护理程序2课件

1、1第第 七七 章章 护护 理理 程程 序序2第一节第一节概概 述述3护理程序的概念护理程序的概念 护理程序护理程序:是一种有计划、系统而科学的护是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应对现存或潜在健康问题的反应.4护理程序的特征护理程序的特征 目标性目标性 个体性个体性 系统性系统性 科学性科学性 动态性动态性 互动性互动性 普遍性普遍性5护理程序的发展历史护理程序的发展历史 1955年，美国护理学家利迪娅年，美国护理学家利迪娅.赫尔首先提出赫尔首先提出了护理程序一词。了护理程序一词。 1965年威登贝克等年

2、威登贝克等3名护理学者提出护理程序名护理学者提出护理程序的三步骤模式。的三步骤模式。 至至1967年，尤拉和沃尔什提出护理程序为四年，尤拉和沃尔什提出护理程序为四个步骤，即评估、计划、实施、评价。个步骤，即评估、计划、实施、评价。 1973年美国护士学会成立了年美国护士学会成立了“全国护理诊断全国护理诊断分类小组分类小组”，护理程序发展为目前的五个步，护理程序发展为目前的五个步骤，即评估、诊断、计划、实施、评价。骤，即评估、诊断、计划、实施、评价。 6护理程序的步骤护理程序的步骤 护理评估护理评估 护理诊断护理诊断 护理计划护理计划 护理实施护理实施 护理评价护理评价7 8护理程序的相关理论基

3、础护理程序的相关理论基础 (一一)系统论（核心框架）系统论（核心框架） 1.概念概念 2.系统论的核心思想系统论的核心思想 3.系统的分类系统的分类 4.系统论与护理程序系统论与护理程序9评估 诊断、计划、实施 输入输入 护理系统护理系统 输出输出 评价评价 达标达标 反馈 反馈 未达标未达标护理程序示意图护理程序示意图10信息论信息论 概念概念 信息论的类型信息论的类型 信息论与护理程序信息论与护理程序11控制论控制论 概念概念 控制论的含义控制论的含义 控制论的方法控制论的方法 其他其他12第二节第二节护理评估护理评估13护理评估护理评估 护理评估是指有组织地，护理评估是指有组织地，系统地

4、收集资料，并对系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的资料进行分析及判断的过程。过程。14护理评估的过程护理评估的过程 收集资料收集资料 整理资料整理资料（记录资料）（记录资料） 分析资料分析资料15评估的内容评估的内容 收集的资料不仅涉及护理对象的身体收集的资料不仅涉及护理对象的身体情况，还应包括心理、社会、文化、情况，还应包括心理、社会、文化、经济等方面。经济等方面。 一般资料一般资料 生活状况及自理程度生活状况及自理程度 健康检查健康检查 1.心理社会方面的资料心理社会方面的资料16评估的方法评估的方法 交谈交谈 观察观察 体格检查体格检查 阅读阅读17资料的分类资料的分类 主观资料：来

5、源于护理对象，是其主诉，是主观资料：来源于护理对象，是其主诉，是病人对其所经历、所感觉、所思考、所担心病人对其所经历、所感觉、所思考、所担心的内容的诉说。的内容的诉说。 客观资料：是指他人通过观察、体格检查或客观资料：是指他人通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料。借助医疗仪器和实验室检查获得的资料。 按需要层次分类按需要层次分类18资料收集的途径资料收集的途径 护理对象本人是资料的主要来源。护理对象本人是资料的主要来源。 病人的家庭成员或与护理对象关系密病人的家庭成员或与护理对象关系密切的人切的人 其他健康保健人员其他健康保健人员 既往的病历、检查记录既往的病历、检查记录 文

6、献资料文献资料 19收集资料的目的收集资料的目的为正确做出护理诊断提供依据为正确做出护理诊断提供依据建立病人健康状况的基础资料建立病人健康状况的基础资料20整理和分析资料整理和分析资料资料的核实资料的核实 核实主观资料核实主观资料 澄清含糊的资料澄清含糊的资料资料的分类资料的分类 按马斯洛的需要层次分类按马斯洛的需要层次分类 按戈登的功能性健康型态分类按戈登的功能性健康型态分类 按按nanda的人类反应型态分类的人类反应型态分类资料的记录资料的记录21按马斯洛的需要层次分类按马斯洛的需要层次分类 生理需要生理需要 安全需要安全需要 爱与归属的需要爱与归属的需要 尊敬与被尊敬的需要尊敬与被尊敬的

7、需要 自我实现的需要自我实现的需要22按戈登的功能性健康按戈登的功能性健康型态分类型态分类11个功能性健康型态个功能性健康型态 健康感知健康感知-健康管理型态健康管理型态 营养营养-代谢型态代谢型态 排泄型态排泄型态 活动活动-运动型态运动型态睡眠睡眠-休息型态休息型态 认知认知-感知型态；感知型态； 自我认识自我认识-自我概念型态自我概念型态 角色角色-关系型态关系型态 性性-生殖型态生殖型态 应对应对-应激耐受型态应激耐受型态 价值价值-信念型态信念型态 23按按nanda人类反应型态分类人类反应型态分类交换交换沟通沟通关系关系赋予价值赋予价值选择选择移动移动感知感知认识认识感觉感觉/情感

8、情感 24第三节第三节护理诊断护理诊断25护理诊断的定义护理诊断的定义 护理诊断：是关于个人、家庭、社区护理诊断：是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应能通过护理职能达这些预期结果是应能通过护理职能达到（到（nanda） 。26护理诊断的命名意义护理诊断的命名意义 1.促进护理学科的发展促进护理学科的发展 2.有利于临床护理质量的提高有利于临床护理质量的提高 3.引导护理教育和研究向引导护理教育和研究向

9、专业化方向发展专业化方向发展 4.促进护理信息管理现代化促进护理信息管理现代化27护理诊断的发展历史护理诊断的发展历史 护理诊断的概念于护理诊断的概念于19501950年由麦克迈纳年由麦克迈纳斯首先提出斯首先提出 19731973年美国护士学会将护理诊断纳入年美国护士学会将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使护理程序中，并授权在护理实践中使用护理诊断（用护理诊断（2929个领域，个领域，100100个诊断）个诊断） 北美护理诊断协会（北美护理诊断协会（nandananda）起到了）起到了非常重要的作用（至非常重要的作用（至20002000年年155155个护个护理诊断）理诊断）28护理

10、诊断的分类护理诊断的分类 1.现存的护理诊断现存的护理诊断 2.潜在的护理诊断潜在的护理诊断 3.健康的护理诊断健康的护理诊断 4.综合的护理诊断综合的护理诊断29护理诊断的组成护理诊断的组成 nanda的每个护理诊断均的每个护理诊断均由由4部分组成部分组成 ：名称名称定义定义诊断依据诊断依据相关因素相关因素30定定 义义 是对护理诊断的一种清晰、精是对护理诊断的一种清晰、精确的描述。是确的描述。是nanda用以区分用以区分一个护理诊断与另一护理诊断一个护理诊断与另一护理诊断的特殊性的阐述。的特殊性的阐述。31定义举例定义举例 便秘：个体的正常排便次数减便秘：个体的正常排便次数减少，伴人排便困

11、难或排便不畅少，伴人排便困难或排便不畅以及排出干、硬便。以及排出干、硬便。 感知性便秘：是指个体处于自感知性便秘：是指个体处于自我诊断为便秘的状态，并通过我诊断为便秘的状态，并通过滥用缓泻剂、灌肠和栓剂以保滥用缓泻剂、灌肠和栓剂以保证每天排便一次。证每天排便一次。32诊断依据诊断依据n是做出该诊断的临床判断标准。是做出该诊断的临床判断标准。n分为二种：分为二种：主要依据主要依据次要依据次要依据33诊断依据举例诊断依据举例营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量 主要依据：体重超过正常主要依据：体重超过正常20%，肱三头肌皮褶厚度男性超过肱三头肌皮褶厚度男性超过15mm，女性超过，女性超

12、过25mm。次要依据：自述有不良的饮食习次要依据：自述有不良的饮食习惯；摄入量超过代谢需要量；缺惯；摄入量超过代谢需要量；缺少活动的生活方式。少活动的生活方式。34相关因素相关因素 现存的或健康的护理诊断有相关因现存的或健康的护理诊断有相关因素，而危险的护理诊断主要指其危素，而危险的护理诊断主要指其危险因素。险因素。 相关因素可以来自疾病、治疗、心相关因素可以来自疾病、治疗、心理、情境、成长与发展等各方面。理、情境、成长与发展等各方面。35相关因素举例相关因素举例诊断名称：体温过高诊断名称：体温过高 病理生理因素：感染等疾病。病理生理因素：感染等疾病。 治疗因素：特定用药引起出汗能力降低。治疗

13、因素：特定用药引起出汗能力降低。 情境因素：接触热、阳光、与气候不适宜的穿情境因素：接触热、阳光、与气候不适宜的穿着，剧烈活动时摄入水量不足等。着，剧烈活动时摄入水量不足等。成长发展因素：年龄引起的体温调节无效。成长发展因素：年龄引起的体温调节无效。36举例举例1护理诊断名称：护理诊断名称：恶心恶心定义：定义：在咽后部或整个腹部的一种起伏的、不舒在咽后部或整个腹部的一种起伏的、不舒服的波浪样感觉，可能会也可能不会导致呕吐。服的波浪样感觉，可能会也可能不会导致呕吐。诊断依据：诊断依据：通常会发生呕吐，也可能呕吐之后有通常会发生呕吐，也可能呕吐之后有此感觉，或只感到恶心而不发生呕吐。伴有面色此感觉

14、，或只感到恶心而不发生呕吐。伴有面色苍白、皮肤发凉湿冷。唾液分泌增多，心动过速，苍白、皮肤发凉湿冷。唾液分泌增多，心动过速，常伴有吞咽动作。自述常伴有吞咽动作。自述“恶心恶心”或或“胃难受胃难受”。相关因素：相关因素：病理生理因素（胃肠因素、周期性偏病理生理因素（胃肠因素、周期性偏头痛、妊娠、食物中毒等）、治疗因素（化疗、头痛、妊娠、食物中毒等）、治疗因素（化疗、药物、麻醉等）及情境因素（晕车、晕船等）药物、麻醉等）及情境因素（晕车、晕船等）37护理诊断的形成过程护理诊断的形成过程组织和整理材料分析材料分析问题形成诊断的描述按需要将资料进行分类整理与标准比较综合归类初步诊断对有疑问的资料进行核

15、实根据诊断依据确定问题确定相关因素38护理诊断陈述的三个要素护理诊断陈述的三个要素 问题（问题（problem，p） 原因（原因（etiology，e） 症状或体征（症状或体征（signs or symptoms，s）39护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式 三部分陈述三部分陈述 具有具有p、e、s三个部分，即三个部分，即pes公式，多用于现存的护理诊断。如气公式，多用于现存的护理诊断。如气体交换受损：紫绀、呼吸困难、体交换受损：紫绀、呼吸困难、pao25.3kpa：与阻塞性肺气肿有关。：与阻塞性肺气肿有关。 二部分陈述二部分陈述 只有护理诊断名称和相关因只有护理诊断名称和相关因素，而无临床表

16、现，即素，而无临床表现，即pe公式，多用于危公式，多用于危险的护理诊断。如有皮肤完整性受损的危险的护理诊断。如有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。险：与长期卧床有关。 一部分陈述一部分陈述 只有只有p，这种陈述方式用于健，这种陈述方式用于健康的护理诊断。如执行治疗方案有效。康的护理诊断。如执行治疗方案有效。40护理诊断与合作性问题护理诊断与合作性问题合作性问题合作性问题(collaborative problem)是是护士需要与其他健康保健人员，尤其是护士需要与其他健康保健人员，尤其是与医生共同合作解决的问题。对于合作与医生共同合作解决的问题。对于合作性问题，护理的措施较为单一，重点在性问

17、题，护理的措施较为单一，重点在于监测潜在并发症的发生。于监测潜在并发症的发生。 记录：潜在并发症：记录：潜在并发症：或或pc（potential complication）：）： 41医护合作性问题医护合作性问题一、潜在并发症：心一、潜在并发症：心/血管系统血管系统 局部缺血性溃疡局部缺血性溃疡 心输出量减少心输出量减少 心律失常心律失常 肺水肿肺水肿 心源性休克心源性休克 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 血容量减少性休克血容量减少性休克 外周血液灌注量不足外周血液灌注量不足 高血压高血压 先天性心脏病先天性心脏病 心绞痛心绞痛 心内膜炎心内膜炎 肺栓塞肺栓塞 脊髓休克脊髓休克二、潜在并发症：呼

18、吸系统二、潜在并发症：呼吸系统三、潜在并发症：肾三、潜在并发症：肾/泌尿系统泌尿系统四、潜在并发症：肾肠四、潜在并发症：肾肠肝肝胆系统胆系统五、潜在并发症：代谢五、潜在并发症：代谢/免疫免疫/造血系统造血系统六、潜在并发症：神经六、潜在并发症：神经/感觉系统感觉系统七、潜在并发症：肌肉七、潜在并发症：肌肉/骨骼系统骨骼系统八、潜在并发症：生殖系统八、潜在并发症：生殖系统九、潜在并发症：多系统九、潜在并发症：多系统十、潜在并发症：药物治疗副作用十、潜在并发症：药物治疗副作用 潜在并发症：潜在并发症：肾上腺素能阻断治肾上腺素能阻断治疗的副作用疗的副作用 潜在并发症：钙离子通道阻断治疗的潜在并发症：

19、钙离子通道阻断治疗的副作用副作用 潜在并发症：血管紧张肽转换酶治疗潜在并发症：血管紧张肽转换酶治疗的副作用的副作用42医疗诊断与护理诊断的区别医疗诊断与护理诊断的区别 使用人员不同使用人员不同研究重点不同研究重点不同诊断数目不同诊断数目不同解决问题的方法不同解决问题的方法不同适用对象不同适用对象不同43书写护理诊断的注意事项书写护理诊断的注意事项 护理诊断的名称应规范护理诊断的名称应规范 诊断与措施相对应诊断与措施相对应 诊断与问题相对应诊断与问题相对应 必须列出原因必须列出原因 应贯彻整体的观点应贯彻整体的观点 避免使用可能引起法律纠纷的避免使用可能引起法律纠纷的语句。语句。 避免价值判断避

20、免价值判断44我国护理工作中最常我国护理工作中最常使用的护理诊断使用的护理诊断 知识缺乏（具体的）知识缺乏（具体的） 疼痛疼痛 焦虑焦虑 活动无耐力活动无耐力 有感染的危险有感染的危险 恐惧恐惧 生活自理缺陷生活自理缺陷 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 体温过高体温过高 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 气体交换受损气体交换受损 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 便秘便秘 躯体移动障碍躯体移动障碍 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 有受伤的危险有受伤的危险45护理学基础护理学基础常涉常涉及的护理诊断及的护理诊断 焦虑焦虑 恐惧恐惧 体温过高体温过

21、高 体温过低体温过低 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 急性急性/慢性疼痛慢性疼痛 有受伤的危险有受伤的危险 排便失禁排便失禁 腹泻腹泻 便秘便秘 尿潴留尿潴留 有感染的危险有感染的危险 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量 组织完整性受损组织完整性受损 自理缺陷自理缺陷 活动无耐力活动无耐力 睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 躯体移动障碍躯体移动障碍 知识缺乏（特定的）知识缺乏（特定的） 急性急性/慢性意识障碍慢性意识障碍 语言沟通障碍语言沟通障碍46第第 四四 节节护护 理理 计计 划划47护理计划的内涵护理计划的内涵是护士在护理评估及诊断

22、的基础上，是护士在护理评估及诊断的基础上，针对护理对象的健康问题，为达到一针对护理对象的健康问题，为达到一定的护理目标选择最合适的护理措施定的护理目标选择最合适的护理措施的过程。的过程。48护理计划的目的与意义护理计划的目的与意义 指导护理活动指导护理活动 实现个体化护理实现个体化护理 有利于护士之间的沟通有利于护士之间的沟通 提供护理评价的标准提供护理评价的标准 促进护患关系促进护患关系 提高护士的业务水平和能力提高护士的业务水平和能力49护理计划的种类护理计划的种类 入院时护理计划入院时护理计划 住院时护理计划住院时护理计划 出院时护理计划出院时护理计划50制定护理计划的过程制定护理计划的

23、过程排列护理诊断的优先次序排列护理诊断的优先次序制定病人的护理目标制定病人的护理目标制定护理措施制定护理措施书写护理计划书写护理计划51排列护理诊断的优先次序排列护理诊断的优先次序 首优问题首优问题 ：是指会威胁病人生命、需：是指会威胁病人生命、需要及时行动解决的问题。要及时行动解决的问题。 中优问题中优问题 ：是指虽不直接威胁病人生：是指虽不直接威胁病人生命，但也能造成身体上的不健康或情命，但也能造成身体上的不健康或情绪上变化的问题。绪上变化的问题。 次优问题次优问题 ：是指与病人此次发病关系：是指与病人此次发病关系不大，不属于此次发病的反应的问题。不大，不属于此次发病的反应的问题。这些问题

24、并非不重要，只是在安排护这些问题并非不重要，只是在安排护理工作时可以稍后考虑。理工作时可以稍后考虑。 52排序时应遵循的原则排序时应遵循的原则按马斯洛需要层次论排序按马斯洛需要层次论排序考虑病人的需求考虑病人的需求分析护理诊断之间的相互关系分析护理诊断之间的相互关系护理诊断顺序的可变性护理诊断顺序的可变性危险的护理诊断的排序并不一定是次优问题危险的护理诊断的排序并不一定是次优问题注意：护理诊断的排序，并不意味着只有前一个护理诊注意：护理诊断的排序，并不意味着只有前一个护理诊断完全解决才进行下一个护理诊断。而是护理人员可断完全解决才进行下一个护理诊断。而是护理人员可以同时解决几个护理问题，只是把

25、重点放在需要优先以同时解决几个护理问题，只是把重点放在需要优先解决的问题上。解决的问题上。53护理目标的概念护理目标的概念 是指病人在接受护理后，期望其是指病人在接受护理后，期望其能达到的健康状态，即最理想的能达到的健康状态，即最理想的护理效果。护理效果。 54护理目标的种类护理目标的种类 长期目标长期目标 ：是指需要相对较长的时间：是指需要相对较长的时间才能实现的目标。才能实现的目标。短期目标短期目标 ：是指在相对较短的时间内：是指在相对较短的时间内（几小时或几天）要达到的目标。（几小时或几天）要达到的目标。55护理目标的陈述方式护理目标的陈述方式 主语主语 ：指护理对象，也可以是护理对象的

26、生理：指护理对象，也可以是护理对象的生理功能或护理对象机体的一部分。功能或护理对象机体的一部分。 谓语谓语 ：行为动词，指护理对象将完成的内容。：行为动词，指护理对象将完成的内容。 行为标准行为标准 ：即护理对象行动要达到的程度。：即护理对象行动要达到的程度。 条件状语条件状语 ：指主语完成某行动时所处的条件。：指主语完成某行动时所处的条件。 时间状语时间状语 ：是指护理对象在何时达到目标中陈：是指护理对象在何时达到目标中陈述的结果。述的结果。举例一：4日后 病人 能借助双拐 行走 100米。 时间状语 主语 条件状语 谓语 行为标准举例二：出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡。 时间状语 主语

27、谓语 行为标准56制定护理目标的注意事项制定护理目标的注意事项 目标以服务对象为中心目标以服务对象为中心 目标有明确的针对性目标有明确的针对性 目标应切实可行目标应切实可行 目标应具体目标应具体 目标应有时间限制目标应有时间限制 目标必须有据可依目标必须有据可依 关于潜在并发症的目标关于潜在并发症的目标57护理措施的分类护理措施的分类 独立的护理措施独立的护理措施 ：指不依赖于医生的：指不依赖于医生的医嘱，护士能够独立提出和采取的护医嘱，护士能够独立提出和采取的护理措施。理措施。 合作性护理措施合作性护理措施 ：是护士与其他健康：是护士与其他健康保健人员相互合作采取的行动。保健人员相互合作采取

28、的行动。 依赖性护理措施依赖性护理措施 ：即来自医嘱的护理：即来自医嘱的护理措施。措施。58制定护理措施的注意事项制定护理措施的注意事项 措施必须必须具有一定的理论依据措施必须必须具有一定的理论依据护理措施应有针对性护理措施应有针对性护理措施切实可行护理措施切实可行护理措施应保证服务对象的安全护理措施应保证服务对象的安全护理措施要具体细致护理措施要具体细致鼓励服务对象参与制订护理措施鼓励服务对象参与制订护理措施59日期日期护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施评价评价护理计划单护理计划单姓名：姓名： 病室：病室： 床号床号 ： 住院号住院号 ： 6061第五节第五节护理实施护理实施6

29、2护理实施的内涵护理实施的内涵 综合运用专业理论知识、操作技术、病情综合运用专业理论知识、操作技术、病情观察能力、语言表达能力、沟通技巧、协观察能力、语言表达能力、沟通技巧、协调管理能力及应变能力等执行护理计划的调管理能力及应变能力等执行护理计划的过程。过程。 解决病人的护理问题，也同时培养和提高解决病人的护理问题，也同时培养和提高了护士的综合素质和能力。了护士的综合素质和能力。 是评估和评价的过程。是评估和评价的过程。 63实施的过程实施的过程实施前思考实施前思考实施前准备实施前准备实施实施实施后记录实施后记录64实施前思考实施前思考1做什么（做什么（what） 2谁去做（谁去做（who）3

30、怎么做（怎么做（how） 4何时做（何时做（when）5何地做（何地做（where）65实施前准备实施前准备重新评估重新评估验证和修改护理计划验证和修改护理计划护士自身的准备护士自身的准备组织资源（人、物、环境等）组织资源（人、物、环境等）66实施后记录的意义实施后记录的意义 意义意义 作为护理工作的阶段性的总结；作为护理工作的阶段性的总结； 利于其他医护人员了解实施护理计划的全利于其他医护人员了解实施护理计划的全过程；过程； 为今后的护理工作提供经验性资料；为今后的护理工作提供经验性资料； 可以作为护理质量评价的内容；可以作为护理质量评价的内容； 护士辛勤工作的证明。护士辛勤工作的证明。67护理记录的方法护理记录的方法 以问题为中心的记录以问题为中