常见甲状腺疾病

1、http:/ 上海交通大学医学院上海交通大学医学院讲课内容讲课内容 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 1 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 2 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 3 甲状腺肿瘤（结节）甲状腺肿瘤（结节） 4甲状腺的解剖甲状腺的解剖v 甲状腺是一个蝴蝶形的小器官，位于甲状软骨下，气管甲状腺是一个蝴蝶形的小器官，位于甲状软骨下，气管第第3 3、4 4软骨环前软骨环前v 左、右侧叶和两叶间组的峡部组成左、右侧叶和两叶间组的峡部组成v 侧叶高侧叶高5cm5cm，宽，宽2cm2cm，厚，厚2cm2cmv 峡部高、宽约峡部高、宽约2cm2cmv 重重20203030克，女性稍大，如超过克，女性

2、稍大，如超过3535克即可触及克即可触及v 人体最大的内分泌腺体，身体代谢的主要调控者。人体最大的内分泌腺体，身体代谢的主要调控者。 下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴甲状腺轴trabtrab上海交通大学医学院上海交通大学医学院讲课内容讲课内容 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 1 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 2 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 3 甲状腺肿瘤（结节）甲状腺肿瘤（结节） 4定义定义v 甲状腺功能亢进症（甲状腺功能亢进症（hyperthyroidismhyperthyroidism）：）： 甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状

3、腺激素过多所引起的一组临床综合症，简称甲亢。多所引起的一组临床综合症，简称甲亢。上海交通大学医学院上海交通大学医学院病病 因因v gravesgraves病病v 毒性多结节性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿v 高功能腺瘤高功能腺瘤v 碘甲亢碘甲亢v tshtsh介导的甲亢（垂体性甲亢）介导的甲亢（垂体性甲亢）v hcghcg相关性甲亢相关性甲亢gravesgraves甲亢最常见甲亢最常见上海交通大学医学院上海交通大学医学院graves 病病v 又称毒性弥漫性甲状腺肿伴甲亢，约占甲亢总数的又称毒性弥漫性甲状腺肿伴甲亢，约占甲亢总数的85%85%v 器官特异性自身免疫性病：器官特异性自身免疫性病：ts

4、htsh受体抗体（受体抗体（trabtrab）v 临床表现：高代谢症候群、甲状腺肿大、突眼、胫前粘临床表现：高代谢症候群、甲状腺肿大、突眼、胫前粘液性水肿液性水肿v 发病率发病率可发生于任何年龄，多见于可发生于任何年龄，多见于30-5030-50岁女性岁女性 女性高发，女性：男性女性高发，女性：男性= = 4 4 6 6：1 1graves病临床表现病临床表现v 高代谢症候群高代谢症候群v 甲状腺肿甲状腺肿v 突眼突眼graves病临床表现病临床表现高代谢症候群高代谢症候群v -能量代谢：能量代谢：怕热、多汗怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻、皮肤潮湿、低热、体重减轻、igtigt、dmdm

5、、tctc降低降低v - -神经系统：多言多动、神经系统：多言多动、焦躁易怒焦躁易怒、失眠不安、思想不、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤集中、幻想、手舌振颤v - -心血管系统：心血管系统：心悸心悸、心动过速、心律失常、心动过速、心律失常、s1s1亢进、亢进、心脏扩大、脉压增大心脏扩大、脉压增大v - -内分泌系统：交感兴奋内分泌系统：交感兴奋v - -消化系统：消化系统：多食消瘦多食消瘦、排便次数增多、肝功能异常、排便次数增多、肝功能异常v - -肌肉和骨骼系统：肌肉和骨骼系统：肌无力肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎质疏松、增生性骨膜下骨炎v

6、 - -生殖系统：生殖系统：月经减少月经减少、闭经、阳痿、男性乳房发育、闭经、阳痿、男性乳房发育v - -造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、造血系统：淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少贫血、血小板减少graves病临床表现病临床表现甲状腺肿甲状腺肿上海交通大学医学院上海交通大学医学院为正常甲状腺的为正常甲状腺的1.5-61.5-6倍，约倍，约30%30%老年患者甲状腺可不肿老年患者甲状腺可不肿大。随吞咽活动，可有结节，有震颤或血管杂音。大。随吞咽活动，可有结节，有震颤或血管杂音。正常成人约正常成人约20-30g20-30g。1 1度肿大度肿大2 2度肿大度肿大3

7、3度肿大度肿大graves病临床表现病临床表现突眼突眼v 具有特征性，突眼与甲亢不平行，具有特征性，突眼与甲亢不平行，60%60%以上以上gravesgraves病可病可有不同程度的眼征有不同程度的眼征：上海交通大学医学院上海交通大学医学院非浸润性非浸润性突眼（良突眼（良性突眼）性突眼）95%95%浸润性突眼（恶性突眼），浸润性突眼（恶性突眼），5%5%，男性好发，男性好发3 3级级 突眼突眼18mm18mm4 4级级 眼肌受眼肌受累（复视）累（复视）5 5级级 角膜溃疡角膜溃疡graves病实验室检查病实验室检查v 血清血清thth测定：测定： tt3 tt3 、 ft3ft3、tt4 tt

8、4 、 ft4ft4 tsh, tsh, 甲状腺自身抗体：甲状腺自身抗体：trab trab （+ +） tpoab,tgab,tmabtpoab,tgab,tmab其他：其他： 甲状腺吸碘率：吸碘率升高，高峰提前甲状腺吸碘率：吸碘率升高，高峰提前 trh trh 兴奋试验兴奋试验 t3 t3 抑制试验抑制试验 影像学检查影像学检查:b:b超超 实验室检查实验室检查tbg(甲状腺素结合球蛋白甲状腺素结合球蛋白) tbg+t3结合型t3 tbg+t4结合型t4 ft3(游离型t3) 0.3 tt3结合型t3 99.7 ft4(游离型t4) 0.02 tt4结合型t4 99.98tbgtbg受雌激

9、素、妊娠受雌激素、妊娠等因素影响而上等因素影响而上升。升。受雄激素、强的受雄激素、强的松、低蛋白血症松、低蛋白血症等因素影响而下等因素影响而下降降实验室检查实验室检查trabtrab 属属iggigg的特异性免疫球蛋白，功能类似于的特异性免疫球蛋白，功能类似于tshtsh，作用于甲，作用于甲状腺滤泡膜上状腺滤泡膜上tshtsh受体，刺激甲状腺分泌过量的受体，刺激甲状腺分泌过量的t3t3、t4t4，导致甲亢。是导致甲亢。是gravesgraves病特征性的抗体。病特征性的抗体。 意义：可作为病因诊断；意义：可作为病因诊断； 预后判断；预后判断； 停药指标；停药指标； 预测新生儿甲亢。预测新生儿甲

10、亢。上海交通大学医学院上海交通大学医学院实验室检查实验室检查v131131i i摄取摄取 正常：正常：3 3小时：小时：5 525%25%；2424小时：小时：202045%45%；高峰在；高峰在2424小小时出现时出现 甲亢均高，并且高峰提前，甲减则相反甲亢均高，并且高峰提前，甲减则相反 一般情况下不需要一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别上海交通大学医学院上海交通大学医学院诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断功能诊断功能诊断 症状症状+ +体征体征+ +甲状腺激素检测甲状腺激素检测 病因诊断病因诊断 抗体检测抗体检测+ +甲状腺吸碘率甲状腺吸碘率+

11、b+b超等超等鉴别诊断鉴别诊断 1. 1.其他甲亢的鉴别其他甲亢的鉴别 2. 2.与非甲亢疾病的鉴别与非甲亢疾病的鉴别诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断早期轻症早期轻症( (如儿童及老人如儿童及老人) ) 慢性结肠炎、胃病慢性结肠炎、胃病神经官能症神经官能症 冠心病冠心病病毒性心肌炎病毒性心肌炎 精神分裂症精神分裂症周期性麻痹周期性麻痹 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿应注意有些病也有心悸、畏热多汗、代谢性亢进，如嗜铬应注意有些病也有心悸、畏热多汗、代谢性亢进，如嗜铬细胞瘤、结核、风湿病细胞瘤、结核、风湿病上海交通大学医学院上海交通大学医学院治治 疗疗v 一般治疗：一般治疗： 注意休息注意休息 忌碘忌碘

12、 补充足够的热量及营养补充足够的热量及营养 失眠者可给予镇静安眠剂失眠者可给予镇静安眠剂 心悸明显者给心悸明显者给受体阻滞剂受体阻滞剂上海交通大学医学院上海交通大学医学院治治 疗疗v 针对甲亢治疗针对甲亢治疗 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 131131i i 手术手术上海交通大学医学院上海交通大学医学院 硫脲类：硫脲类：ptu(ptu(丙基硫氧嘧啶）、丙基硫氧嘧啶）、mtumtu（甲基硫氧嘧啶（甲基硫氧嘧啶) )咪唑类：咪唑类：tapazaltapazal( (甲巯咪唑甲巯咪唑) )、甲亢平、甲亢平( (卡比马唑卡比马唑) )。治治 疗药物的的药理疗药物的的药理mmiptu与血清蛋白结合与血清蛋白

13、结合 很少很少80%-90%血清半衰期血清半衰期4-6小时小时 1-2小时小时药物代谢药物代谢肝病肝病减少减少正常正常肾病肾病正常正常正常正常胎盘通过胎盘通过多多 少少乳汁浓度乳汁浓度高高低低* *临床上临床上mmimmi可以一天单次服用，而可以一天单次服用，而ptuptu需要一天分三次服用。需要一天分三次服用。* *ptuptu可抑制外周可抑制外周t4t4转化为转化为t3t3，且不易透过胎盘，所以主张严重，且不易透过胎盘，所以主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用ptuptu治疗。治疗。治治 疗疗atdatd剂量、疗程分剂量、疗程分3 3个阶段：

14、个阶段：控制阶段控制阶段: mmi30mg/d: mmi30mg/d，或，或ptu300-450mg/dptu300-450mg/d 症状缓解，症状缓解，thth正常正常减量阶段减量阶段：4 4周周+/-+/-减量减量mmi 5-10mg/ptu50-100mgmmi 5-10mg/ptu50-100mg 症状消失，症状消失，atdatd最小维持量最小维持量 维持阶段维持阶段： mmi 5-10mg/dmmi 5-10mg/d，或，或ptu50-100mg/dptu50-100mg/d 维持维持1.521.52年年 * *停药指征停药指征： trab trab抗体转阴性（抗体转阴性（2 2次次

15、, ,间隔间隔3 36 6个月）个月）上海交通大学医学院上海交通大学医学院atd的副作用的副作用 轻微不良反应包括：轻微不良反应包括： 皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白皮疹、风疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应、白细胞减少等，多数为一过性，有时无需停药。细胞减少等，多数为一过性，有时无需停药。 应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，肝功能异常，所应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，肝功能异常，所以开始药物治疗前应作血常规、肝功能测定。以开始药物治疗前应作血常规、肝功能测定。 严重不良反应包括严重不良反应包括 粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 药物性肝损害药物性肝损害 剥脱性皮炎剥脱性皮炎 an

16、ca anca （抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎（抗中性粒细胞胞桨抗体）阳性小血管炎治治 疗疗v 放射性碘治疗放射性碘治疗西方作为主要治疗甲亢方法，方法简便、安全、经济、疗西方作为主要治疗甲亢方法，方法简便、安全、经济、疗效佳，药物性手术，缺点为易致甲减。效佳，药物性手术，缺点为易致甲减。原理：甲状腺具高度吸碘功能，较其他组织强几百倍，比原理：甲状腺具高度吸碘功能，较其他组织强几百倍，比血清中浓度大血清中浓度大1 1千倍，千倍，131i131i半衰期半衰期8.048.04天，衰变时释放天，衰变时释放b b及及r r射线，射线，b b射线占射线占99%99%，衰变时，衰变时b b射线能量低，

17、射程短射线能量低，射程短(2(23 mm)3 mm)，基本为甲状腺所吸收，不影响周围组织，甲，基本为甲状腺所吸收，不影响周围组织，甲状腺内有效半衰期为状腺内有效半衰期为4.5天天。上海交通大学医学院上海交通大学医学院治治 疗疗v131131i i治疗适应症治疗适应症中度甲亢，年龄中度甲亢，年龄2525岁以上岁以上( (甲状腺细胞有丝分裂在甲状腺细胞有丝分裂在1818岁左岁左右终止，故右终止，故2525岁以上诱发癌变率几乎为零岁以上诱发癌变率几乎为零) )；长期药物治疗无效或治疗复发及长期药物治疗无效或治疗复发及atdatd过敏者；过敏者；手术后复发；手术后复发；合并肝、心、肾

18、疾病不宜手术或不愿手术者；合并肝、心、肾疾病不宜手术或不愿手术者；某些高功能结节性甲亢者；某些高功能结节性甲亢者；长期服药，随访、治疗有困难者，如偏僻地区的病人。长期服药，随访、治疗有困难者，如偏僻地区的病人。 上海交通大学医学院上海交通大学医学院治治 疗疗反指征反指征结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿“冷结节冷结节”特别是单发结节；特别是单发结节；白细胞及血小板过低，目前认为白细胞白细胞及血小板过低，目前认为白细胞2.02.0109/l109/l，中，中性粒细胞性粒细胞1.0 男性男性 良性良性(8:1) (8:1) 恶性恶性(2:1) (2:1) 女性育龄期好发女性育龄期好发v 良性占绝大部分，

19、恶性良性占绝大部分，恶性5%5%v 但近年有增多趋势但近年有增多趋势病因病因v 确切病因不详可能与下列因素有关确切病因不详可能与下列因素有关: :v 1.1.遗传因素遗传因素( (原癌基因突变原癌基因突变) ) v 2.2.放射线放射线( (治疗或接触包括核辐射治疗或接触包括核辐射) )v 3.3.碘因素碘因素( (过多或过少过多或过少) )v 4.4.其他其他( (致甲状腺肿物质致甲状腺肿物质) )良性结节良性结节v 青春期甲状腺肿：多见儿童期或青春期少女青春期甲状腺肿：多见儿童期或青春期少女v 结节性甲状腺肿：多见中年女性结节性甲状腺肿：多见中年女性v 结节性毒性甲状腺肿：高功能自主性结节

20、，扫描示结节性毒性甲状腺肿：高功能自主性结节，扫描示“热热结节结节”v 炎性结节：感染性炎性结节：感染性 非感染性非感染性( (亚急性、慢性亚急性、慢性) )v 甲状腺囊肿：质硬无压痛，扫描示甲状腺囊肿：质硬无压痛，扫描示“冷结节冷结节”，极少为，极少为甲状腺舌骨囊第四鳃裂的残余甲状腺舌骨囊第四鳃裂的残余v 甲状腺畸胎瘤：多发生于婴儿，如发生于成人，则常为甲状腺畸胎瘤：多发生于婴儿，如发生于成人，则常为恶性恶性恶性结节（癌肿）恶性结节（癌肿）v 甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌(60%) (60%) ：早期淋巴道转移为主：早期淋巴道转移为主 血行转移少血行转移少(4(48.6%)8.6%)v 甲状

21、腺滤泡癌甲状腺滤泡癌(20%)(20%)：血行转移为主，肺部首位，其次：血行转移为主，肺部首位，其次骨骼，少见肝脑骨骼，少见肝脑v 甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌(7%)(7%)：血行转移为主，主要肺、肝、骨骼：血行转移为主，主要肺、肝、骨骼v 甲状腺未分化癌甲状腺未分化癌(10%)(10%)：恶性度高，易早期转移：恶性度高，易早期转移v 多发性内分泌肿瘤，多发性内分泌肿瘤，men-iimen-ii型型 ( (甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌+ +嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤) )v 其他：甲状腺淋巴瘤等其他：甲状腺淋巴瘤等结节癌变可能迹象结节癌变可能迹象v 1.1.年龄年龄 青少年及老人青少年及老人v 2.2.性

22、别性别 男性男性v 3.3.甲状腺癌或多发性内分泌腺瘤病甲状腺癌或多发性内分泌腺瘤病2a2a型家族史型家族史v 4.4.头头. .颈颈. .胸部照射胸部照射( (特别是婴儿或儿童特别是婴儿或儿童) )v 5.5.持续性声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难持续性声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难v 6.6.结节生长迅速，且直径大于结节生长迅速，且直径大于2cm2cmv 7.7.结节质地硬、形状不规则、固定结节质地硬、形状不规则、固定v 8. b8. b超或超或ctct发现低回声结节内有点状沙粒样钙化或均质发现低回声结节内有点状沙粒样钙化或均质钙化钙化诊断步骤诊断步骤v 甲状腺常规体检：望、触、听甲状腺常规体检：望、触、听v 甲状腺甲状腺b b超检查：大小超检查：大小 数目数目 实质性实质性 囊性囊性 出血性出血性 混合性混合性( (钙化钙化) )v 甲状腺功能测定：测激素及自身抗体的变化甲状腺功能测定：测激素及自身抗体的变化v 降钙素、降钙素、ceacea测定：甲状腺髓样癌测定：甲状腺髓样癌v 甲状腺核素扫描：甲状腺核素扫描：“热热” “” “温温” “” “凉凉” “” “冷冷”v 甲状腺细针穿刺：细胞学检查甲状腺细针穿刺：细胞学检查 v 鉴别鉴别 良、恶性意义较大良、恶性意义较大v x x线及线及ctct检查：观察甲状腺与周围组织的关系检