XX医院危急值管理制度(2015版)

1、XX医院危急值管理制度（2015版）为了进一步规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，及时向临床科室提供准确的诊断信息，我院重新修订了“危急值”报告制度，相关规定如下：一、危急值的定义“危急值”是指表明患者可能正处于生命危险的边缘状态的某检验（检查）结果值。如果临床医生能及时得到危急值信息，可获得最佳抢救机会，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，尽最大可能挽救患者生命。二、“危急值”报告制度的目的1. “危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生、出现严重后果。2. “危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医

2、技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。3. 医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。三、危急值项目表及报告范围（具体见附件1）。四、危急值报告程序（具体见附件2、附件3）。(一) 门、急诊病人危急值报告程序：1. 门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在危急值时，应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。2. 医技科室人员发现门、急诊

3、患者检查（验）出现危急值情况，应首先核实检查是否有误，在确认无误情况下，应及时通知相应科室的门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊。一时无法通知病人时，应及时向门诊部办公室（上班时间）或向院总值班（值班时间）报告。必要时门诊部办公室应协助寻找病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。（二）住院病人危急值报告程序：1. 临床科室在接到“危急值”报告电话后，立即报告相关医师，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”。2. 临床科室在接到“

4、危急值”电话报告时，在临床科室危急值报告登记本上详细记录患者姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、检查或检验结果（包括记录重复检测结果）、医技科室报告人员姓名、接电话人姓名及时间、报告医师时间、医师签名等。3. 接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师。若主管医师不在病房，立即通知值班医师。4. 医师接到“危急值”报告后15分钟以内针对“危急值”报告的应答，应见医嘱及病程记录。半小时内危急值处理无成效，应报告上级医师或科主任，1小时内危急值处理无成效，报告医务科，决定方案，采取措施。（三）检验科“危急值”报告程序：检验科工作人员发现“危急值”情况时，严格按照“危急值”报告程序： 1. 确认检查

5、仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。2. 在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，核实标本信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等）。3. 在确认检测系统正常情况下，立即复检，与正常标本或质控标本一起测定，必要时须重新采样。4. 复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系。1 分钟内电话通知相应诊室或临床科室护士站。5. 检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”。6. 检验科按“危急值”登记要求在检验科危急值报告登记本上详细记录患者姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、取样时间、出报告时间、检验结果

6、（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。7. 尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区，必要时应通知临床重新采样。8. 对原标本妥善处理之后保存待查。（四）心电图室“危急值”报告程序：1. 检查人员发现“危急值”时，在排除伪差的情况下核实信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等），1分钟内电话通知相应诊室或临床科室护士站，签发诊断报告，必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。检查者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。2. 如“危急值”与患者病情不相符，检查人员须积极主动及时与临床沟通，或进一步检查，以保证诊断结

7、果的真实性。3. 在心电图室检查危急值报告登记本上对报告情况作详细记录。4. 对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，报告有可靠的途径和规定的时间， 并为临床提供咨询服务。（五）医学影像科“危急值”报告程序：1. 检查人员发现“危急值”情况时，首先要确认检查设备是否正常，操作是否正确， 在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出。2. 检查者1分钟内电话通知相应诊室或临床科室护士站，核实患者基本信息。3. 在检查危急值报告登记本上对报告情况作详细记录。4. 积极与临床沟通，为临床提供技术咨询，必要时进一步检查，保证诊断结果的真实性。（六）病理科“危急值”报告程序：1. 病

8、理科工作人员发现“危急值”情况时，检查者首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确。在确认检查过程各环节无异常的情况下，检查者3分钟内电话通知相应诊室或临床科室护士站。2. 病理科必须在病理科危急值报告登记本上详细记录，并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名。3. 对原标本妥善处理之后保存待查。4. 主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查；如认为检验结果不符，应关

9、注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时通知病理科医师。（七）体检中心危急值报告程序：医技科室人员检出危急值后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到危急值报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。五、登记制度“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各检查、检验科室及临床科室均应建立检验（查）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。六、质控与考核（一）临床、医技科室要认真组织学习“危

10、急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。（二）“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。（三）医技科室发现危急值未及时报告，接到危急值临床科室未及时处置，按相关制度处理。 附件1：危急值项目表及报告范围附件2：危急值报告及处理流程附件3：门诊危急值处理流程 附件1：“危急值”项目表和报告范围（一

11、）检验科“危急值”项目及范围类别项目单位危急值备注血液检验白细胞计数*109/L2.0或28.0静脉血、末梢血。已明确诊断如化疗、再障患者除外。血小板计数*109/L50或600.0静脉血、末梢血。已明确诊断如化疗、再障患者除外。血红蛋白g/L50.0或200.0静脉血、末梢血。血涂片检查发现幼稚细胞PTS5或30.0抗凝治疗时PT-INR0.3或3.0APTTS15或70.0血浆纤维蛋白原g/L0.5或7.0血浆D-二聚体mg/L3.0血浆生化检验血糖mmol/L成人2.8或22.0血清血钾mmol/L2.7或6.0血清血钠mmol/L120或160血清血氯mmol/L90或120血清CO2

12、mmol/L13或40血清血钙mmol/L1.5或3.5血清胆红素mmol/L307.8血清尿素mmol/L25血清肌酐umol/L707血清ALTU/L1000血清淀粉酶U/L正常参考值3倍以上血清、尿血气分析PH7.15或7.55动脉血PaCO2mmHg20或60动脉血PaO2mmHg40动脉血氧饱和度%75动脉血心肌损伤指标Hs-cTNIng/ml定性：阳性；定量0.09静脉血CK-MBU/L100 静脉血微生物涂片检菌检出细菌血液、脑脊液中血培养阳性细菌培养培养出多重耐药菌除血培养外的各种标本儿科危急值项目及危急值范围项目测定值白细胞2.5×109/L或30×109

13、/L血红蛋白50 g/L或250 g/L血小板50×109/L血浆钾3.0 mmol/L或6.0 mmol/L血浆钠115 mmol/L或160 mmol/L血浆氯80 mmol/L或120 mmol/L血糖2.8 mmol/L或25 mmol/L 1.7或14.0（新生儿）血浆总胆红素310 mmol/L（新生儿）血气PH7.25 mmol/L或7.55 mmol/L血气PaO250mmHg血气PaCO220mmHg 或 50mmHg（二）心电图“危急值”项目及范围 1. 心脏停博； 2. 急性心肌缺血；3. 急性心肌损伤；4. 急性心肌梗死；5. 致命性心律失常：（1）阵发性室性

14、心动过速及阵发性室上性心动过速； （2）多源性、RonT型室性早搏； （3）大于3秒或多次大于2秒的心室停搏； （4）频发性室性早搏并Q-T间期延长； （5）预激伴快速房颤； （6）心室率大于180次/分的心动过速； （7）二度II型及高度、三度房室传导阻滞； （8）心室率小于45次/分的心动过缓。（9）心室扑动、心室颤动（三）医学影像科“危急值”项目及报告范围： 1. 中枢神经系统： （1）严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期； （2）硬膜下/外血肿急性期伴中线偏移； （3）脑疝、急性脑积水； （4）颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上

15、）； （5）脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15以上。2. 严重骨关节创伤： （1）X线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压。脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形； （2）多发肋骨骨折伴广泛肺挫裂伤及或大量液气胸； （3）骨盆环骨折。3. 呼吸系统： （1）气管、支气管异物； （2）气胸及液气胸，尤其是张力性气胸（压缩比例大于50%以上）； （3）肺栓塞、肺梗死； （4）一侧肺不张；（5）急性肺水肿。4. 循环系统： （1）心包填塞、纵隔摆动； （2）急性主动脉夹层动脉瘤； （3）心脏破裂； （4）纵膈血管破裂及出血

16、； （5）急性肺栓塞； 5. 消化系统： （1）食道异物； （2）急性消化道穿孔、急性肠梗阻； （3）急性胆道梗阻； （4）急性出血坏死性胰腺炎； （5）肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血； （6）肠套叠。6. 颌面五官急症： （1）眼眶或眼球内异物； （2）眼球破裂、眼眶骨折； （3）颌面部、颅底骨折。（四）超声检查危急值项目及报告范围： 1. 心血管系统： （1）各种原因引起的急性心功能不全，EF50%，各种原因引起的慢性心功能不全，EF30%。（2）急性大面积心梗合并严重并发症，合并室壁瘤、心肌穿孔，合并腱索断裂，合并心腔血栓形成。（3）大量心包积液、心包填塞。（4）主动脉夹层动脉瘤；怀疑主

17、动脉夹层动脉瘤破裂。巨大动脉瘤，怀疑动脉瘤破裂；股静脉及近心端大静脉血栓、外周动脉干血栓形成（动脉闭塞）、血管开放性损伤。2. 消化系统： （1）肝、胆、胰、脾等消化脏器破裂。（2）急性消化道穿孔。（3）急性胆道梗阻。（4）急性肠梗阻。（5）急性肠扭转、急性肠套叠。（6）急性胃扩张。（7）急性肠系膜动脉栓塞或血栓。（8）急性肠静脉血栓。（9）急性重症肝炎、急性重症胆囊炎、胆管炎，急性重症胰腺炎。（10）急性重症腹膜炎；腹腔内出血（中等出血或活动性出血）。（11）消化道肿瘤破裂。3. 呼吸系统：（1）大量胸腔积液。（2）怀疑血胸、脓胸。4. 妇产科：（1）怀疑异位妊娠破裂。（2） 怀疑妇科肿瘤破

18、裂。（3）怀疑卵巢囊肿蒂扭转，腹腔大量积液。（4）中央性前置胎盘、血管前置、胎盘早搏。（5）晚期妊娠羊水过少、胎心过速。（6）瘢痕妊娠5. 泌尿生殖系：泌尿系脏器破裂。睾丸、附睾破裂扭转。6. 其它：（1）怀疑绞窄性疝。（2）拟于当日手术，术前检查发现或怀疑恶性肿瘤。（五）病理科“危急值”项目及报告范围：1. 病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。2. 恶性肿瘤出现切缘阳性。3. 常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。4. 送检标本与送检单不符。5. 快速病理特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。6. 对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。附件2： 危急值报告及处理流程辅助科室发现并确认危急值 电话通知相关病区或当面告知相关医务人员 科室内接收电话报告并记录、15分钟内主管医生或值班医