肩痛诊断与治疗精选干货

1、肩痛诊断与治疗2020-12-242 肩关节痛病因劳损、外伤、退行性改变劳损、外伤、退行性改变肩内因素肩内因素肩外因素肩外因素肩关节痛肩关节痛神经原性神经原性内脏相关性内脏相关性风湿病风湿病肿瘤肿瘤感染性关节炎感染性关节炎2020-12-243 肩关节（shoulder joint）解剖盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节盂肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节2020-12-244肩袖又称旋转袖又称旋转袖包绕在肱骨头周围包绕在肱骨头周围的肌腱复合体的肌腱复合体前方：前方：肩胛下肌腱肩胛下肌腱 上方：上方： 冈上肌腱冈上肌腱 后方：后方： 冈下肌腱、冈下肌腱、 小圆肌腱小圆肌腱2020

2、-12-245肩袖功能冈上肌冈上肌肩外展上抬肩外展上抬冈下肌、小圆肌冈下肌、小圆肌肩外旋肩外旋肩胛下肌肩胛下肌肩内旋肩内旋 作用：肩关节旋内、旋外、上举活动作用：肩关节旋内、旋外、上举活动 将肱骨头稳定于肩胛盂上将肱骨头稳定于肩胛盂上2020-12-246 肩关节活动活动范围为：上举180内收45、外展90、前屈90、后伸45、外旋60、内旋90肩关节是人体活动肩关节是人体活动范围最大的关节范围最大的关节2020-12-247 肩关节的结构特点关节盂浅关节盂浅关节囊薄而松弛关节囊薄而松弛2020-12-248肩关节稳定性的维持： 正常盂肱关节的稳定性依靠肩关节周围软组织复杂而精细的协同作用来维

3、持。 小的应力：由肩关节表面的对合性、关节内固定容积、大气压以及关节液的粘附作用等相互抵消； 中等应力：依靠三角肌和肩袖肌肉协同收缩作用进行对抗； 较大应力：由关节囊、盂唇结构以及骨性结构的限制来抵消。2020-12-249 一、肩内因素 特点：特点：夜间疼痛明显夜间疼痛明显因活动而加重因活动而加重 疾病年龄分布特点：疾病年龄分布特点： 1.20-30 1.20-30岁岁 关节不稳、关节不稳、slapslap损伤损伤（肩胛盂缘上唇自前向（肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱）后的撕脱） 2.40-50 2.40-50岁岁 撞击综合征、钙化性肌腱炎和关节囊撞击综合征、钙化性肌腱炎和关节囊粘连症粘连症 3.

4、50-70 3.50-70岁岁 撞击综合征撞击综合征 肩袖全层撕裂肩袖全层撕裂 2020-12-2410 1.撞击综合征 撞击综合征撞击综合征：肩峰下间隙内结构异常或盂肱关肩峰下间隙内结构异常或盂肱关节不稳导致在肩上举过程中，肩袖或节不稳导致在肩上举过程中，肩袖或/ /和二头肌腱和二头肌腱受到喙肩弓的反复撞击而引起病变，称为撞击综受到喙肩弓的反复撞击而引起病变，称为撞击综合征。合征。neerneer指出撞击不仅仅发生在肩峰外侧，也指出撞击不仅仅发生在肩峰外侧，也发生在肩峰前发生在肩峰前1/31/3，喙肩韧带和肩锁关节。，喙肩韧带和肩锁关节。“撞击撞击区区”位于冈上肌在肱骨大结节止点处的中心位于

5、冈上肌在肱骨大结节止点处的中心2020-12-2411撞击综合征 发病年龄发病年龄 年青运动员或中年人年青运动员或中年人 占肩痛首位占肩痛首位 发病机制发病机制 肩部前屈、外展肩部前屈、外展 肱骨大结节与肱骨大结节与喙肩喙肩弓弓反复撞击反复撞击 肩峰下滑囊炎症肩峰下滑囊炎症 肩袖组织退变，肩袖组织退变，甚至撕裂甚至撕裂 2020-12-2412肩峰下撞击综合征 症状：肩部疼痛和活动受限，肩关节外展到症状：肩部疼痛和活动受限，肩关节外展到6060120120时，疼痛最明显，疼痛通常以肩峰周围为主，时，疼痛最明显，疼痛通常以肩峰周围为主，多见于优势肩多见于优势肩 体征体征 主要为肩关节外展受限主要

6、为肩关节外展受限 肩关节肩关节外旋活动度外旋活动度多正常（与冻结肩鉴别的重多正常（与冻结肩鉴别的重要依据）要依据） 肩外展表现为肩外展表现为“疼痛弧疼痛弧” 被动运动疼痛被动运动疼痛减轻或消失减轻或消失 2020-12-2413撞击综合症特殊的x线表现肩峰下硬化（眉毛征）：是由于肱骨头肩峰下硬化（眉毛征）：是由于肱骨头升高而产生的压力所引起的一个征象；升高而产生的压力所引起的一个征象；肩峰前唇和肱骨大结节处的骨赘：是由肩峰前唇和肱骨大结节处的骨赘：是由于喙肩韧带或肩袖的机械性或张力性应于喙肩韧带或肩袖的机械性或张力性应力增加所致；力增加所致；大结节部囊性萎缩大结节部囊性萎缩：是由于陈旧性肩袖：

7、是由于陈旧性肩袖断裂长期缺乏负重所致；断裂长期缺乏负重所致；肩峰下新关节形成：肱骨头升高伴随关肩峰下新关节形成：肱骨头升高伴随关节的不完整性以及肩峰下新关节形成是节的不完整性以及肩峰下新关节形成是陈旧性肩袖断裂的表现。陈旧性肩袖断裂的表现。2020-12-2414肩峰下撞击综合征放射学检查：放射学检查：x x线线肱骨大结节或肩峰局部硬化肱骨大结节或肩峰局部硬化mrimri部分或全部肩袖撕裂部分或全部肩袖撕裂治疗：治疗：休息、理疗、非甾体抗炎药、休息、理疗、非甾体抗炎药、封闭封闭 治疗治疗 关节镜关节镜 肩峰下减压术肩峰下减压术2020-12-2415肩关节撞击综合症的mri 正常矢状位上锁骨和

8、冈上肌上缘呈凸面，之间有脂肪层。在撞击综合症病人，冈上肌上缘呈凹面，之间脂肪层变薄。2020-12-2416肩关节撞击综合症的mri 肩锁关节退变，副肩峰，肩锁关节骨质增生以及继发肩锁关节前下方的腱鞘囊肿。1肩锁关节退变，副肩峰2骨质增生3腱鞘囊肿2020-12-2417肩关节撞击综合症的mri. 弧形 弧形：向前成角压迫冈上肌 钩形：撞击肩袖2020-12-24182.肩袖损伤或撕裂 病因：撞击征有关，其他如创伤、过度使用、不稳病因：撞击征有关，其他如创伤、过度使用、不稳 7070岁以上岁以上1/31/3患者有肩袖损伤，也可见于年轻运动员患者有肩袖损伤，也可见于年轻运动员 临床表现：与撞击征

9、类似临床表现：与撞击征类似 体格检查：肩及上臂体格检查：肩及上臂外侧外侧疼痛，疼痛，肩峰下、大结节处压痛肩峰下、大结节处压痛、可有疼、可有疼痛弧表现，撞击征阳性痛弧表现，撞击征阳性 2020-12-2419肩袖损伤或撕裂mri检查分级：1.部分肩袖撕裂按肌腱撕裂的厚度或深度分级：度撕裂深度小于3mm；度3-6mm; 度大于6mm.2.完全肩袖撕裂根据裂口大小分类： 轻度撕裂：小于2cm；中度撕裂：2-4cm；重度撕裂：4-5cm；巨型撕裂：大于5cm。2020-12-2420 neerneer将肩袖撕裂分为三期：将肩袖撕裂分为三期：i期：肩袖水肿、出血，好发于25岁以下年轻人ii期：肩袖纤维化

10、和肌腱炎，好发于25-45岁iii期：肩袖部分或完全断裂 ，好发于45岁以上2020-12-2421 neer肩袖撕裂分期示意图正常一级二级三级2020-12-2422肩袖部分撕裂的mri 部分肩袖撕裂是指肩袖上表面(滑囊侧）、下表面（关节侧）和肌腱间的的撕裂，上表面占40%，下表面占60%，而肌腱间很少见，它们不累及全层。mri特征是t2wi上高信号，可为球状、局灶状或线状，常伴有肌腱变细和磨损。t1wi和pdwi显示冈上肌腱内线状高信号延伸至附着处，关节镜证实为部分撕裂t2wi显示肌腱内局限性高信号，未累及肌腱全层，脂肪带模糊，无滑囊积液2020-12-2423肩袖完全撕裂的mri mri

11、对肩袖完全撕裂诊断准确，t1wi上可见肌腱中断和信号增强。t2wi显示高信号（水当量）累及全层。第二个特征是行mri关节造影时肩峰下滑囊和关节相通。mri上可测量裂口大小，肌腱挛缩情况，肌腱撕裂厚度，肌腱及肌肉萎缩情况。严重的脂肪变性和肌肉萎缩是陈旧性断裂的征象。2020-12-2424 肩袖损伤的体格检查2020-12-2425 冈上肌检查肩前屈肩前屈9090度，外展度，外展3030度，度，极度内旋抗阻上抬肩关节极度内旋抗阻上抬肩关节 jobes test（倒罐头试验倒罐头试验）2020-12-2426 冈下肌、小圆肌检查0度外展位外旋抗阻，度外展位外旋抗阻，外旋抗阻痛及力弱2020-12-

12、24270度外展位内旋抗阻肩胛下肌检查2020-12-2428 肩胛下肌检查 lift-off test（推背试验） 2020-12-24293.关节囊粘连症（冻结肩） 常见于常见于50-6050-60岁患者，也称岁患者，也称5050肩、肩周炎肩、肩周炎 女性多于女性多于男性，左肩多于右肩，多见于体力劳动者男性，左肩多于右肩，多见于体力劳动者 多为多为慢性发病慢性发病 老年性变性基础老年性变性基础 关节囊粘连关节囊粘连 关节疼痛和功能障碍关节疼痛和功能障碍 急性期急性期 冻结期冻结期 恢复期恢复期2020-12-2430关节囊粘连症（冻结肩） 症状：疼痛症状：疼痛持续持续，夜间为甚，夜间为甚

13、常因天气变化及劳累而诱发常因天气变化及劳累而诱发 功能障碍：功能障碍：外展、外旋更为突出外展、外旋更为突出 体征：肩部肌肉萎缩，体征：肩部肌肉萎缩，三角肌为著三角肌为著 肩前、肩后、肩外侧肩前、肩后、肩外侧均有压痛均有压痛 外展功能受限明显外展功能受限明显2020-12-2431影像学检查 x x线：线：初期初期 肩峰下脂肪线模糊或消失肩峰下脂肪线模糊或消失 后期后期 肱骨大结节附近钙化斑；肱骨大结节附近钙化斑；肩峰和大结节骨质疏松、囊性肩峰和大结节骨质疏松、囊性变变冈上肌腱钙化冈上肌腱钙化肩峰部骨硬化，边缘不规则肩峰部骨硬化，边缘不规则2020-12-2432治疗 早期：早期：非甾体抗炎药、

14、肌松剂、中医药治疗非甾体抗炎药、肌松剂、中医药治疗 关节腔注射激素关节腔注射激素 物理治疗（如中药熏蒸、热敷治疗）物理治疗（如中药熏蒸、热敷治疗） 功能锻炼功能锻炼 晚期：晚期：手术行滑膜清除术手术行滑膜清除术2020-12-24334.钙化性肌腱炎 可为急性或慢性可为急性或慢性 症状类似撞击综合征症状类似撞击综合征 体征：肱骨头覆盖组织肿胀，明体征：肱骨头覆盖组织肿胀，明确压痛点确压痛点 影像学检查：肩袖肌腱中影像学检查：肩袖肌腱中绒毛样绒毛样分布的钙质沉着，大部分在冈上分布的钙质沉着，大部分在冈上肌肌 治疗：治疗：局麻后，超声或透视引导下，用局麻后，超声或透视引导下，用针尖拨碎钙化块针尖拨

15、碎钙化块，使之进入肩峰下滑囊，自行吸收。必要时手术治疗。使之进入肩峰下滑囊，自行吸收。必要时手术治疗。2020-12-24345.肩锁关节病变 位于肩袖上方，任何病变均可引起冈上肌炎症位于肩袖上方，任何病变均可引起冈上肌炎症 症状：举臂过头疼痛，内收上臂交胸，疼痛加剧、夜间痛症状：举臂过头疼痛，内收上臂交胸，疼痛加剧、夜间痛 体征：压痛局限于肩锁关节，体征：压痛局限于肩锁关节，交臂内收试验阳性交臂内收试验阳性 x x线表现：关节间隙狭窄，关节面硬化，边缘出现骨赘线表现：关节间隙狭窄，关节面硬化，边缘出现骨赘 治疗：非甾体抗炎药、关节腔内注射利多卡因、激素，必要时手治疗：非甾体抗炎药、关节腔内注

16、射利多卡因、激素，必要时手术治疗术治疗2020-12-2435肩锁关节病变2020-12-24366.肩关节不稳 年轻患者肩痛主要原因年轻患者肩痛主要原因 反复性、短暂性、双侧肩关节反复性、短暂性、双侧肩关节半脱位半脱位病史病史 有撞击综合征相关表现有撞击综合征相关表现 x x线检查提示关节是否复位线检查提示关节是否复位 mrimri：评价关节囊和盂唇：评价关节囊和盂唇 手术治疗手术治疗2020-12-24377.slap损伤 见于年轻人，尤其投掷运动员见于年轻人，尤其投掷运动员 盂唇上部损伤盂唇上部损伤，肱二头肌长头失去锚固，肱二头肌长头失去锚固 症状：疼痛、症状：疼痛、关节不稳、肩关节绞锁

17、及卡拉声关节不稳、肩关节绞锁及卡拉声 mrimri确诊确诊 手术治疗手术治疗2020-12-24388.肱二头肌长头肌腱炎 创伤、反复摩创伤、反复摩 擦、过度使用等原因引起腱及腱鞘的炎症擦、过度使用等原因引起腱及腱鞘的炎症 老年人和上肢应用较多的运动员老年人和上肢应用较多的运动员 痛点位于肩前痛点位于肩前肱骨结节间沟处肱骨结节间沟处 抗阻屈肘和前臂旋后抗阻屈肘和前臂旋后动作时，患肩痛加重动作时，患肩痛加重 肩关节肩关节mri2020-12-24399.肩峰下滑囊炎 因肩部的急慢性损伤，炎症刺激肩峰下滑囊，从而因肩部的急慢性损伤，炎症刺激肩峰下滑囊，从而引起肩部疼痛和活动受限为主症的一种病症。引

18、起肩部疼痛和活动受限为主症的一种病症。 疼痛以疼痛以在外展和外旋时在外展和外旋时(挤压滑囊挤压滑囊)明显，且疼痛一明显，且疼痛一般位于般位于肩部深处肩部深处。体检时在肩关节、肩峰下、大结。体检时在肩关节、肩峰下、大结节等处有压痛点，节等处有压痛点，患者常使肩关节处于内收和内旋患者常使肩关节处于内收和内旋位位。 治疗包括休息、给以消炎镇痛药、物理治疗和将患治疗包括休息、给以消炎镇痛药、物理治疗和将患肢置于外展外旋位，类固醇激素局部注射、小针刀肢置于外展外旋位，类固醇激素局部注射、小针刀治疗有较好效果治疗有较好效果2020-12-244010.感染性关节炎 分为化脓性、结核性分为化脓性、结核性 发

19、病急，关节部位肿胀，剧痛，高热及全身性感发病急，关节部位肿胀，剧痛，高热及全身性感染的中毒表现，血白细胞增高，中性粒细胞上升，染的中毒表现，血白细胞增高，中性粒细胞上升，血沉快，关节穿刺有血沉快，关节穿刺有脓性液体脓性液体，可确诊为化脓性，可确诊为化脓性关节炎关节炎 肩部疼痛较轻，病史较长，肩部疼痛较轻，病史较长，x x线检查骨质破坏，线检查骨质破坏，注意注意关节结核关节结核2020-12-244111.风湿性疾病 类风湿关节炎类风湿关节炎 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 骨关节炎：骨关节炎：多为肩部损伤和肩关节长期应力所致；多为肩部损伤和肩关节长期应力所致； 疼痛常常

20、在疼痛常常在起床和睡前加重，活动后起床和睡前加重，活动后减轻减轻； 关节僵硬，肿胀，活动范围受限。关节僵硬，肿胀，活动范围受限。 x x线检查，关节间隙变窄、软骨下骨质硬化及骨质线检查，关节间隙变窄、软骨下骨质硬化及骨质囊性变，骨赘形成囊性变，骨赘形成 其他：痛风、其他脊柱关节病等其他：痛风、其他脊柱关节病等2020-12-244212.肿 瘤 肩关节肿瘤发病率，仅次于膝关节肩关节肿瘤发病率，仅次于膝关节 良性骨肿瘤除非压迫皮肤或神经或恶变，都良性骨肿瘤除非压迫皮肤或神经或恶变，都无明显疼痛无明显疼痛 恶性骨肿瘤恶性骨肿瘤 原发、继发原发、继发 原发性恶性骨肿瘤原发性恶性骨肿瘤1.1.大多单发

21、大多单发2.2.局部疼痛严重，初为间歇性，以后为持续性，局部疼痛严重，初为间歇性，以后为持续性，非甾药不能缓解非甾药不能缓解3.3.局部表浅静脉或毛细血管网可扩张，皮温升高，压痛明显，甚局部表浅静脉或毛细血管网可扩张，皮温升高，压痛明显，甚至可至可摸到震颤或听到杂音。摸到震颤或听到杂音。4.4.多见于骨多见于骨软骨瘤、骨肉瘤、骨巨细胞瘤软骨瘤、骨肉瘤、骨巨细胞瘤2020-12-2443二、肩外因素特点：夜间痛疼无明显加重夜间痛疼无明显加重痛疼与活动无明显关系痛疼与活动无明显关系 2020-12-24441.神经原性神经根型颈椎病神经根型颈椎病1.1.查体：查体：spurling testspurling test（椎间孔挤压试验）（椎间孔挤压试验）traction relief test traction relief test 牵引试验牵引试验 ( h i g h s p e c i f i c i t y , l o w ( h i g h s p e c i f i c i t y , l o w sensitivity)sensitivity)被动运动大致正常被动运动大致正常2.x2.x线片相应椎间孔狭窄线片相应椎间孔狭窄3.3.肌电图示：神经源性损伤肌电图