危重病人病情的有效观察

1、危重病人病情的有效观察危重病人病情的有效观察 景宁县人民医院景宁县人民医院ICUICU 季玲季玲 什么是危重病？什么是危重病？ 何为病情观察？病情观察的意义？何为病情观察？病情观察的意义？即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。病情观察的方法病情观察的方法直接观察法直接观察法: :利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊，护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、

2、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。间接观察法间接观察法:医生、家属交流、交接班、阅读病历、检验报告、借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪、呼吸机等病情观察的内容病情观察的内容一、一般情况二、生命体征三、意识四、瞳孔五、心理反应六、药物应用观察 一、一般情况的观察一、一般情况的观察1.发育与体型2.饮食与营养3.面容与表情4.体位5.姿势与步态6.皮肤与黏膜7.呕吐物8.排泄物1 1、发育与体型、发育与体型 正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。 双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身 高的一半。 垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称

3、型、瘦长型、矮胖型。2.2.饮食与营养饮食与营养观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。基本膳食：普食、软食、半流质、流质治疗膳食：低盐低脂，钠1500mg/d,盐2g/d,脂肪40g临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。营养状态异常包括营养不良和营养过剩。3.3.面容与表情面容与表情面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。如高热病人，表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干裂等急急性病容性病容；肺结核长期发热病人，由于久病体虚，消耗及营养差，往往表现为消瘦无力、

4、面色苍白、精神萎靡、双目无神等慢性病容慢性病容；休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀等重病面容重病面容；破伤风病人呈苦笑面容苦笑面容；某些疾病引起疼痛时，病人常呈双眉紧皱、闭目呻吟、辗转不安等痛痛苦病容苦病容。还有肝病面容、二尖瓣面容、满月面容肝病面容、二尖瓣面容、满月面容等4.4.体位体位主动体位被动体位被迫体位5.5.姿势与步态姿势与步态蹒跚步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态：醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒共济失调步态：共济失调步态：见于脊髓痨患者慌张步态：慌张步态：见于震颤麻痹患者。跨阈步态：跨阈步态：见于腓总神经麻痹。剪刀步态步态：剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫

5、患者。间歇性跛行：间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。6.6.皮肤与黏膜皮肤与黏膜某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜反映出来。如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白；巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的症状；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮肤粘膜、特别是口唇及四肢末梢出现紫绀；失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此，观察病人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度及有无皮疹、出血、水肿等情况。对长期卧床病人还应观察褥疮好发部位的皮肤色泽及变化情况。7.7.呕吐物呕吐物时间方式性状量颜色气味伴随症状8.8.排泄物排泄物包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量色、味次数等。正常成人24小时尿量为100

6、0-2000ml。常见的尿量异常多尿：多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。二、生命体征的观察二、生命体征的观察1 1、体温的观察、体温的观察发热程度的判断 低热 37.537.9 0C 中等热 38.038.9 0C 高热 39.040.9 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理。2 2、循环系统的观察、循环系统的观察（1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时

7、，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。 HR100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2 2、循环系统的观察、循环系统的观察（2）脉搏：A.节律异常间歇脉：间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤心房纤颤的病人。2 2、循环系统的观察、循环系统的观察（2）脉搏： B.强弱异常洪脉：洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：奇脉：吸气时脉搏明显减弱或

8、消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。2 2、循环系统的观察、循环系统的观察(3)血压：分无创血压和有创动脉压监测（ABP），反应循环功能状态和重要脏器的灌注情况。正常值：90-140/60-90mmHg,平均动脉压（MAP）正常值：60-100mmHg。体位影响：立位坐位 卧位部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg血压计测量血压时袖带宽度要合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高。2 2、循环系统的观察、循环系统的观察有创动脉压监测（ABP）：适用于休克、重症疾病、严重的周围血管收缩、进行大手术或有生命危险手术病人的术中和术后监护、其

9、他存在高危情况病人的监护。2 2、循环系统的观察、循环系统的观察（4）中心静脉压（CVP）：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。 正常值为：510H2O。中心静脉穿刺置管的用途中心静脉穿刺置管的用途危重病人及心血管外科手术病人CVP监测提供快速输血、补液的途径静脉高营养长期静脉输液或给药泵入血管活性药物及高浓度补钾CVPCVP意义意义正常值及临床意义：CVP正常值510cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。 CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU

10、中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。CVPCVP与与BPBP变化的关系及处理变化的关系及处理CVP CVP BPBP 原因原因 处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常心心收缩力良好，血容收缩力良好，血容量不足量不足适当补液，注意改善心适当补液，注意改善心功能功能高高低低心心功能不全或血容量功能不全或血容量相对过多相对过多强心剂、纠正酸中毒、强心剂、纠正酸中毒、扩张血管扩张血管高高正常正常容量血管过度收缩，容量血管过度收缩，肺循环阻力增高肺循环阻力增高扩张血管扩张血管正常正常低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量不足不足补液试验补液试

11、验、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。1）频率异常呼吸过快呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸过缓呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察2）深度异常深度呼吸：深度呼吸：是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸：浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察3）节律异常潮式呼吸：潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停

12、止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察4）声音异常蝉鸣样呼吸：蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察5）呼吸困难吸气性呼吸困难：吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难：呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难：混合性呼吸困难：常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。三、意识的观察三、意识的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。

13、根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。 意识障碍采用格拉斯哥分级评分法（GCS）评估，从睁眼反应、语言反应、运动反应三方面去评估。正常15分，最差3分，轻度13-14分，中度 9-12分，重度3-8分，评分越低，说明病情越重，预后越差。意识障碍程度的判断意识障碍程度的判断嗜睡嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。 意识模糊意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。意识障碍程度

14、的判断意识障碍程度的判断昏睡：昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、 深昏迷意识障碍程度的判断意识障碍程度的判断浅昏迷浅昏迷: :病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。深昏迷：深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。四、瞳孔的观察四、瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两侧等大等圆。(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大

15、发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪中毒、吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。正常瞳孔异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大五、心理状态五、心理状态病人的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈后的结果有密切的关系，不良的心理状态还会导致其它身心疾病的产生。护士可从病人的语言、表情、情绪、睡眠、饮食等方面的变化来推知病人的心理活动。做为一名护士，首先应具备良好的心理素质，以自己的言语和态度取得病人的信任。细致地观察和了解，及时地掌握病人的心理状态及影响病人康复的社会、心理因素。根据病人的具体情况和特点，做耐心细致的工作，消除影响病人心理的不良因素，使之以最佳的