临床抗菌药物的合理应用课件

1、临床抗菌药物的合理应用1临床抗生素的合理选择临床抗生素的合理选择临床抗菌药物的合理应用2g+g+菌菌g -g -菌菌毒力毒力医治感染性疾病一定不可忽视医治感染性疾病一定不可忽视 病人的病情病人的病情 微生物状况微生物状况 医师的作用医师的作用 抗生素抗生素评估病原微生物选择抗菌药物评价疗效好坏是否为耐药菌株进一步作出处理临床抗菌药物的合理应用3选择是人类的基本活动选择是人类的基本活动 著名的管理学家彼得著名的管理学家彼得. .德鲁克曾说过：德鲁克曾说过：“如果如果未来的历史学家回顾今天，他们会记得今天最大的改未来的历史学家回顾今天，他们会记得今天最大的改革并不是技术或网络的革新，而是革并不是技

2、术或网络的革新，而是人类将拥有选择人类将拥有选择” 医药学知识医药学知识，是合理选择药物的基础；认真的，是合理选择药物的基础；认真的思思考、知识的厚积，考、知识的厚积，可以帮你作出选择，可以帮你作出选择，信息信息+ +思考思考选择选择就是一种就是一种智慧智慧 选择选择，一是为自己选择，一是为他人选择，如果为他，一是为自己选择，一是为他人选择，如果为他人选择如同为自己选择一样，那就是人选择如同为自己选择一样，那就是智慧与道德的完智慧与道德的完美结合美结合 临床抗菌药物的合理应用4 医师一生医师一生为病人选择为病人选择，选择选择是医生是医生智慧的结晶智慧的结晶。今天要今天要交流的信息交流的信息是，

3、如何为病人选好抗生素，为患是，如何为病人选好抗生素，为患者解除痛苦、缩短病程、治愈病人者解除痛苦、缩短病程、治愈病人 为病人做选择要有为病人做选择要有“三戒三戒”“”“两防两防”“”“一积累一积累” 一、力戒对药物一、力戒对药物“不解不解”, ,应做到对药应做到对药无所不知无所不知 二、力戒对病情二、力戒对病情“盲目盲目”, ,应做到对病应做到对病了如指掌了如指掌 三、力戒人为的三、力戒人为的“诱惑诱惑”, ,应做到对钱应做到对钱不为所动不为所动 一、防药物治疗一、防药物治疗“无效无效”, ,应做到用药应做到用药方法正确方法正确 二、防药物诱导二、防药物诱导“耐药耐药”, ,应做到掌握应做到掌

4、握耐药规律耐药规律 一、积累，在治疗中经常一、积累，在治疗中经常“反躬自省反躬自省”，总结经，总结经验吸取教训验吸取教训 临床抗菌药物的合理应用5用药依据用药依据 以卫生部以卫生部抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则为指南。为指南。 结合目前抗生素应用的现状。结合目前抗生素应用的现状。 参考医院病原菌药敏试验结果。参考医院病原菌药敏试验结果。 推荐适合自己所在医院临床的抗生素预推荐适合自己所在医院临床的抗生素预防和治疗。防和治疗。临床抗菌药物的合理应用6抗生素临床应用的方法抗生素临床应用的方法 降阶梯治疗降阶梯治疗即经验性治疗向靶向治疗即经验性治疗向靶向治疗转换。转换。 其必要条件

5、是获得可靠的病原学诊断其必要条件是获得可靠的病原学诊断临床抗菌药物的合理应用7经验治疗 用药前用药前 留取培养标本 完善基础疾病的详细描述，掌握慢性心完善基础疾病的详细描述，掌握慢性心肺肝肾疾病情况，收集肺肝肾疾病情况，收集3 3月内抗生素应用月内抗生素应用史，关注病人有感染高危因素（糖尿病，史，关注病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）情况。营养不良、免疫低下，高龄）情况。 使用针对性最强的药物，争取经验治疗最接近目标 使用策略主张降阶梯疗法：先强后弱，使用策略主张降阶梯疗法：先强后弱，先广谱后窄谱，做到起始正确先广谱后窄谱，做到起始正确 临床抗菌药物的合理应用8经验性治疗经

6、验性治疗 b-b-内酰胺类和阿奇霉素联用作为重症、内酰胺类和阿奇霉素联用作为重症、难治或考虑为混合感染的经验性治疗是难治或考虑为混合感染的经验性治疗是合理、有效和安全的。合理、有效和安全的。临床抗菌药物的合理应用9把握时机，整体观念把握时机，整体观念 用药起始正确提前进入治疗点，把握控用药起始正确提前进入治疗点，把握控制感染的黄金时段制感染的黄金时段 全面、系统、动态地看待每一个感染病全面、系统、动态地看待每一个感染病人，时刻注意保护其重要脏器的功能人，时刻注意保护其重要脏器的功能 抗生素是治疗选择之一，不是全部，支抗生素是治疗选择之一，不是全部，支持治疗和精心护理同样重要持治疗和精心护理同样

7、重要 一定要熟知药物的药动和药效学特点，一定要熟知药物的药动和药效学特点，了解药物的常见不良反应。成功的目标了解药物的常见不良反应。成功的目标是患者的痊愈。是患者的痊愈。临床抗菌药物的合理应用10起始治疗的观察 接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显 超过7天的抗生素治疗后，在体温、wbc、氧合等方面极少有进一步的改善 前3天感染中毒症感染中毒症的改善与住院生存率相关 缺乏感染中毒症感染中毒症的临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加临床抗菌药物的合理应用11感染中毒症伴有感染中毒症伴有 器官功能不良、或（和）低灌注、或器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血压的征象

8、（和）低血压的征象 代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症尿或者急性呼吸窘迫综合症 临床抗菌药物的合理应用12靶向治疗靶向治疗 细菌培养和药敏实验是合理选择抗生素细菌培养和药敏实验是合理选择抗生素的根本依据。的根本依据。 根据病原菌的药敏结果目标性的应用抗根据病原菌的药敏结果目标性的应用抗生素。生素。临床抗菌药物的合理应用13临床与病原体和药敏结果采纳临床与病原体和药敏结果采纳问题问题 培养出的细菌是否致病菌，能排除它不是定植菌或污染菌吗？ 报告耐药，临床是否耐药？ 临床事实最重要！药物的更换与否取决于临床治疗事实。临床抗菌药物的合理应用1

9、4抗菌药物的处方艺术抗菌药物的处方艺术 个例：临床疗效好，病原菌清除 群体：减缓耐药，延长药物寿命 用药高人：分层（次）使用针对性最强的药物，经验治疗最接近目标 至高境界：人文关怀和处方艺术的有机结合临床抗菌药物的合理应用15目前抗生素应用的现状目前抗生素应用的现状 药物的档次药物的档次以药物对病原菌的敏感性以药物对病原菌的敏感性为标准：为标准： 上呼吸系统感染抗生素使用起点上呼吸系统感染抗生素使用起点偏高。偏高。 重症感染选用抗生素起点偏低。重症感染选用抗生素起点偏低。 外科预防用药档次偏高。外科预防用药档次偏高。临床抗菌药物的合理应用16抗生素的用药剂量需明确抗生素的用药剂量需明确 目前多

10、数采用静脉给药的抗生素误将日目前多数采用静脉给药的抗生素误将日剂量当作一次使用量。剂量当作一次使用量。 抗生素日应用量超过药物说明书常规剂抗生素日应用量超过药物说明书常规剂量量1.51.5倍时为超量使用。倍时为超量使用。 超量使用与抗生素相关性肠炎的发生密超量使用与抗生素相关性肠炎的发生密切相关。切相关。临床抗菌药物的合理应用17用药方法需规范用药方法需规范 b-b-内酰胺类抗生素为时间依赖性抗生素。内酰胺类抗生素为时间依赖性抗生素。 常用的常用的b-b-内酰胺类抗生素除头孢曲松外，内酰胺类抗生素除头孢曲松外，其他药物半衰期不足其他药物半衰期不足2 2小时，要求每天静小时，要求每天静脉给药脉给

11、药2-32-3次，以保持血药浓度在最低抑次，以保持血药浓度在最低抑菌浓度之上。菌浓度之上。临床抗菌药物的合理应用18用药疗程用药疗程 临床治疗要求：抗生素（不包括临床治疗要求：抗生素（不包括b-b-内酰内酰胺类抗生素）合理应用的疗程是胺类抗生素）合理应用的疗程是3-103-10天。天。 b-b-内酰胺类抗生素应用疗程一般为内酰胺类抗生素应用疗程一般为771010天。天。 内科系统可用至内科系统可用至1414天。天。临床抗菌药物的合理应用19抗生素用药存在问题抗生素用药存在问题 b-b-内酰胺类抗生素：内酰胺类抗生素： 单次给药剂量大。单次给药剂量大。 用药频次不足。用药频次不足。 用药时间过长

12、。用药时间过长。临床抗菌药物的合理应用20社区社区g g菌、菌、g g菌感染的不同情况菌感染的不同情况 社区感染中社区感染中g g菌菌多见于：多见于： 年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染 社区感染中社区感染中g g菌菌多见于：多见于： 新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、久治新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、久治不愈的重症感染不愈的重症感染临床抗菌药物的合理应用21对门诊病人首先要假定它们是敏感菌对门诊病人首先要假定它们是敏感菌 1 1、考虑：肺炎链球菌，用、考虑：肺炎链球菌，用头孢氨苄头孢氨苄或头孢克或头孢克罗罗 2 2、考虑：嗜血流感

13、杆菌，用、考虑：嗜血流感杆菌，用希舒美希舒美 3 3、考虑：上述二者，用、考虑：上述二者，用头孢氨苄希舒美头孢氨苄希舒美 4 4、考虑：上述治疗无效，可能为、考虑：上述治疗无效，可能为g g菌，可用菌，可用头孢克肟或头孢他美酯头孢克肟或头孢他美酯 5 5、支、衣原体、支、衣原体igmigm阳性，先后用阳性，先后用红霉素红霉素、克拉、克拉霉素、霉素、 罗红霉素之一种，再用罗红霉素之一种，再用希舒美，不可希舒美，不可同时使用同时使用临床抗菌药物的合理应用22四、住院病人抗生素的选择四、住院病人抗生素的选择 全面全面采集病史采集病史 要围绕要围绕“臆断臆断”进行实验室检查进行实验室检查 影像学影像学

14、检查不可或缺检查不可或缺 多方位寻找切入点多方位寻找切入点，进行综合分析，进行综合分析 成大事者，善抓机遇。防止多米诺现象。成大事者，善抓机遇。防止多米诺现象。临床抗菌药物的合理应用23尽一切可能作尽一切可能作病原学检查病原学检查注意感染的注意感染的多米诺骨牌现象多米诺骨牌现象避免避免院内感染院内感染（再感染）（再感染）警惕警惕新细菌新细菌造成的感染造成的感染倍加注意细菌的倍加注意细菌的耐药问题耐药问题临床抗菌药物的合理应用24外科系统抗生素的使用外科系统抗生素的使用 预防应用：抗生素在外科领域的预防性预防应用：抗生素在外科领域的预防性应用非常重要应用非常重要-如果发生手术部位的感如果发生手术

15、部位的感染，其结果是住院时间延长，再次住院染，其结果是住院时间延长，再次住院的可能性增加，死亡的危险性增加。的可能性增加，死亡的危险性增加。临床抗菌药物的合理应用25预防用药需杀灭的细菌预防用药需杀灭的细菌 从细菌学角度看，导致无菌手术感染的从细菌学角度看，导致无菌手术感染的主要原因是外界细菌的污染引起，病原主要原因是外界细菌的污染引起，病原菌主要是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌主要是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。菌。临床抗菌药物的合理应用26 具体临床实践中的用药原则1.选用敏感抗生素抗感染2.实施合理的药物配伍3.防范院内存在的感染临床抗菌药物的合理应用27骨科手术预防应用骨科手术预防应用

16、除采用一代头孢防范切口部位金黄色葡除采用一代头孢防范切口部位金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染外。萄球菌和表皮葡萄球菌感染外。 氟喹诺酮类药物在骨关节部位分布浓度氟喹诺酮类药物在骨关节部位分布浓度高，也可选用。高，也可选用。临床抗菌药物的合理应用28颅脑手术预防用药颅脑手术预防用药 除采用一代头孢防范切口部位金黄色葡除采用一代头孢防范切口部位金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染外，还必须萄球菌和表皮葡萄球菌感染外，还必须考虑可能导致颅内感染的革兰阴性杆菌考虑可能导致颅内感染的革兰阴性杆菌的感染，三代头孢类药物中的头孢曲松的感染，三代头孢类药物中的头孢曲松可做预防应用。可做预防应用。临床抗菌药物的合理

17、应用29腹腔手术预防应用腹腔手术预防应用 其致病菌多为大肠埃希菌和脆弱拟杆菌其致病菌多为大肠埃希菌和脆弱拟杆菌为主的混合性感染为主的混合性感染-左氧氟沙星具有良左氧氟沙星具有良好的组织渗透性和分布性，血浆半衰期好的组织渗透性和分布性，血浆半衰期6-76-7小时。后效应小时。后效应2-62-6小时。其预防和治小时。其预防和治疗疗效优于常规药物三代头孢。疗疗效优于常规药物三代头孢。临床抗菌药物的合理应用30预防性使用抗生素的用药时机预防性使用抗生素的用药时机 合理预防性使用抗菌药物的最佳时间选合理预防性使用抗菌药物的最佳时间选择应在术前择应在术前1 1小时或麻醉开始时，预防性小时或麻醉开始时，预防

18、性使用抗菌药物指在感染尚未发生之前即使用抗菌药物指在感染尚未发生之前即开始应用，因为患者将要经历感染高危开始应用，因为患者将要经历感染高危因素的侵袭，必须有明确的时间性和目因素的侵袭，必须有明确的时间性和目标性。标性。临床抗菌药物的合理应用31预防手术所致的感染用药时机预防手术所致的感染用药时机是关键是关键 1. 1. 手术前手术前1 1小时或麻醉开始时给药小时或麻醉开始时给药1 1次（通常次（通常在麻醉诱导期），静脉推注或在在麻醉诱导期），静脉推注或在20-3020-30分钟内分钟内快速滴完。可使有效浓度分布致手术区，有效快速滴完。可使有效浓度分布致手术区，有效地降低术后切口感染风险。地降低

19、术后切口感染风险。 2. 2. 如手术时间大于如手术时间大于3 3小时或失血量大于小时或失血量大于15001500毫升，应于手术中给予第毫升，应于手术中给予第2 2剂，总的预防用药剂，总的预防用药时间至术后时间至术后2424小时。个别情况可延长至小时。个别情况可延长至4848小时。小时。 3. 3. 手术后回病房再开始预防用药时机不恰当。手术后回病房再开始预防用药时机不恰当。 临床抗菌药物的合理应用32手术预防用药手术预防用药 赶在污染发生之前，赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待” 过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢 在手术室给药而不是在病房给药在手术室给药而不是在病房给药 结

20、直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前在手术前1 1天给药，不宜连用天给药，不宜连用3 3天天临床抗菌药物的合理应用33回顾外科系统抗生素的用药现回顾外科系统抗生素的用药现状状 部分病人存在从手术前部分病人存在从手术前2-32-3天开始使用直天开始使用直到手术后拆线，甚至出院时才停用，也到手术后拆线，甚至出院时才停用，也有带药出院后继续用。有带药出院后继续用。 部分临床医生认为：抗生素用的早、疗部分临床医生认为：抗生素用的早、疗程长才能更好地预防术后感染的发生。程长才能更好地预防术后感染的发生。其实这是用抗生素认识上的误区。其实这是用抗生素认识上的误区。临床

21、抗菌药物的合理应用34上呼吸道感染的用药上呼吸道感染的用药 依据依据抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则，口服二代、三代头孢菌素不作为一般上口服二代、三代头孢菌素不作为一般上呼吸道感染的一线用药。呼吸道感染的一线用药。临床抗菌药物的合理应用35临床常见致病菌感染的用药 临床常见的致病菌金黄色葡临床常见的致病菌金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌常引起败血萄球菌和表皮葡萄球菌常引起败血症、肺炎、全身性感染、心内膜炎、症、肺炎、全身性感染、心内膜炎、胃肠炎等。临床治疗时应适时提高胃肠炎等。临床治疗时应适时提高药物的档次。目前对该菌敏感的抗药物的档次。目前对该菌敏感的抗生素为一、二代头孢和碳青霉

22、烯类生素为一、二代头孢和碳青霉烯类的泰能及阿奇霉素。的泰能及阿奇霉素。临床抗菌药物的合理应用36五、五、icuicu抗生素的选择抗生素的选择 应该多次做培养以明确细菌应该多次做培养以明确细菌 icuicu多见的细菌是（多见的细菌是（ icu icu是细菌耐药的温是细菌耐药的温床）床） 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌 耐甲氧西林肺炎链球菌耐甲氧西林肺炎链球菌 肺炎克雷伯杆菌耐药株肺炎克雷伯杆菌耐药株 铜绿假单胞菌耐药株铜绿假单胞菌耐药株 鲍氏不动杆菌耐药株鲍氏不动杆菌耐药株 嗜麦芽假单胞菌全面耐药株嗜麦芽假单胞菌全面耐药株 白念珠菌白念珠菌临床抗菌药物的合理应用37抗生素要广覆盖，降阶梯加综合

23、治疗抗生素要广覆盖，降阶梯加综合治疗 联合联合万古霉素美平或其他万古霉素美平或其他，视培养结果和疗效渐减，视培养结果和疗效渐减耐药耐药肺炎克或其他肺炎克或其他g-g-菌菌美平、四代头孢美平、四代头孢耐甲氧耐甲氧肺链或金葡肺链或金葡万古、替可拉宁、利福霉素万古、替可拉宁、利福霉素多重耐药菌多重耐药菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌美平、四代头孢、大环美平、四代头孢、大环鲍氏鲍氏不动杆菌不动杆菌耐药株耐药株丁氨卡那，氨曲南丁氨卡那，氨曲南阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌四代头孢菌素、碳青霉烯类四代头孢菌素、碳青霉烯类嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌天然和获得性耐药菌，首选天然和获得性耐药菌，首选复方新诺明复方新诺明，

24、早期、，早期、足量用药足量用药忽忘支持治疗和免疫治疗忽忘支持治疗和免疫治疗临床抗菌药物的合理应用38必要时也可采用“大万能”方案 亚胺培南 + 万古霉素 + 大扶康临床抗菌药物的合理应用39icuicu呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 由于鼻腔过滤湿润系统和气管的黏液纤毛传递由于鼻腔过滤湿润系统和气管的黏液纤毛传递系统所构成的防御屏障遭到破坏，使细菌更易系统所构成的防御屏障遭到破坏，使细菌更易入侵机体并发肺炎。入侵机体并发肺炎。 常见致病菌为肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、常见致病菌为肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌等。泰能、氨曲南、左氧氟沙星铜绿假单胞菌等。泰能、氨曲南、左氧氟沙星疗效好

25、。疗效好。 细菌对头孢类药物往往呈现多重耐药的特点，细菌对头孢类药物往往呈现多重耐药的特点，临床不选用。临床不选用。 经验用药时避免低疗效药物。经验用药时避免低疗效药物。临床抗菌药物的合理应用40关于泰能关于泰能 为目前抗生素中的高端药物。对革兰阳为目前抗生素中的高端药物。对革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌中的脆弱拟杆菌性菌、阴性菌及厌氧菌中的脆弱拟杆菌有良效。有良效。临床抗菌药物的合理应用41关于氨曲南关于氨曲南 氨曲南主要用于敏感的革兰阴性菌所致氨曲南主要用于敏感的革兰阴性菌所致感染，由于有较好的耐酶性能，因此，感染，由于有较好的耐酶性能，因此，当病原菌对青霉素类、头孢类和氨基甙当病原菌对青霉素

26、类、头孢类和氨基甙类药物不敏感时，应用该药物常可有效类药物不敏感时，应用该药物常可有效 。临床抗菌药物的合理应用42 特别提醒特别提醒 氨曲南氨曲南对对g g菌菌无抗菌活性无抗菌活性，对病原菌未明的，对病原菌未明的 严重感染，必须与抗严重感染，必须与抗g g菌药联合应用菌药联合应用临床抗菌药物的合理应用43关于左氧氟沙星关于左氧氟沙星 左氧氟沙星具有显著的肺组织分布性，左氧氟沙星具有显著的肺组织分布性，在肺上皮衬液中浓度高。在气道和肺泡在肺上皮衬液中浓度高。在气道和肺泡内的浓度高于血清浓度，血浆半衰期内的浓度高于血清浓度，血浆半衰期6-76-7小时。小时。临床抗菌药物的合理应用44老年住院患者

27、尿路感染的选药老年住院患者尿路感染的选药 主要病原菌是属革兰阴性杆菌的大肠埃主要病原菌是属革兰阴性杆菌的大肠埃希菌，该菌目前对二、三代头孢菌素比希菌，该菌目前对二、三代头孢菌素比较敏感，泰能最敏感。较敏感，泰能最敏感。临床抗菌药物的合理应用45老年患者使用抗生素注意问题老年患者使用抗生素注意问题 剂量为正常治疗量的剂量为正常治疗量的2/32/3或或1/21/2。 选择低毒性并具杀菌作用的抗生素，通选择低毒性并具杀菌作用的抗生素，通常是头孢类。常是头孢类。 耳肾毒性大的氨基甙类在严密观察下慎耳肾毒性大的氨基甙类在严密观察下慎用。用。临床抗菌药物的合理应用46抗生素相关性肠炎抗生素相关性肠炎 抗生素抑制肠道内对其敏感的微生物，改变菌抗生素抑制肠道内对其敏感的微生物，改变菌群的组成，使机会致病菌增生，例如难辩梭状群的组成，使机会致病菌增生，例如难辩梭状芽胞杆菌的增生。芽胞杆菌的增生。 患者在严重感染状况下，肠道蠕动减慢，消化患者在严重感染状况下，肠道蠕动减慢，消化液分泌减少，肠黏膜屏障受损，在应用抗生素液分泌减少，肠黏膜屏障受损，在应用抗生素的条件下又引起条件致病菌的大量繁殖、释放的条件下又引起条件致病菌的大量繁殖、释放内毒素，