手足口病神经系统并发症的诊治之我见

1、杭州市儿童医院杭州市儿童医院之我见之我见杭州市儿童医院杭州市儿童医院概 述手足口病（HFMD）是由多种肠道病毒感染引起的传染病，其中柯萨奇病毒A16及肠道病毒71型（EV71）是导致此疾病的主要病原各种病原引起的HFMD 在临床症状方面基本相似，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征，但EV71病毒具有嗜神经性，通过损害脑神经细胞和脊髓前角运动神经元而引起一系列神经系统症状由于EV71感染并发中枢神经系统（CNS）损害后，患儿可引发神经源性肺水肿、肺出血，进而发展为以呼吸衰竭为主的全身多脏器功能衰竭，病死率极高杭州市儿童医院杭州市儿童医院概 述因此，在诊疗HFMD时，应密切注意患儿有

2、无CNS并发症；使患儿得以早期治疗，改善预后卫生部手足口病临床专家组制定了肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版），作为手足口病诊疗指南（2010版）的补充，供医疗机构和医务人员参考使用杭州市儿童医院杭州市儿童医院HFMD的临床分期杭州市儿童医院杭州市儿童医院HFMD的临床分期根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹）部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状此期病例属于手足口病普通普通病例，绝大多数病例在此期痊愈杭州市儿童医院杭州

3、市儿童医院HFMD的临床分期第2期（神经系统受累期）：少数病例可出现CNS损害，多发生在病程15天内表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肢体无力、颈强直等脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、脊髓灰质炎样综合征（急性弛缓性麻痹，AFP）（NS并发症的常见类型）的症状体征脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常此期病例属于手足口病重症病例重型重型，大多数病例可痊愈杭州市儿童医院杭州市儿童医院HFMD的临床分期第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内目前认为可能与脑干炎症脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是

4、发病机制之一本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血WBC升高，心脏射血分数可异常此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键杭州市儿童医院杭州市儿童医院HFMD的临床分期第4期（心肺功能衰竭期）：多发生在病程5天内，年龄以03岁为主病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑干脑炎脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸

5、循环衰竭等此期属于手足口病重症病例危重型，病死率较高杭州市儿童医院杭州市儿童医院HFMD的临床分期第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常对血管活性药物的依赖逐渐减少神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复少数可遗留神经系统后遗症状杭州市儿童医院杭州市儿童医院重症病例的早期识别杭州市儿童医院杭州市儿童医院重症病例的早期识别EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期杭州市儿童医院杭州市儿童医院重症病例早期识别下列指标提示可能发展为重症病例危重型危重型：持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现

6、食欲亢进呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过3040次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿杭州市儿童医院杭州市儿童医院重症病例早期识别下列指标提示可能发展为重症病例危重型：循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L杭州市儿童医院杭州市儿童医院重症病例早期识别EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时

7、记录可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查杭州市儿童医院杭州市儿童医院治疗要点杭州市儿童医院杭州市儿童医院治疗要点EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上从第3期发展到第4期有时仅为数小时因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施杭州市儿童医院杭州市儿童医院治疗要点第1期：无须住院治疗，以对症治疗为主门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊杭州市儿童医院杭州市儿童医院治疗要点第2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压适当控制液体入量对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白密切观

8、察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例杭州市儿童医院杭州市儿童医院治疗要点第3期：应收入ICU治疗在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物杭州市儿童医院杭州市儿童医院治疗要点第4期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）不宜频繁吸痰低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗

9、杭州市儿童医院杭州市儿童医院治疗要点第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复肢体功能障碍者给予康复治疗个别病例需长期机械通气治疗以维持生命杭州市儿童医院杭州市儿童医院治疗措施杭州市儿童医院杭州市儿童医院治疗措施一般治疗注意隔离，避免交叉感染清淡饮食，做好口腔和皮肤护理保持气道通畅，必要时予吸氧药物及物理降温退热保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥注意营养支持，维持水、电解质平衡杭州市儿童医院杭州市儿童医院治疗措施液体疗法EV71感染重症（神经系统受累）病例存在不同程度的脑水肿、并可出现肺水肿及心功能衰竭，故应在脱水降颅压的同时限制液体摄入给予生理需要量6080 ml/（

10、kgd）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.53.3 ml/（kgh）注意维持血压稳定杭州市儿童医院杭州市儿童医院治疗措施液体疗法休克病例在应用血管活性药物的同时，予生理盐水1020ml/kg进行液体复苏，30 min内输入，此后可酌情补液，但要避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液杭州市儿童医院杭州市儿童医院治疗措施脱水药物应用应在严密监测下使用脱水药物无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循

11、环血量的前提下使用脱水药物杭州市儿童医院杭州市儿童医院治疗措施脱水药物应用高渗脱水剂高渗脱水剂20甘露醇：0.51.0 g/（kg次），q48h，2030 min快速静注；严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.52 g/（kg次），24h一次10甘油果糖：0.51.0 g/（kg次），q48h，快速静滴；危重病例可采用以上两药交替使用，34h使用一次（本品经血液进入全身组织，进入CSF及脑组织较慢，清除也较慢，其分布约23 h内达到平衡。每250ml滴注11.5 h，剂量可根据年龄、症状适当调整本品大部代谢为CO2及水排出。偶有瘙痒、皮疹、头痛、恶心、口渴，罕见溶血及肾脏损害。）杭州市儿童医院

12、杭州市儿童医院治疗措施脱水药物应用利尿剂：有心功能障碍者，可先予速尿12 mg/kg注射，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）人血白蛋白：用法：0.4 g/（kg次），常与利尿剂合用。人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长杭州市儿童医院杭州市儿童医院治疗措施血管活性药物使用第3期患儿血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主常用米力农：负荷量5075g/kg，维持量 0.250.75g /（kgmin），一般使用不超过72小时血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以

13、上，可用酚妥拉明120g/（kgmin），或硝普钠0.55g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量杭州市儿童医院杭州市儿童医院治疗措施血管活性药物使用如（第4期）血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物可给予多巴胺（515g /kgmin）、多巴酚丁胺（220g /kgmin）、肾上腺素（0.052g/kgmin）、去甲肾上腺素（0.052g /kgmin）等儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳以上药物无效者，可试用左西孟旦、血管加压素等杭州市儿童医院杭州市儿童医院治疗措施静脉丙种球蛋白（IVIG）应用NS受

14、累不建议常规使用IVIG ，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用；第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用；第4期使用IVIG的疗效有限建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过3040次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140150次/分（按年龄）可按1.0 g/（kgd），连续应用2天目前，已有国内企业生产出特异性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗体的IVIG，但尚未应用于临床杭州市儿童医院杭州市儿童医院治疗措施糖皮质激素应用多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分循证医学证据支持

15、第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙12mg/（kgd），氢化可的松35 mg/（kgd），地塞米松0.20.5 mg/（kgd）病情稳定后，尽早停用；是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议杭州市儿童医院杭州市儿童医院治疗措施抗病毒药物应用目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物阿糖腺苷、阿昔洛韦、更昔洛韦主要用于治疗DNA病毒，故对CA16及EV71（小RNA病毒）无效杭州市儿童医院杭州市儿童医院治疗措施抗病毒药物应用利巴韦林 体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，用法为1015 mg/（kgd），分2次静滴，疗程

16、35天 副作用：全身性用药后：消化道功能紊乱，贫血和网织红细胞增多症，血清胆红素升高；大剂量应用可致心脏损害，对有呼吸道疾患者（慢性阻塞性肺病或哮喘者）可致呼吸困难、胸痛等杭州市儿童医院杭州市儿童医院治疗措施抗病毒药物应用中药制剂 莪术油、炎琥宁等 热毒宁、痰热清注射液杭州市儿童医院杭州市儿童医院杭州市儿童医院杭州市儿童医院神经系统并发症的类型 杭州市儿童医院杭州市儿童医院病例1患儿，男，5月龄。发热4 d，皮疹3天，呕吐、思睡1 d 入院。4d前患儿无明显诱因出现发热，口服退热药物后仍反复，体温波动在38.339.7。入院前1d 出现呕吐7 8次，为胃内容物，非喷射性；伴神软、思睡、乏力，易

17、惊查体：T 38.6 ，R 45次/min， P 157次/min，BP 97/67mmHg。嗜睡；口腔、足底、臀部散在红色丘疹、疱疹。心率157 次/min，心音有力，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。腹软，肝肋下4 cm，质软。NS：前囟膨隆，双侧瞳孔等大，直径3 mm，对光反射迟钝。颈略抵抗，右侧巴氏征阳性杭州市儿童医院杭州市儿童医院病例1血象：WBC 17.39109/L，N 0. 54，L 0. 38，Hb 125 g/L，PLT 171109/L；CRP 6 mg/L。血：K+ 4.29 mmol/L，Na+ 138.2mmol/L，Cl- 96.5 mmol/L。血糖

18、6.0 mmol/L。脑脊液：WBC 270106/L，L 0.25，N 0.75，糖4.0 mmol/L，氯化物124 mmol/L，蛋白0.56 g/L粪便病毒分离提示CA16病毒头颅CT及胸片正常。入院第3天行头颅MRI示：左侧颞叶、丘脑病灶可见，FLAIR/T2WI呈高信号入院初步诊断：（1）手足口病；（2）病毒性脑炎杭州市儿童医院杭州市儿童医院杭州市儿童医院杭州市儿童医院无菌性脑膜炎诊断依据：有手足口病的一般表现头痛、呕吐、激惹、肢体颤抖、脑膜刺激征阳性，一般不伴意识障碍脑脊液：细胞数10106/L，早期可以中性粒细胞为主，后以淋巴细胞为主，糖和氯化物正常。细菌培养阴性应做病因学鉴别

19、诊断，应与其他病毒如腮腺炎病毒、EB病毒、单疱病毒所致无菌性脑炎鉴别头颅CT及MRI、脑电图杭州市儿童医院杭州市儿童医院病毒性脑炎诊断依据：多发生于手足口病起病后35 d有脑实质损害的症状及体征脑脊液：呈非化脓性改变脑电图：大脑皮质广泛重度损害时脑电图示广泛高电压、波，有辅助诊断的意义；但因脑电图阳性率低，不能做病因学诊断除外其他诊断鉴别诊断：需与不典型细菌性脑炎及其他病毒感染引起脑炎鉴别头颅CT及MRI杭州市儿童医院杭州市儿童医院病例2 男，3 岁半。发热3 d，皮疹2天，声音嘶哑、四肢颤抖、步态不稳1天入院 查体：T 37.8，P 115次/min；神志清，精神软；手心、足底散在红色丘疹、

20、疱疹。瞳孔等大等圆，光反应存在；咽反射减弱；颈稍抵抗，四肢肌力3级，肌张力略降低； Kernig 征（+）；Babinski征左（+） 血常规：WBC 14.8109/L，N 0.89；CSF：WBC 25106 /L，N 0.41，L 0.56，生化正常。粪便病毒分离示EV71病毒 头颅CT和胸片（-）；头颅MRI示：脑桥和延脑交界区T2WI高信号，T1WI呈低信号病灶，边界清晰；提示为炎症性病变 诊断：手足口病，脑干脑炎杭州市儿童医院杭州市儿童医院杭州市儿童医院杭州市儿童医院脑干脑炎诊断依据：多发生于EV71感染起病后35 d 内发生临床表现有一侧或双侧颅神经受累、球麻痹、共济失调、震颤、肌阵挛、肢体运动或感觉障碍，严重者致中枢性循环衰竭常以面神经麻痹、呛咳、吞咽困难、肢体麻木、无力等为首发症状脑脊液：压力常在正常范围，细胞数及蛋白可轻度增高或正常杭州市儿童医院杭州市儿童医院脑干脑炎诊断依据：头颅MRI：信号异常以脑桥、脑桥和延脑交界区多见，但也可见于中脑，示T1低信号，T2高信号；同时伴有大脑半球受累表现，呈点状或弥散性异常，病灶一般无强化皮质激素治疗有效，尤以甲强龙冲击治疗效果最好应注意除外Miller-Fisher综合征、脑