不同卒中部位的认知功能障碍的相关分析

1、不同脑卒中部位的血管性认知障碍患者各认知领域受损状况的相关分析一、研究背景 血管性认知功能障碍（vascular cognitive impairment, VCI）是目前脑血管病研究的热点，是指由脑血管病危险因素(高血压、糖尿病、高血脂等)，明显(脑梗死和脑出血等) 或不明显(白质疏松和慢性脑缺血等) 脑血管病引起的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征。 目前已经有相当多的证据证明脑卒中导致认知功能下降，且常表现为多个认知领域的受损，不同的卒中部位所致的认知功能受损表现有所不同；但具体将不同病变部位的脑卒中患者认知功能受损情况进行具体分析比较的研究较少报道。 1 Sachdev PS1,I i

2、nnecki DM,Crawford JD,Wen W,Brodaty H. Progression of cognitive impairment in stroke/TIA patients over 3 yearsJ. J Neurol Neurosurg,Psychiatry. 2014 Mar 21. 一、研究背景卒中后患者可出现多个认知领域的受损卒中后患者可出现多个认知领域的受损 Chui HC, Nielsen Brown N. Vascular cognitive impairment J.Continuum Lifelong Learning Neurol,2007,13(2

3、):109一一143 不同受损部位的不同受损部位的VCIVCI患者其认知功能受损情况有所不同，患者其认知功能受损情况有所不同，皮质病变的患者依据其病变的位置可表现为语言功能受损、皮质病变的患者依据其病变的位置可表现为语言功能受损、计算力减低、失用、忽视及延迟回忆受损，而皮层下病变计算力减低、失用、忽视及延迟回忆受损，而皮层下病变多以执行功能受损为主。多以执行功能受损为主。 Sachdev PS1,I innecki DM,Crawford JD,Wen W,Brodaty H. Progression of cognitive impairment in stroke/TIA patients

4、 over 3 yearsJ. J Neurol Neurosurg,Psychiatry. 2014 Mar 21. 二、研究目的 探究存在血管性认知障碍（探究存在血管性认知障碍（VCIVCI）的、不同病变部）的、不同病变部位的脑卒中患者认知功能受损情况，比较分析各病变位的脑卒中患者认知功能受损情况，比较分析各病变部位类型部位类型VCIVCI患者的各认知领域的受损状况患者的各认知领域的受损状况 。 研究目的研究目的三、研究方法 2013 2013年年6 6月月-2015-2015年年5 5月在天津医科大学总医院神经内科住月在天津医科大学总医院神经内科住院治疗的院治疗的803803例能够接受和

5、配合各种量表的检查和评估、知情例能够接受和配合各种量表的检查和评估、知情同意的脑卒中患者，利用蒙特利尔认知功能（同意的脑卒中患者，利用蒙特利尔认知功能（MoCAMoCA）、）、CDRCDR量量表评估方法筛选出表评估方法筛选出627627例例VCIVCI患者患者研究对象研究对象 符合符合ICD-10ICD-10和和CT/MRICT/MRI脑卒中诊断标准，具备认知损害（脑卒中诊断标准，具备认知损害（客观检查具有认知损害的证据和或客观检查证实认知较以往减客观检查具有认知损害的证据和或客观检查证实认知较以往减退）、血管因素（血管的危险因素，卒中病史、神经系统阳性退）、血管因素（血管的危险因素，卒中病史

6、、神经系统阳性体征影像学显示的证据等）和认知障碍与血管因素有因果关系体征影像学显示的证据等）和认知障碍与血管因素有因果关系（通过询问病史（通过询问病史 体格检查体格检查 实验室检查和影像学检查除外其他实验室检查和影像学检查除外其他导致认知障碍的原因）导致认知障碍的原因） 纳入标准纳入标准三、研究方法（1）因失语、耳聋、失明或其它躯体疾病不能配合认知检查者；）因失语、耳聋、失明或其它躯体疾病不能配合认知检查者；（2）严重的心、肝、肾、肺等重要脏器疾病及慢性消耗性疾病；）严重的心、肝、肾、肺等重要脏器疾病及慢性消耗性疾病；（3）可引起脑功能障碍的神经系统疾病（如帕金森病、脑肿瘤等）可引起脑功能障碍

7、的神经系统疾病（如帕金森病、脑肿瘤等）；（4）重型抑郁症、精神分裂症等精神疾病或谵妄、意识浑沌等影响）重型抑郁症、精神分裂症等精神疾病或谵妄、意识浑沌等影响对对 认知功能的评估者；认知功能的评估者；（5）有严重感知觉、语言功能障碍）有严重感知觉、语言功能障碍,使不能完成认知功能测定者或活使不能完成认知功能测定者或活 动性癫痫；动性癫痫；（6）不愿意配合调查者。）不愿意配合调查者。排除标准排除标准三、研究方法 1 1、血管性认知障碍（、血管性认知障碍（VCIVCI）的诊断：）的诊断： 具备认知损害、血管因素和认知障碍与血管因素具有因果关系三大核心要素 认知损害认知损害 主诉或知情者报告有认知损害

8、，而且客观检查也有认知功能较以往减退的证据。临床痴呆指数量表（CDR）0.5，采用蒙特利尔认知功能评分(Montreal cognitive Assessment, MoCA) 量表进行认知功能评估（包括视空间与执行力、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟记忆、定向力8个认知领域，共11项，总分30分，约在10分钟内完成），26分为认知功能障碍（若受教育年限12年则加1分）。 血管因素血管因素 经CT/MRI检查诊断为脑卒中的患者，存在神经系统局灶体征、影像学显示的脑血管病证据。 认知障碍与血管因素有因果关系认知障碍与血管因素有因果关系 通过询问病史、体格检查、实验室和影像学检查确定认知障碍与血

9、管因素有因果关系。并能除外其他导致认知障碍的原因。 诊断及分组标准：诊断及分组标准： 三、研究方法 2 2、分组标准：、分组标准： 根据患者头颅CT/MRI的梗死部位将其分为三型 皮皮质型质型梗死：梗死：累及大脑皮层区域，包括额、顶、颞、枕区域中的一个或几个区域 皮皮质质下关键部位下关键部位型型梗死：梗死：累及皮层下包括丘脑、基底节、胼胝体任一或几个位置 的梗死，损伤认知环路，如记忆环路（海马-乳头体-丘脑和杏仁核-丘脑-额叶） 、皮质联合区及前额叶 皮层下非关键部位皮层下非关键部位型型梗死：梗死：皮层下非上述关键部位，包括小脑和/或脑干的梗死三、研究方法 采用SPSS17.0统计软件，计数资

10、料用率或构成比表示，计量资料用xs表示,用独立样本t检验，多样本用方差分析；P0.05为差异有统计学意义。 x x xx统计学方法统计学方法图1 按病变部位分型VCI发生状况 四、研究结果1 1、按照病变部位分型，皮质下型按照病变部位分型，皮质下型VCIVCI占占46.75%46.75%，皮质型，皮质型VCIVCI占占38.75%38.75%关键部位型关键部位型VCIVCI占占14.5%14.5%。 四、研究结果2 2、与认知功能正常组相比较，皮质型与认知功能正常组相比较，皮质型VCIVCI组、皮质下型组、皮质下型VCIVCI组及关键部位组及关键部位型型VCIVCI组在认知各领域均表现为不同程

11、度损害（组在认知各领域均表现为不同程度损害（P0.01 P0.01 见表见表1 1） *P0.05 *P0.01领域领域皮质型皮质型VCI(1)皮质下型皮质下型VCI (2)关键部位型关键部位型VCI(3）认知正常组认知正常组(4)FPMoCA总分14.898.3719.245.7416.696.1727.021.0183.8990.000*执行功能2.141.783.031.662.381.044.610.5657.1490.000*命名2.181.152.520.822.590.882.980.1317.8860.000*注意力1.771.172.310.892.020.932.920.2

12、734.9480.000*计算力1.861.252.460.962.211.062.900.3824.5590.000*语言0.990.911.300.871.090.942.160.5943.8950.000*抽象0.610.760.880.790.760.761.720.5152.4570.000*延迟回忆0.961.201.261.310.841.343.460.99107.4130.000*定向力4.082.215.001.564.601.775.960.1927.5030.000*表1按照病变部位分组下各认知领域受损表现四、研究结果领域领域P(1):(2)P(1):(3)P(1):(

13、4)P(2):(3)P(2):(4)P(3):(4)MOCA总分0.3150.000*0.000*0.0580.000*0.000*执行功能0.7980.000*0.000*0.048*0.000*0.000*命名0.027*0.005*0.000*0.9650.0510.000*注意力0.3650.000*0.000*0.2050.000*0.000*计算力0.1610.000*0.000*0.4070.000*0.004*语言0.9000.010*0.000*0.4180.000*0.000*抽象0.6430.012*0.000*0.7580.000*0.000*延迟回忆0.9450.16

14、50.000*0.1590.000*0.000*定向力0.2440.000*0.000*0.4690.000*0.000*P0.05 *P0.01表2 按照病变部位分组下各认知领域受损表现 四、研究结果3 3、（、（1 1）关键部位型）关键部位型VCIVCI组与正常组相比，执行功能、注意力、计算力、组与正常组相比，执行功能、注意力、计算力、 语言、抽象、延迟回忆及定向力评分显著减低（语言、抽象、延迟回忆及定向力评分显著减低（P0.01P0.01）；与皮质下型）；与皮质下型VCIVCI组相比，执行能力得分显著降低（组相比，执行能力得分显著降低（p0.05p0.05）。）。 （2 2）皮质型）皮质

15、型VCIVCI组与关键部位型组与关键部位型VCIVCI组相比，命名能力得分显著降低组相比，命名能力得分显著降低 （p0.05p0.05）；与皮质下型）；与皮质下型VCIVCI组相比，组相比，MOCAMOCA总分及认知功能领域中的执总分及认知功能领域中的执行功能、命名、注意、计算、语言及定向领域得分显著减低（行功能、命名、注意、计算、语言及定向领域得分显著减低（P0.01P0.01）（见表（见表2 2）。）。五、讨论 卒中后患者可出现不同程度认知功能受损，研究显示，卒中急性期74%的皮层卒中患者可出现认知障碍，而皮层下或幕下卒中仅不到50%的患者可出现认知障碍。本研究中脑梗死患者皮质型VCI占3

16、8.75%，皮质下型VCI占46.75%，关键部位型VCI占14.5%。不同部位脑梗死认知功能受损表现不同，如额叶额叶卒中患者的视空间与执行功能、定向力、记忆力、注意、抽象等认知领域损害明显；顶叶顶叶卒中与患者的命名、记忆、注意、视空间与执行功能损害有关；颞叶颞叶卒中与语言复述与流畅性、视空间与执行功能损害有关,枕叶枕叶卒中患者视空间及执行功能损害明显；丘脑丘脑损害患者语言功能受损明显。皮层梗死患者的视空间与执行功能显著低于皮层下非关键位置梗死患者，余认知功能领域无显著差异。小脑和脑干小脑和脑干梗死患者认知功能变化不明显。本研究发现皮质型、皮质下型及关键部位型脑梗死患者的认知功能均有不同程度的

17、受损，其中以皮质型脑梗死患者的认知受损更明显，且以执行功能受损更显著，差异均具有统计学意义（P0.05）。五、讨论 皮层梗死可导致认知障碍，最突出的表现为语言和视空间功能障碍，显著低于皮层下非关键部位梗死患者。与本研究结果一致。其可能的原因是，皮层参与认知功能，尤其顶叶视空间与执行功能的区域广泛，梗死时易累及功能区出现认知障碍。 本研究存在一定的局限性，此次研究中仅使用了CDR、MoCA量表进行认知功能的测评，在今后的研究中，可增加相关筛查量表，进一步研究不同卒中部位患者的认知功能受损具体情况。其次，本研究未包括同时累及皮层和皮层下或关键部位两个以上梗死类型的患者，而这类患者在临床中较常见，在进一步的研究中应增加此类患者， 更深入地研究梗死部位与认知障碍之间的关系。 张娟.等.脑梗死急性期梗死部位及白质病变与认知功能关系的临床分析.J.中国卒中杂志 2013年6月 第8卷 第6期459-462 Cerebral infarcts and cognitive performance: Importance of location and number of infarcts. The Age, ene/Environment Susceptibility Reykjavik Study. Stroke . 2