住院病历质控检查评分表

1、卫生院住院病历质控检查评分表病人姓名：住院号： 入出院日期：检查日期： _年_月_日病历评分：质控医师签名： 质控护士签名： 科主任签名： 项 目标准 分值基本要求缺陷内容扣分标准评分项目齐全、准确，字迹清楚，严禁涂改。岀3项未填写（自然缺陷除外）乙级院后24小时内完成。传染病漏报乙级门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断有缺陷0.5入院诊断未填写1首入院诊断填写有缺陷0.5岀院诊断未填写210分出院诊断填写有缺陷0.5页出院情况未填写或有缺陷0.5/项医院感染未填写2手术、操作名称填写有缺陷2有病理诊断填写报告，病理诊断未填写0.5病理诊断填写有缺陷1倾过敏药物空白或填写错误1缺各级医生签名2

2、倾入1、入院24小时内由住院医师完成。入院记录（再次或多次入院记录）未按时完成5院20分2、一般项目齐全（10项）。一般项目填写不全0.5/项记3、主诉体现症状（或体征）+持续时间。主诉描述有缺陷1项 目标准 分值基本要求缺陷内容扣分标准评分录4、现病史必须与主诉相关、相符，能反映本 次疾病起始、演变、诊疗过程及一般情况变 化，重点突岀、概念明确，运用术语准确， 运用术语准确，有鉴别诊断资料。5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐 全，传染病有流行病史，小儿有喂养史。5、体格检查项目齐全，记录全面系统，有专 科重点检查。7、辅助检查（入院时已获得）结果抄录正确。8诊断确切，依据充分，主次排列

3、有序。9、主治医师在48小时内有审核签字。有症状（或体征）而以诊断代替主诉1现病史描述主要症状不明确3发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情况叙 述不清，描述不准确2倾叙述混乱、颠倒、层次不清2缺必要的鉴别诊断资料2缺四史（既往史、个人史、婚育史、家族史）2倾体格检查一般项目遗漏0.5/项体格检查遗漏系统或主要阳性体征乙级缺有鉴别意义的阴性体征2体格检查记录描述不规范1缺必要的的专科或重点检查乙级必要的辅助检查空缺2辅助检查抄录有缺陷0.5/处诊断不明确、依据不充分2诊断主次颠倒1主要疾病漏诊丙级应有而无确定诊断或修正诊断5无医师签字248小时内无主治医师审核签字2病程 记 录40分1、首次病

4、程记录应在患者入院后8小时内 完成，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别 诊断和诊疗计划先等。2、日常病程记录：要及时反映病情变化，分 析判断，处理措施，疗效观察，更变医嘱的 时间，辅助检查结果、异常的结果分析及处 理措施。有反映医师履行告知义务和解答患 者疑问的记录。3、病程记录时限：病危：随时每天至少一次， 时间应具体到分钟。病重：至少2天记录一首次病程记录未在8小时内完成5首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断或诊疗计 划3倾首次病程记录内容不规范1倾项 目标准 分值基本要求缺陷内容扣分标准评分次。稳定（一般）：3天记录一次。慢性：至 少5天一次。4、上级医师首次查房记录应当在患者入院 48小时

5、内完成，内容包括补充的病史和体 征,诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划。6、疑难，危重病例有病情讨论记录。7、交接班或转科必须有记录，交班（转出） 记录要在交班（转岀）前书写完成，接班（转 入）记录要在接班（转入）后24小时内完 成。&抢救记录必须及时完成，特殊情况下必须 在抢救后6小时内补记。9、死亡讨论记录在患者死亡后一周内完成。10、特殊检查（治疗）操作应及时记录。11、每周必有一次副主任以上医师查房和主 治医师查房。12、中医辨证论治思路应清晰，修改中药处 方要辨证，应用中成药应辨证。未按规定时间书写病程记录2/次病程记录内容不全面（包括其他特殊记录）1倾缺特殊检查（治疗）记录

6、5特殊检查（治疗）记录有缺陷2上级医师首次查房未在48小时内完成3上级医师首次查房记录有缺陷1规定时间内无上级医师查房记录2/次岀现粘贴现象3/处中医辨证论治思路不清晰3/处应用中成药不辨证2/处项 目标准 分值基本要求缺陷内容扣分标准评分岀 院 记 录1、患者出院后24小时内完成，内容全面，缺岀院记录乙级包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院记录24小时内未完成510分岀院情况，岀院诊断，岀院医嘱、医师签名。岀院记录缺某一部分内容2/部分2、死亡记录在患者死亡后24小时内完成。岀院（记录某一部分内容不全1/部分岀院记录缺两级医师签字2倾辅按诊疗规范的要求，完善各项检查.缺与主要诊断相关

7、的辅助检查报告单乙级助5分缺应有的检查报告单1/张检查报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记1基1、字迹清楚、无错别字、无自造字，不允许缺整页病历记录造成病历不完整乙级本要有任何涂改。2、签名要能辨认。缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录）丙级求5分3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当有明显涂改1/处和内包含一个内容，并注明下达时间，应当具正常修改后按规定需重抄的，而未重抄5医体到分钟。嘱4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红病历楣栏填写不完整（姓名、页、住院号等）0.2/项单色墨水标注“取消” 字样并签名。缺医嘱时间或医师签名2/处知情特殊检查（治疗）同意书包括特殊检查（治 疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属） 签名乙级10分风险、患者和医师签名等自费检查（治疗）特殊检查（治疗）、手术同意书缺项2倾冋意书要有知情同意书有自费检查（治疗）缺知情同意书5说明:为0分为甲级病案；(2) 7589.9分为乙级病案;(3)<75分为丙级病