： 1、营养不良反复肺炎 2、肺结核抗痨治疗无效红斑狼疮激素治疗中 3、吞咽障碍反复

14、肺炎 4、肺炎青霉素喉水肿 5、驼背妊娠8个月肺炎 6、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征气管切开痰培养有菌第39页/共46页7.处理不当 治疗措施及其安排不当:如未解除痰壅堵、未清除局部病灶、未改善营养、未处理误吸或胃反流 治疗目标及其安排不当：病因、对症、支持、并发症、 伴发症、康复 预期治疗结果估计不当：如慢阻肺伴慢性呼衰患者合并肺炎 治疗矛盾和风险及其规避不当：如肾功能不全者应用氨基糖甙类抗生素 假性难治性肺炎的原因假性难治性肺炎的原因第40页/共46页假性难治性肺炎的原因假性难治性肺炎的原因7.处理不当制定方案不当：如药物选择和联合、剂量、给药途径、给药间隔、疗程执行方案不当：如输液速度监护方案不当：如不监护不良反应或不重视监护结果第41页/共46页 举例： 1、肺炎合并脓胸口服左氧 2、慢阻肺感染合并气胸和呼衰气管插管 3、结核性脓胸留置胸腔导管 4、营养不良肺炎 5、老年肺炎奈替米星第42页/共46页抗生素选择不当抗生素选择不当举例举例