腹部闭合性损伤医疗课件

1、腹部闭合性损伤2007医疗1腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤2007医疗2第一节 概论腹部闭合性损伤2007医疗3概 论n腹部损伤分为两大类 开放性损伤 闭合性损伤 单纯腹壁损伤 腹壁损伤合并内脏损伤n发病率 0.4%1.8%n死亡率 10%20%腹部闭合性损伤2007医疗4概 论 闭合性损伤具有更为重要的临床意义。 开放性损伤诊断容易，明确。 闭合性损伤诊断较困难。腹部闭合性损伤2007医疗5概 论n病病 因因 绝大多数腹部闭合性损伤是由钝性暴力所引起，常见的有坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等。有些伤者可以下胸部受暴力打击而导致腹部内脏损伤，从高处坠落处可形成腹部闭合损伤外，还可造成骨折、颅脑

2、损伤、胸部损伤等。腹部闭合性损伤2007医疗6概 论 在腹部闭合性损伤中，常见内脏损伤依次为：n脾破裂n肝破裂n胰腺损伤n胃、十二指肠直肠损伤n小肠破裂腹部闭合性损伤2007医疗7概 论损伤的情况及程度取决于：n暴力的强度、硬度、着力部位及作用方向n解剖特点n内脏原有病理情况n内脏功能状态腹部闭合性损伤2007医疗8概 论n临床表现n单纯腹壁损伤 症状和体征较轻。常见的表现是局部肿、痛和压痛，有时可见皮下瘀斑。其程度及范围并不随时间的推移加重及扩大，常常是减轻、缓解和缩小。通常不会出现恶心、呕吐或休克等表现。腹部闭合性损伤2007医疗9概 论n临床表现n腹腔内脏挫伤 单纯内脏挫伤，病情通常不重

3、，也无重要而明显的临床表现。腹部闭合性损伤2007医疗10概 论n临床表现n内脏破裂 实质器官破裂的主要临床表现是内出血。可表现为面色苍白、脉搏加快或微弱、血压不稳或休克，有时可有明显腹胀或出现腹部移动性浊音。除非有比较严重的腹壁损伤，腹痛一般不严重，腹膜刺激征也不剧烈。腹部闭合性损伤2007医疗11概 论n临床表现 肝破裂伴有较大肝内胆管破裂；胰腺损伤伴有胰管损伤时，胆汁或胰液漏到腹腔，则出现明显腹痛和腹膜刺激征。腹部闭合性损伤2007医疗12概 论n临床表现 空腔脏器（胃、肠、胆囊、膀胱等）破裂的主要表现是腹膜炎的表现。 症状：胃肠道症状，恶心、呕吐、便血、呕血等。 体征：腹膜刺激征，肠鸣

4、音减弱或消失，腹胀，气腹征，严重时出现感染性休克。腹部闭合性损伤2007医疗13概 论n诊 断 腹部闭合性损伤的临床诊断有时非常困难，往往容易漏诊误诊。 伤情紧急 伤情复杂 症状体征不典型腹部闭合性损伤2007医疗14概 论n诊 断 一、有无内脏损伤？ 二、什么脏器受到损伤？ 三、是否有多发性损伤？ 四、诊断遇到困难时怎么办？腹部闭合性损伤2007医疗15概 论一、有无内脏损伤？ 多数伤者由于临床表现较为典型，要确定内脏是否损伤一般并不困难。但是，下列情况容易漏诊、误诊： 早期就诊而腹内脏器损伤体征尚不明显者 单纯腹壁损伤伴有明显软组织挫伤者 合并颅脑损伤 合并胸部损伤 合并骨折腹部闭合性损伤

5、2007医疗16概 论为了防止漏诊，必须做到：n详细了解受伤史n重视全身情况的观察n全面而有重点的体格检查 腹部常规体检 肛门指诊 n进行必要的辅助检查腹部闭合性损伤2007医疗17概 论发现下列情况者应考虑存在腹内脏器损伤：n早期出现休克征象者n持续进行性腹部剧痛伴，恶心、呕吐等消化道症状者n明显腹膜刺激征n腹部移动性浊音n气腹n便血呕血或血尿者n直肠指检前壁压痛和波动感、指套染血时腹部闭合性损伤2007医疗18概 论二、什么脏器受到损伤？ 首先考虑哪一类脏器损伤，然后再进一步考虑是什么脏器损伤。 实质性脏器损伤 无腹膜刺激征 有腹膜刺激征 空腔脏器损伤腹部闭合性损伤2007医疗19概 论

6、下例表现对诊断哪一类脏器损伤有重要参考价值： 有消化道症状 膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵扯痛） 排尿困难、血尿 有下位肋骨骨折腹部闭合性损伤2007医疗20概 论三、是否有多发性损伤？n腹内某一脏器多处破裂n腹内多个脏器损伤n腹部合并腹部以外多个脏器多发损伤n腹部以外损伤累及腹内脏器损伤腹部闭合性损伤2007医疗21概 论四、诊断遇到困难怎么办？n进行其他辅助检查 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 x线检查 b超检查1.进行严密观察腹部闭合性损伤2007医疗22概 论观察的内容应包括：n每1530分钟观察一次生命体征n每30分钟检查一次腹部体征n每3060分钟查一次血常规n必要时重复诊断性腹腔穿刺

7、或灌洗术腹部闭合性损伤2007医疗23概 论观察期间应做到：n不随便搬动伤者，以免加重病情n不注射止痛剂，以免掩盖伤情n不给饮食，以免胃肠道穿孔而加重腹腔污染为了给可能需要手术创造条件，还应做到：n积极补充血容量，并防止休克n应用抗生素n胃肠道减压腹部闭合性损伤2007医疗24概 论n手术探查 诊断未能明确，观察期间出现下列情况者，应及时手术探查： 腹痛或腹膜刺激征进行性加重或范围 扩大 肠鸣音减弱或消失 全身情况明显恶化，红细胞计数进行 性下降，血压不稳定或下降 膈下出现游离气，腹腔穿刺吸出气体腹部闭合性损伤2007医疗25概 论手术探查包括： 腹腔镜手术探查 对病人打击小 同时处理内脏损伤

8、 避免了不必要的开腹手术 开腹手术探查腹部闭合性损伤2007医疗26概 论n处 理一、内脏损伤的治疗原则 对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，应在做好紧急术前准备的情况下，力争尽早手术 如在腹部以外另有伴发损伤，则应全面权衡各项损伤的轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤 先处理实质性脏器，再处理空腔脏器腹部闭合性损伤2007医疗27概 论n内脏损伤的伤者很容易发生休克，故防止休克是治疗中的一个重要环节： 对尚未发生休克者，因保持其安静，同时积极补液；诊断已明确者，可给予镇静剂或止痛剂。 失血性休克者，抗休克同时紧急手术 空腔脏器穿孔引起的休克多属失液性休克或感染中毒性休克，积极补液及大量抗生

9、素治疗同时，尽早手术。腹部闭合性损伤2007医疗28概 论二、手术治疗基本原则n经腹直肌切口，暴露要充分n出血者先止血n探查的步骤：肝，脾；胃、十二指肠第一部、空肠、回肠、结肠、直肠及系膜；盆腔器官；胃后壁及胰腺；十二指肠第二、三、四段腹部闭合性损伤2007医疗29概 论手术结束时应注意：n彻底冲洗腹腔n仔细检查纱布及器械n恢复内脏的正常解剖n根据情况决定是否放置腹腔引流管n甲硝唑冲洗伤口腹部闭合性损伤2007医疗30第二节 常见内脏损伤腹部闭合性损伤2007医疗31一、脾破裂n 脾脏是腹部内脏中最容易受损伤的器官，其发病率约占各种腹部损伤的4050%。有慢性病理改变（如血吸虫病、疟疾、黑热病

10、、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤等）的脾脏更易破裂。单纯性脾破裂的死亡率约10%。腹部闭合性损伤2007医疗32脾破裂 脾破裂大多数是由于左下胸和左上腹受到直接暴力而引起，常合并肋骨骨折。脾破裂出血时，左上腹或左侧腹疼痛；由于膈神经受到刺激，可伴有左肩背放射痛。出血量多时，很快出现失血性休克。体检时，左上腹压痛，腹膜刺激征不典型；叩诊有移动性浊音；腹腔穿刺有不凝血。红细胞计数可明显降低；x 线检查可见左膈肌升高等。腹部闭合性损伤2007医疗33脾破裂n脾破裂的病理类型 中央型破裂（脾实质深部） 被膜下破裂（脾实质周边部分） 真性破裂（破损累计被膜约占85% ）腹部闭合性损伤2007医疗34脾破裂

11、脾破裂的治疗原则：n保守治疗（前提是出血少，损伤轻，有严密的观察措施。）n脾切除术n保脾手术 裂口修补术 脾部分切除术 自体脾移植术腹部闭合性损伤2007医疗35脾破裂 部分病人（1015%）3648小时后才出现典型的症状，多属被膜下或中央性脾破裂。还有少数病人脾破裂后由于周围组织的包绕而形成局限性血肿，未能及时诊断，以后再度破溃引起大出血。这些患者的共同特点是伤后有一间歇期，症状缓解后，两周内突然出现失血性休克表现。此类患者风险较高，应尽早施行脾切除术。腹部闭合性损伤2007医疗36二、肝破裂 肝破裂在各种腹部损伤中约占1520%，肝硬变等慢性病变时发病率增高。死亡率较高，有文献报告为30%

12、。 肝破裂一般发生在右下胸和右上腹受伤时，由于肝脏的各面面积大、张力大，是最易遭受损伤的部位。腹部闭合性损伤2007医疗37肝破裂 肝破裂在致伤因素、病理类型和临床表现方面都和脾破裂极为相似，只不过是左右位置的差别。但因肝破裂后可能有胆脂溢入腹腔，故腹膜刺激征较为典型。另外与脾破裂不同的是，可出现呕血或柏油便。 被膜下肝脏破裂也有转为真性破裂的可能，但中央性肝破裂更易发展为继发性肝脓肿。腹部闭合性损伤2007医疗38肝破裂肝破裂的治疗原则：n治疗休克，尽早手术n确切止血n彻底清创n创面放置引流n伴有较大胆管损伤时，胆总管引流1.肝外胆管损伤的处理腹部闭合性损伤2007医疗39三、胰腺损伤 胰腺

13、损伤约占腹部损伤的12%，但其位置深而隐蔽，早期不易发现，甚至在手术探查时也有漏诊的可能。胰腺损伤后常可并发胰液漏，胰液浸蚀性强，又影响消化功能，故胰腺损伤的死亡率可高达30%左右。腹部闭合性损伤2007医疗40胰腺损伤胰腺损伤的诊断要点n暴力直接作用于上腹部n出血量一般不大n胰液溢入腹腔后，出现胰腺炎的临床表现n手术探查时，对胰腺周围的血肿要逐一切开，检查出血来源。腹部闭合性损伤2007医疗41胰腺损伤胰腺损伤的治疗原则n主胰管未断裂者，间断缝合修补n体尾部断裂者，结扎头侧胰管断端并缝合其断面，尾侧胰体予以切除。n头部断裂时，除结扎头侧主胰管断端和缝合断面外，尾侧与空肠行y型吻合。n留置腹腔

14、引流管，全消化道抑制药物治疗。腹部闭合性损伤2007医疗42四、十二指肠损伤 十二指肠的大部分位于腹膜后，损伤的发病率很低，较多见十二指肠二、三部损伤。 破裂部位在腹腔内，可早期引起典型的腹膜炎临床表现，一般不会耽误手术时机。腹部闭合性损伤2007医疗43十二指肠损伤 损伤如果发生在腹膜后部分，早期无明显体征。但因胆汁及胰液的外漏，逐渐出现严重的腹膜后感染。此时，可出现持续性、进行性的右上腹和腰背疼痛，可向右肩和右睾丸放射，但并无腹膜刺激征。有时可有血性呕吐物。早期x线平片可见右肾和腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后气泡。腹部闭合性损伤2007医疗44十二指肠损伤 手术探查时，如发现十二指肠附近后腹膜血肿、组织被胆汁黄染或在肠系膜根部有捻发音时，应果断切开十二指肠外侧后腹膜及横结肠系膜，仔细检查十二指肠降部及横部，明确有无损伤。腹部闭合性损伤2007医疗45十二指肠损伤 十二指肠破裂口不大时，可直接缝合修补，修补后可将一段空场覆盖于修补处。如破口较大或已横断