登革热早期诊断及重症识别+

1、 张复春张复春 主任医师主任医师广州市第八人民医院广州市第八人民医院 副院长副院长广东省登革热医疗救治专家组广东省登革热医疗救治专家组 副组长副组长 截止截止2014-9-28日零时：日零时： 全省共有全省共有20个地级市报告临床诊断和确诊病例个地级市报告临床诊断和确诊病例10743例，死亡例，死亡4例，病死率例，病死率4/万。万。 累计病例较去年同期上升累计病例较去年同期上升1555%。 其中广州累计报告其中广州累计报告9055例，死亡例，死亡3例；例； 佛山累计报告佛山累计报告1124例，死亡例，死亡1例。例。 截止截止2014-9-282014-9-28日零时：日零时： 全省累计住院全省

2、累计住院50335033例，现症住院例，现症住院14211421例，累例，累计重症计重症128128例。例。 其中广州累计住院其中广州累计住院38693869例，现症住院例，现症住院10261026例，例，累计重症累计重症123123例；例； 历年广东登革热病例病毒型别历年广东登革热病例病毒型别19781978：D DENV-ENV-4 41979: DENV-1,31979: DENV-1,319801980-1982-1982：D DENV-ENV-3 319851985：D DENV-ENV-1 1,2,21986-19881986-1988：D DENV-ENV-2 219901990

3、：D DENV-ENV-4 419911991：D DENV-ENV-1 1, ,4 419921992：D DENV-2ENV-219931993：D DENV-ENV-2 2,4,419951995：DENV-1DENV-11999: DENV-11999: DENV-12002001-20021-2002：D DENV-ENV-1 12003: D2003: DENV-ENV-1 12006: D2006: DENV-ENV-1 120092009： D DENV-ENV-3 320102010： D DENV-2,4ENV-2,420122012： D DENV-ENV-1,2,3,4

4、1,2,3,42013: 2013: D DENV-ENV-1 1, ,3 32014: 2014: D DENV-ENV-1 1, ,2 2 流行病学流行病学（v埃及伊蚊埃及伊蚊vAedes aegypti v白蚊伊蚊白蚊伊蚊vAedes albopictus 临床表现临床表现 潜伏期一般为潜伏期一般为3 31515天，多数天，多数5 58 8天。天。 登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。及重症感染等。是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。 病程分为三期，即病程分为三期，即急性发热期、极期

5、和恢复期急性发热期、极期和恢复期。 根据病情严重程度，分为根据病情严重程度，分为普通登革热和重症登革热普通登革热和重症登革热两种两种临床类型。临床类型。（一）急性发热期（一）急性发热期 急性起病，首发高热，畏寒，急性起病，首发高热，畏寒，24h24h内体温可达内体温可达4040。 可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力， 恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。 急性发热期一般持续急性发热期一般持续2 27 7天。天。 皮疹：于病程第皮疹：于病程第3 36 6天出现充血性疹或点状出血疹。天出现充血性疹或点状出血

6、疹。 典型皮疹为针尖样出血点及典型皮疹为针尖样出血点及“皮岛皮岛”样表现等。样表现等。 出血倾向：如皮下出血、瘀点瘀斑、牙龈出血、出血倾向：如皮下出血、瘀点瘀斑、牙龈出血、 鼻衄及束臂试验阳性等。鼻衄及束臂试验阳性等。（二）极期（二）极期 极期出现在疾病的第极期出现在疾病的第38天。部分患者高热天。部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，出现腹部剧痛、持续不缓解，或退热后病情加重，出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征，往往提示极期的开始。持续呕吐等重症预警指征，往往提示极期的开始。 可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器

7、损伤等。漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。 具有极期的少数患者发展为重症登革热。具有极期的少数患者发展为重症登革热。 在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液、腹水和休别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液、腹水和休克等。甚至发生多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。克等。甚至发生多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。 部分病例发生皮下血肿、消化道大出血、阴道出血、部分病例发生皮下血肿、消化道大出血、阴

8、道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等严重出血。颅内出血、咯血、肉眼血尿等严重出血。（三）恢复期（三）恢复期 极期后的极期后的23天，患者病情好转，胃肠道症天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。上升，血小板计数逐渐恢复。 多数患者表现为普通登革热，仅有急性发热多数患者表现为普通登革热，仅有急性发热期和恢复期。期和恢复期。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1040发病天数体温临床表现出血休克器官损害血浆渗漏实验室检

9、查白细胞血小板红细胞压积血清学和病毒学IgM/IgG病毒血症期发热期极期恢复期病程3836热退期双峰热 重症重症病例病例的的高危人群高危人群1.老人或婴幼儿；老人或婴幼儿；2.伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾病等基础疾病者；疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾病等基础疾病者；3.二次感染患者；二次感染患者；4.肥胖或严重营养不良者；肥胖或严重营养不良者；5.孕妇。孕妇。 重症病例的临床预警指征重症病例的临床预警指征1.退热后病情恶化；退热后病情恶化；2.腹部剧痛；腹部剧痛；3.持续呕吐；持续呕吐；4.血浆渗漏表现；血浆渗漏表现；5

10、.嗜睡，烦躁；嗜睡，烦躁；6.明显出血倾向；明显出血倾向；7.肝肿大肝肿大 2 cm；8.少尿。少尿。 1.1. 1.1.血常规：血常规：WBCWBC减少，早期开始下降，第减少，早期开始下降，第4 45 5天降至最低天降至最低点，以中性粒细胞下降为主。点，以中性粒细胞下降为主。 多数病例多数病例PLTPLT减少，最低可降至减少，最低可降至5 5 x 10 x 109 9/L/L以下。以下。2.2. 尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。3.3. 生化检查：生化检查： ALTALT / /ASTAST轻中度升高，少数总胆红素升轻中度升高，少数

11、总胆红素升高，血清白蛋白降低。乳酸脱氢酶升高，部分患者心高，血清白蛋白降低。乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。肌酶、尿素氮和肌酐升高等。 CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。者有间质性肺炎表现。 B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。壁增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。 CT和和MRI可发现脑水肿、颅内出血、皮下可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。组织渗出等。 急性发热期可应用登革抗原急性发热期可应用登革抗原(NS1)检测及病毒核酸检测及

12、病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。 急性期急性期IgM阳性，或阳性，或IgM/IgG阴转阳可临床诊断阴转阳可临床诊断 恢复期恢复期IgG较急性期升高较急性期升高4倍以上可确诊；倍以上可确诊； 有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。 登革热患者实验室诊断时机登革热患者实验室诊断时机 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 IgMIgG（初次感染）发病天数发病天数抗原NS1检测 病毒培养或核酸检测IgG

13、（二次感染）u流行病学资料：居住或来自疫区，蚊叮咬史；流行病学资料：居住或来自疫区，蚊叮咬史； u临床表现：发热，疼痛，皮疹，出血等；临床表现：发热，疼痛，皮疹，出血等；u实验室检查实验室检查 ：白细胞及血小板减少；：白细胞及血小板减少；u病原学检测阳性：病原学检测阳性：NS1NS1及病毒核酸及病毒核酸 、IgM/GIgM/G抗体等抗体等u排除其他诊断排除其他诊断NS1 登革热患者有下列情况之一者：登革热患者有下列情况之一者：1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；眼血尿、颅内出血等；2.休克；休克；3.重要脏器功能障

14、碍或衰竭：肝脏损伤（重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和和/或或AST 1000 IU/L）、）、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。治疗原则及措施治疗原则及措施第一步第一步 综合评估综合评估: : 1.退热：物理降温为主，高热用扑热息痛，慎用阿司匹林退热：物理降温为主，高热用扑热息痛，慎用阿司匹林 2.补液：口服补液为主，汤或果汁，慎用碳酸饮料；补液：口服补液为主，汤或果汁，慎用碳酸饮料； 3.镇静止痛：可给与安定、颅痛定等处理。镇静止痛：可给与安定、颅痛定等处理。 2014 2014年广州八院

15、年广州八院7979例重症登革热特点例重症登革热特点 重症登革热病例重症登革热病例分析分析 病例一病例一 患者张某，女，患者张某，女，43岁，农民工，既往体健。岁，农民工，既往体健。 因因“反复发热反复发热6天，阴道出血天，阴道出血1天天”于于2014.9.4入院。入院时神志入院。入院时神志清，阴道出血、肝功能明显损伤，血小板低下，清，阴道出血、肝功能明显损伤，血小板低下，PLT 17*10E9/L。入。入院后院后12小时出现休克表现，意识丧失、无尿、全身明显瘀斑，血压小时出现休克表现，意识丧失、无尿、全身明显瘀斑，血压60/30mmHg，考虑低血容量性休克，转，考虑低血容量性休克，转ICU治疗

16、。转入后在治疗。转入后在24小时小时内出现呼吸、循环功能衰竭、肾功能衰竭、持续昏迷、内出现呼吸、循环功能衰竭、肾功能衰竭、持续昏迷、DIC、肝功能、肝功能衰竭、乳酸酸中毒等衰竭、乳酸酸中毒等6个器官或系统功能衰竭及严重内环境紊乱。给予个器官或系统功能衰竭及严重内环境紊乱。给予CRRT、气管插管呼吸机辅助通气、容量复苏、抗感染、输注血制品等、气管插管呼吸机辅助通气、容量复苏、抗感染、输注血制品等治疗措施，患者于治疗措施，患者于2014.9.13神志转清（昏迷神志转清（昏迷8天），拔除气管插管。天），拔除气管插管。 病例一实验室检测结果病例一实验室检测结果 2014-9-8 WBC 32.72*1

17、0E9/L,HB 55G/L, PLT 17*10E9/L。 9-8 BNP 6840pg/ml，CK 3405U/L,AST 10387U/L,LDH 9621U/L。肌红蛋白。肌红蛋白 519ng/ml，肌钙，肌钙蛋白蛋白0.248ng/ml。心电图：窦性心动过速，。心电图：窦性心动过速，T波倒置。波倒置。 肾功能肾功能2014-9-5至今无尿，持续至今无尿，持续CRRT治疗。治疗。 诊断及转归诊断及转归 肝功能肝功能 2014-9-12 总胆红素总胆红素 800umol/L。凝血功能凝血功能 2014-9-8 PT 57秒秒 PTA 11.53% APTT120秒秒 D二聚体二聚体200

18、00。CT 2014-9-10 颅内未见明显异常，双肺多发感染，少量胸颅内未见明显异常，双肺多发感染，少量胸腔积液，双下叶膨胀不全，腹膜炎，大量腹水。腔积液，双下叶膨胀不全，腹膜炎，大量腹水。诊断：诊断：重症登革热并多脏器功能衰竭（呼吸、循环、肾脏、重症登革热并多脏器功能衰竭（呼吸、循环、肾脏、肝脏、肝脏、DIC、中枢）、乳酸酸中毒、中枢）、乳酸酸中毒目前情况：目前情况：患者仍存在肝、肾（患者仍存在肝、肾（2个器官）功能衰竭。个器官）功能衰竭。 病例病例分析分析 二二 。 病例一病例一 患者郑患者郑某某，男，男，67岁，退休人员岁，退休人员，广州白云区。广州白云区。 因因“发热发热4天，咯血、

19、解血便、呼吸困难半天，晕厥天，咯血、解血便、呼吸困难半天，晕厥1次次”于于 2014-9-9 17：30入入某某院呼吸内科。院呼吸内科。平素体质良好。今年初曾因体检发现平素体质良好。今年初曾因体检发现“右上肺肿块右上肺肿块”，曾在，曾在广州呼研所治疗（具体诊断、治疗情况不详）。有胃溃疡广州呼研所治疗（具体诊断、治疗情况不详）。有胃溃疡病史多年，间断服药治疗（具体治疗情况不详）病史多年，间断服药治疗（具体治疗情况不详） 9-9晨晨6时咳嗽加剧，并出现反复咯血，约时咳嗽加剧，并出现反复咯血，约100ml，到白云区第一人民，到白云区第一人民医院就诊，就诊过程中出现大汗，随后晕倒，伴大小便失禁，持续约

20、医院就诊，就诊过程中出现大汗，随后晕倒，伴大小便失禁，持续约4分钟后意识恢复，伴呼吸困难，呕血、解少量暗红色血便分钟后意识恢复，伴呼吸困难，呕血、解少量暗红色血便。 血压血压84/46mmHg，心率，心率88次次/分，呼吸稍急促，分，呼吸稍急促，SPO2 86-92（低流量吸氧），皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，可闻及中量湿罗音，以右低流量吸氧），皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，可闻及中量湿罗音，以右肺明显，双肺可闻及散在哮鸣音，肢体无浮肿。肺明显，双肺可闻及散在哮鸣音，肢体无浮肿。病情加重病情加重转入转入 血常规：白细胞血常规：白细胞6.0109/L，NEUT 84.6，血红蛋白，血红蛋白149g/L，HC

21、T0.464，血小板，血小板28109/L； 入入ICU后经后经气管插管、呼吸机辅助呼吸（气管插管、呼吸机辅助呼吸（CPAP，PS15cmH2O，PEEP10cmH2O，FiO2 65）完善病原检查，送血清标本至完善病原检查，送血清标本至CDC深静脉置管、高通量血滤深静脉置管、高通量血滤液体复苏液体复苏 、升压、纠酸、升压、纠酸抗感染：泰能万古霉素抗感染：泰能万古霉素抑酸、护胃、输新鲜血浆抑酸、护胃、输新鲜血浆 9-109-10晨患者体温晨患者体温37.8-3837.8-38，胃管内未见血性引流液，气，胃管内未见血性引流液，气道内仍可吸出较多血性分泌物，血压在去甲肾上腺素以道内仍可吸出较多血性

22、分泌物，血压在去甲肾上腺素以0.2ug/min0.2ug/min* *kgkg静脉泵入维持静脉泵入维持 心率心率9393次次/ /分，呼吸分，呼吸2525次次/ /分，分，SPO2 96SPO2 96左右左右 无尿，大便无尿，大便150g150g，为柏油样黑便，为柏油样黑便 肢体发绀，腹部及腹股沟可见花斑、瘀斑，融合成片，范肢体发绀，腹部及腹股沟可见花斑、瘀斑，融合成片，范 围逐步扩大。围逐步扩大。 9-10下午开始患者病情持续加重，生命体征极不平稳，需下午开始患者病情持续加重，生命体征极不平稳，需要极大量血管活性药物泵入维持血压，反复出现严重酸中要极大量血管活性药物泵入维持血压，反复出现严重

23、酸中毒、低血糖毒、低血糖。 2014-09-11 7:21心电监护示患者心率突然下降为心电监护示患者心率突然下降为0，血，血压、血氧饱和度测不出，无自主呼吸压、血氧饱和度测不出，无自主呼吸 立即给予胸外心脏按压，反复静脉注射肾上腺素，静滴碳立即给予胸外心脏按压，反复静脉注射肾上腺素，静滴碳 酸氢钠。抢救酸氢钠。抢救30分钟，患者心跳呼吸未恢复，患者死亡。分钟，患者心跳呼吸未恢复，患者死亡。 广州市广州市CDC检测登革热检测登革热IgM抗体阳性抗体阳性，IgG抗体阴性抗体阴性，核核酸检测为登革热病毒酸检测为登革热病毒I型型 死亡死亡病例病例分析二分析二 患者梁患者梁某某，男性，男性，72岁。广州

24、越秀区岁。广州越秀区发热、血便发热、血便2天，于天，于2014年年9月月8日入院。日入院。高血压病史高血压病史20年，糖尿病史年，糖尿病史5年余。肾功能不全病史半年。缺血性心年余。肾功能不全病史半年。缺血性心脏病史半年余。脏病史半年余。 发热发热2天天，体温，体温38.5，伴全身乏力，解暗红色大便，量约，伴全身乏力，解暗红色大便，量约200g。入院查体：T：36.2，P：80次次/分，分，R：20次次/分，分， BP：153/75mmHg。l 神志清，精神差，贫血貌神志清，精神差，贫血貌 入院后予禁食、抑酸、入院后予禁食、抑酸、“善宁善宁”、降钾、纠正酸中毒、纠正贫、降钾、纠正酸中毒、纠正贫血

25、、补充血小板等治疗。血、补充血小板等治疗。患者仍有排暗红色血便，偶有腹痛。患者仍有排暗红色血便，偶有腹痛。9/9急诊胃镜：十二指肠球部多发溃疡并出血，予镜下钛急诊胃镜：十二指肠球部多发溃疡并出血，予镜下钛夹止血治疗。夹止血治疗。10/9晚再次排暗红色血便晚再次排暗红色血便7-8次，带血块。次，带血块。血红蛋白从血红蛋白从78g/L降至降至66g/L，予输同型，予输同型RBC2U。血小板从血小板从90*109/L降至降至18 *109/L，予输同型血小板，予输同型血小板1U 考虑仍有活动性出血，量大，有再次急诊胃镜下治疗指征，考虑仍有活动性出血，量大，有再次急诊胃镜下治疗指征，输血小板后测血小板

26、输血小板后测血小板30 x109/L，体温，体温37.2，心率，心率 72次次/分，呼吸分，呼吸 20次次/分，血压分，血压108/79mmHg。 经患者及其家属同意，经患者及其家属同意，11/9上午急诊复查胃镜。内镜下对上午急诊复查胃镜。内镜下对十二指肠球部病变再次止血治疗。十二指肠球部病变再次止血治疗。 考虑仍有活动性出血，量大，有再次急诊胃镜下治疗指征，考虑仍有活动性出血，量大，有再次急诊胃镜下治疗指征， 胃镜检查结束后出现血氧饱和度胃镜检查结束后出现血氧饱和度81-82%，伴胸闷、呼吸急促。，伴胸闷、呼吸急促。 返回病房后测血氧饱和度返回病房后测血氧饱和度60%，P 136次次/分，分

27、，R 34-36次次/分，分，Bp 136/74mmHg，神志清，呼吸急促，口唇、指端微绀，双肺底可，神志清，呼吸急促，口唇、指端微绀，双肺底可闻及大量湿性啰音，予高流量吸氧及吸痰，吸出少量血性液，血氧饱闻及大量湿性啰音，予高流量吸氧及吸痰，吸出少量血性液，血氧饱和度下降至和度下降至42%，血压下降至，血压下降至70/46mmHg、心率、心率50次次/分。分。 12:50血压测不出，无自主心率。血压测不出，无自主心率。13:50宣告临床死亡。宣告临床死亡。 登革热抗体（登革热抗体（2014年年9月月10日）：日）： IgM阳性阳性、IgG 阳性阳性登革热死亡病例讨论登革热死亡病例讨论 广州市登革热临床救治专家组成员讨论综合意见：广州市登革热临床救治专家组成员讨论综合意见： 病例一：病例一：可确诊重症登革热。可确诊重症登革热。诊断依据有：有登革