级药学本科泌尿课件

1、1第三节第三节 尿生成的调节尿生成的调节 尿的生成过程：尿的生成过程： 肾小球的滤过；肾小球的滤过； 肾小管和集合管的重吸收；肾小管和集合管的重吸收； 肾小管和集合管的分泌；肾小管和集合管的分泌；2一、一、肾内自身调节肾内自身调节（一）（一） 肾血流量的自身调节肾血流量的自身调节 自身调节：自身调节： a a血压血压 80 80 180mmhg180mmhg 肌源学说肌源学说:a:a压压a a管壁平滑肌紧张性管壁平滑肌紧张性 血流阻力血流阻力肾血流量保持稳定；肾血流量保持稳定； 管管- -球反馈球反馈: :肾血流量和肾血流量和gfrgfr- -远曲小管液远曲小管液 nana+ +clcl- -

2、致密斑致密斑肾素肾素肾小球肾小球 入球、出球小入球、出球小a a 收缩收缩肾血流量肾血流量和和 gfr gfr恢复恢复3rbfrbf：肾血流量肾血流量rpfrpf：肾血浆流量肾血浆流量gfrgfr：肾小球滤过率肾小球滤过率肾血流量的自身调节肾血流量的自身调节4（二）（二）球球- -管平衡管平衡 1. 1. 概念：概念： 近曲小管对溶质、水的重吸收量近曲小管对溶质、水的重吸收量与与 肾小球滤过量之间保持一定的平衡肾小球滤过量之间保持一定的平衡 关系的现象。关系的现象。重吸收量重吸收量/ /滤过量滤过量656570%70% 2. 2. 机制：机制： 除与近曲小管对除与近曲小管对nana+ +、h

3、h2 2o o重吸收的泵重吸收的泵- - 漏现象有关外，主要与管周漏现象有关外，主要与管周毛细血管压毛细血管压和和血血 浆胶体渗透压浆胶体渗透压的改变有关。的改变有关。意义意义：尿中排出的：尿中排出的水和溶质水和溶质不致不致因因gfrgfr增减增减 出现出现大幅度的变动大幅度的变动 5（三）（三）小管液中溶质的浓度小管液中溶质的浓度 小管液中的渗透压小管液中的渗透压,是对抗肾小管对水是对抗肾小管对水重吸收的力量重吸收的力量( (排出排出1g1g溶质，约需溶解于溶质，约需溶解于15ml15ml水水) )。 当溶质当溶质渗透压渗透压肾小管对水的重吸肾小管对水的重吸收收小管液中小管液中nana+ +

4、(稀释稀释)na)na+ +重吸收重吸收( ( 扰乱球扰乱球- -管平衡管平衡)尿量尿量 渗透性利尿渗透性利尿 渗透性利尿渗透性利尿： 如如: :糖尿病的多尿、甘露醇、山梨醇；糖尿病的多尿、甘露醇、山梨醇；6二、二、神经体液调节神经体液调节 （一）肾交感神经的作用（一）肾交感神经的作用: :t12-l2t12-l2脊髓侧角脊髓侧角 运动、高温、大出血、缺运动、高温、大出血、缺o o2 2、剧痛剧痛 释放释放nene： 激活激活受体受体：入球与出球小：入球与出球小a a收缩收缩( (收缩程收缩程 度：度：a a入入a a出出)肾毛细血管压肾毛细血管压、肾、肾 血浆流量血浆流量, , 有效滤过压有

5、效滤过压gfrgfr; ; 激活激活受体受体：近端小管和髓袢上皮细胞：近端小管和髓袢上皮细胞重重 吸收吸收水水和和naclnacl ； 激活激活受体受体：近球细胞释放肾素：近球细胞释放肾素血管紧血管紧 张素张素- -醛固酮系统醛固酮系统远曲小管和集合远曲小管和集合 管对管对水、水、naclnacl的的重吸收重吸收。7 下丘脑视上核主下丘脑视上核主要合成要合成抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic (antidiuretic hormone, adh) hormone, adh) ；室；室旁核主要合成旁核主要合成催产素催产素(oxytocin(oxytocin，ot)ot)。9 9肽，受

6、体：肽，受体：v1v1和和v2v2受体受体v1rv1r：血管平滑肌：血管平滑肌v2rv2r：远曲小管和集合管：远曲小管和集合管 上皮细胞上皮细胞aqp2aqp2：水孔蛋白：水孔蛋白视上核、室旁核视上核、室旁核adhadh、otot和运载蛋白和运载蛋白下下丘丘脑脑垂垂体体束束adhadh、oxtoxt和运载蛋白和运载蛋白adhadh、otot和运载蛋白和运载蛋白释放释放caca2+2+ （二）（二）抗利尿激素抗利尿激素8血管升压素血管升压素 (vasopressin, vp)vasopressin, vp)作用作用： 1. . 提高提高远曲小管远曲小管和和集合管集合管对对水水的通透性的通透性 2

7、. . 增加增加髓袢升支粗段髓袢升支粗段对对naclnacl的主动重吸收，的主动重吸收， 3. .增加增加内髓部集合管内髓部集合管对对尿素尿素的通透的通透，利于尿，利于尿 浓缩浓缩机制机制：与：与v v2 2受体受体结合，使水通道镶嵌在顶端膜上结合，使水通道镶嵌在顶端膜上分泌调节分泌调节：血浆：血浆晶体渗透压晶体渗透压和和循环血量、动脉血循环血量、动脉血 压、痛刺激、冷刺激、缺压、痛刺激、冷刺激、缺氧、氧、乙醇乙醇等等91. adh1. adh对尿生成的调节作用对尿生成的调节作用adhadh与远曲小管和集合管的管周膜与远曲小管和集合管的管周膜v v2 2受体结合受体结合激活腺苷酸激活腺苷酸环化

8、酶环化酶c-ampc-amp激活蛋白激活蛋白激酶激酶a a水通道从胞浆水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上镶嵌到管腔膜上水重吸收水重吸收内髓集合管尿素通透性内髓集合管尿素通透性袢升粗段主动重吸收袢升粗段主动重吸收naclnacl内髓高渗梯度内髓高渗梯度尿浓缩尿浓缩小管液小管液血血液液适宜刺激适宜刺激下丘脑下丘脑释放释放a d ha d hadhadh尿尿 量量 102. 2. 刺激刺激adhadh分泌的因素分泌的因素：血浆晶体血浆晶体渗透压渗透压(1-2(1-2) )循环血量循环血量(5-10(5-10) )a abpbpa a、低血糖、低血糖疼痛、应激、疼痛、应激、 恶恶心、尼古丁、心、尼古丁、吗啡吗

9、啡中枢中枢渗透压渗透压感受器感受器心房容量心房容量感受器感受器动脉压力动脉压力感受器感受器下丘脑下丘脑 视上核视上核( (主主) ) 室旁核室旁核 ( (次次) )中枢中枢渗透压渗透压感受器感受器血浆晶体血浆晶体渗透压渗透压(1-2(1-2) )循环血量循环血量(5-10(5-10) )心房容量心房容量感受器感受器动脉压力动脉压力感受器感受器a abpbp心房钠尿肽、心房钠尿肽、乙醇乙醇+ + + + + + + +- - -下丘脑下丘脑- -垂体束垂体束a d ha d h垂体后叶垂体后叶- - - - - -11一次饮一升清水一次饮一升清水( (实线实线) )和一升生理盐水和一升生理盐水(

10、 (虚线虚线) )后的排尿率后的排尿率12高渗性脱水：高渗性脱水： 3. adh 3. adh的作用的作用特点特点 adhadh的有效刺激：的有效刺激：晶体渗透压晶体渗透压 循环血量循环血量( (尤为主尤为主) ) 循环血量与晶体渗透压可相互拮抗或协同：循环血量与晶体渗透压可相互拮抗或协同：晶体渗透压晶体渗透压晶体渗透压晶体渗透压循环血量循环血量adh(adh(单独之和单独之和) )低渗性脱水：低渗性脱水：循环血量循环血量adh(adh(循循抗渗抗渗) )先给高渗盐水先给高渗盐水 再给右旋糖酐：再给右旋糖酐： 晶体渗透压晶体渗透压循环血量循环血量adh(adh(渗渗抗循抗循) )13循环血量循

11、环血量等适宜刺激等适宜刺激（三）（三） 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统（醛固酮系统（raasraas）1. 1. 肾素分泌的肾素分泌的 刺激因素刺激因素；2. 2. 血管紧张素血管紧张素 对尿生成的对尿生成的 调节；调节；3. 3. 醛固酮分泌醛固酮分泌 的的刺激因素刺激因素4. 4. 醛固酮醛固酮对尿对尿 生成的调节；生成的调节；141. 1. 肾素分泌的刺激因肾素分泌的刺激因素素循环血容量循环血容量肾动脉压肾动脉压入球小动脉入球小动脉牵张感受器牵张感受器致密斑感受器致密斑感受器肾动脉压肾动脉压肾血流量肾血流量 球球 旁旁 器器 细细 胞胞 肾交感肾交感n n兴奋兴奋gf

12、rgfr远曲小管远曲小管nana+ +、clcl- -负荷负荷nene和和e epgepge2 2循环血容量循环血容量心房容量感受器心房容量感受器动脉压力感受器动脉压力感受器肾肾 素素反射性反射性- -+ + + + + + +nene 受受体体a a、vpvp、nono- -15肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带血血kk+ +、nana+ +肾素肾素2. 2. 血管紧张素对尿生成的调节血管紧张素对尿生成的调节血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 最小浓度最小浓度刺激近曲刺激近曲 小管重吸收小管重吸收naclnacl； 中等浓度中等浓度进一步刺进一

13、步刺 激肾上腺皮质合成与激肾上腺皮质合成与 释放醛固酮；释放醛固酮； 较高浓度较高浓度进一步收进一步收 缩血管、升高血压；缩血管、升高血压； 另外：刺激肾上腺髓另外：刺激肾上腺髓 质和交感质和交感n n分泌释放分泌释放 nene、e e；刺激；刺激adhadh、 acthacth释放。释放。醛醛 固固 酮酮acthacth肺血管紧张素转换酶肺血管紧张素转换酶15血管紧张素酶血管紧张素酶a a保保nana+ +、保、保h h2 2o o、排、排k k+ +16管腔膜管腔膜nana+ +通道数量通道数量管周膜上管周膜上nana+ +-k-k+ +泵活动泵活动促进促进k k+ +通道开放，通道开放，

14、泌泌k k+ + 线粒体中线粒体中atpatp合成合成 生物能生物能h h+ + -atp-atp酶酶 泌泌h h+ + 3. 3. 醛固酮对尿生成的调节醛固酮对尿生成的调节醛固酮醛固酮小管上皮细胞内小管上皮细胞内单纯扩散单纯扩散胞浆内形成胞浆内形成激素激素- -受体复合物受体复合物细胞核内调节细胞核内调节特异特异mrnamrna转录转录醛固酮诱导蛋白醛固酮诱导蛋白保保3na3na+ +、保、保h h2 2o o、排排2k2k+ + 、泌、泌h h+ +17牵张感受器牵张感受器致密斑致密斑交感神经交感神经血压血压血容量血容量失血失血近球细胞近球细胞肾素肾素 肝肝血管紧张素原血管紧张素原血管紧张

15、素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素转换酶转换酶肺肺 内内氨基肽酶氨基肽酶肾上腺髓质肾上腺髓质肾上腺皮质肾上腺皮质球状带球状带肾上腺素肾上腺素心输出量心输出量血管收缩血管收缩醛固酮醛固酮保钠、水保钠、水血压血压血容量血容量肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统调节示意图醛固酮系统调节示意图18机制：机制：1 1）anp anp 集合管膜受体集合管膜受体 cgmp cgmp增加增加抑抑 制钠通道制钠通道重吸收减少重吸收减少 2 2）使肾小动脉舒张）使肾小动脉舒张gfr gfr 3 3）肾素分泌）肾素分泌 4 4）醛固酮分泌）醛固酮分泌 5 5）抗利尿激素分泌）抗利尿激

16、素分泌（四）心房钠尿肽（四）心房钠尿肽（atrial natriuretic peptide, atrial natriuretic peptide, anp)anp) 心房肌细胞心房肌细胞合成的，合成的，2828肽，当心房壁受牵拉或血中有肽，当心房壁受牵拉或血中有 achach、nene、adhadh、高、高k k+ +等物质时可促进其释放等物质时可促进其释放 作用：作用： 促进促进nacl nacl 、水的排出、水的排出19适宜刺激适宜刺激： 来源：来源： 作用：作用： 抑制肾素的分泌抑制肾素的分泌抑制抑制adhadh的释放的释放抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌血容量血容量、vp vp 心

17、心 房房 肌肌合成释放合成释放 心心 房房 钠钠 尿尿 肽肽 利利 尿、排尿、排 钠钠通过通过cgmpcgmp使集使集合管官腔膜上合管官腔膜上的钠通道关闭，的钠通道关闭，抑制抑制naclnacl的的重重吸收吸收舒张舒张a a出出、a a入入( (尤其尤其a a入入) )肾血浆流量肾血浆流量和和gfrgfr水钠重吸收水钠重吸收20( (五五) ) 其他激素其他激素 内皮素内皮素(endothelin-1, et-1)(endothelin-1, et-1)：2121肽肽 (1)(1)小小a a收缩，血管阻力收缩，血管阻力，肾血流量，肾血流量， gfr gfr (2)(2)抑制集合管上皮细胞抑制集

18、合管上皮细胞nana+ +-k-k+ +-atp-atp酶，酶， na na+ +重吸收重吸收 (3) (3)刺激刺激anpanp 和肾素和肾素nono、nene、e e、dada、pgpg等等缓激肽缓激肽(bradykinnin)(bradykinnin)： (1)(1)肾脏小肾脏小a a舒张，促进舒张，促进nono和和pgpg的合成，肾血流量的合成，肾血流量， gfrgfr (2)(2)抑制肾小管上皮细胞对抑制肾小管上皮细胞对nana+ +重吸收，并对抗重吸收，并对抗vpvp 的作用，利的作用，利nana+ +和利尿和利尿21第四节第四节 肾功能评价肾功能评价一、一、血浆清除率血浆清除率(

19、plasma clearance, c)(plasma clearance, c) 单位时间内肾排出某一物质的总量与血单位时间内肾排出某一物质的总量与血 浆中这一物质浓度的比值。浆中这一物质浓度的比值。 从理论上相当于单位时间内肾能够将多少从理论上相当于单位时间内肾能够将多少mlml血浆中所含的某物质完全清除出体外的能血浆中所含的某物质完全清除出体外的能力。力。二、方法和意义：二、方法和意义： ( (一一) )方法：方法：血浆清除率血浆清除率(c)(c)血浆某物质浓度血浆某物质浓度(p)(p)尿中某物质浓度尿中某物质浓度(u)(u)每分钟尿量每分钟尿量(v)(v)22 （二）意义：评价肾对某一

20、物质排泄功能的一（二）意义：评价肾对某一物质排泄功能的一 个重要指标。个重要指标。 应用不同特应用不同特 性的测定工具药物（标记物），性的测定工具药物（标记物）， 就可推算出肾小球滤过率、肾血流量和就可推算出肾小球滤过率、肾血流量和肾小肾小 管的功能。管的功能。231.1. 菊粉：菊粉： 肾排出量为肾小球滤过量与肾小管、集合管的重吸肾排出量为肾小球滤过量与肾小管、集合管的重吸 收量和分泌量的代数和。收量和分泌量的代数和。 u uv=fv=fp-r+ep-r+e 某物质滤过后，不被重吸收，也不被分泌则某物质滤过后，不被重吸收，也不被分泌则 u uv=fv=fp p， f=u f=uv/p=cv/

21、p=c 即即 故菊故菊粉粉的血浆清除率的血浆清除率= =肾小球滤过率肾小球滤过率(gfr)(gfr)。2.2. 内生肌酐清除率内生肌酐清除率 c c肌酐肌酐尿肌酐（尿肌酐（mg/lmg/l）2424小时尿量（小时尿量（l l）/ /血浆血浆 肌酐（肌酐（mg/lmg/l） （l/24h)l/24h) 正常值：正常值：128l/24hl/24h三、三、测定肾小球滤过率测定肾小球滤过率24四、四、测定肾血流量测定肾血流量 血浆中某一物质（如碘锐特、对氨基马尿酸），血浆中某一物质（如碘锐特、对氨基马尿酸），经过肾循环一周后可以被完全清除经过肾循环一周后可以被完全清除:u uv=xv=xp p，则则c

22、=uc=uv/p=xv/p=x 测得肾血浆流量为测得肾血浆流量为660ml/minml/min 肾血流量肾血流量=660/55100=1200ml/minml/min 为为肾有效血浆流量和肾有效血流量肾有效血浆流量和肾有效血流量五、五、推测肾小管的功能推测肾小管的功能 c c小于小于125ml/minml/min，重吸收大于分泌重吸收大于分泌 c c大于大于125ml/minml/min，重吸收小于分泌重吸收小于分泌 3.3. 葡萄糖：葡萄糖：即能自由滤过又能全部重吸收，故葡萄糖的血浆清除即能自由滤过又能全部重吸收，故葡萄糖的血浆清除 率率=0=0 时的最大血糖浓度为时的最大血糖浓度为肾糖阈肾

23、糖阈。25第五节尿的排放第五节尿的排放 一、膀胱与尿道的神经支配及作用一、膀胱与尿道的神经支配及作用 盆盆n n兴奋兴奋(s(s2 2-s-s4 4) )膀胱逼尿肌收缩、尿道内括膀胱逼尿肌收缩、尿道内括 ( (充胀感觉充胀感觉) ) 约肌松弛约肌松弛排尿排尿 腹下腹下n n兴奋兴奋(l(l2 2-l-l5 5) )膀胱逼尿肌松弛、尿道内膀胱逼尿肌松弛、尿道内 ( (痛觉痛觉) ) 括约肌收缩括约肌收缩阻阻止排尿止排尿 阴部阴部n n兴奋兴奋外括约肌收缩外括约肌收缩阻止排尿阻止排尿 ( (尿道感觉尿道感觉) ) 阴部阴部n n抑制抑制外括约肌松弛外括约肌松弛利于利于排尿排尿 26二、排尿反射二、

24、排尿反射 当膀胱内尿量当膀胱内尿量300ml300ml时，膀胱时，膀胱内压基本保持稳定；内压基本保持稳定； 当膀胱内尿量当膀胱内尿量400400500ml500ml时，时，膀胱内压急剧上升。膀胱内压急剧上升。 正常成人，当膀胱贮留尿液正常成人，当膀胱贮留尿液100100150ml150ml充盈充盈感，感，150150250ml250ml尿意，尿意，350350450ml450ml不适感，不适感，700ml700ml胀痛感。胀痛感。膀胱内尿量与膀胱内压的关系膀胱内尿量与膀胱内压的关系 27盆盆n n盆盆n n阴部阴部n n膀胱内尿量膀胱内尿量内压骤然内压骤然膀胱壁牵张感受器兴奋膀胱壁牵张感受器兴奋骶髓初级排尿中枢骶髓初级排尿中枢膀胱逼尿肌收缩膀胱逼尿肌收缩盆盆n n盆盆n n盆盆n n正正反反馈馈膀胱颈和内括约肌松驰膀胱颈和内括约肌松驰尿液进入后尿道尿液进入后尿道阴部阴部n n传出冲动传出冲动尿道外括约肌松弛尿道外括约肌松弛尿液排出体外尿液排出体外脑桥、中脑和皮层脑桥、中脑和皮层 排尿反射排尿反射阴部阴部n n28