肌本科周期性瘫痪课件

1、1周期性瘫痪周期性瘫痪 periodic paralysis2 与钾代谢异常有关的，反复发作的四肢骨骼与钾代谢异常有关的，反复发作的四肢骨骼肌瘫痪肌瘫痪 根据发作时血清钾的变化，分为低钾型、高根据发作时血清钾的变化，分为低钾型、高钾型和正常钾型，但以低钾型最常见。钾型和正常钾型，但以低钾型最常见。 低钾型属常染色体显性遗传性疾病，国外多低钾型属常染色体显性遗传性疾病，国外多有家族史，国内则多为散发性。有家族史，国内则多为散发性。 3 首次发作多在首次发作多在20-4020-40岁岁，男多于女，男多于女 常以饱餐、剧烈活动、寒冷、情绪激动等为诱因。常以饱餐、剧烈活动、寒冷、情绪激动等为诱因。 多

2、于夜间睡眠中发病，晨醒发现肢体瘫痪多于夜间睡眠中发病，晨醒发现肢体瘫痪 瘫痪为对称性弛缓性，瘫痪为对称性弛缓性，下肢重于上肢，近端重于远端下肢重于上肢，近端重于远端 一般不侵犯颅神经支配肌肉一般不侵犯颅神经支配肌肉 瘫痪一般持续数小时至两天完全恢复，但不定期反复发作瘫痪一般持续数小时至两天完全恢复，但不定期反复发作 发作时血清钾降低，心电图呈低钾改变。发作时血清钾降低，心电图呈低钾改变。 发病初期常有多汗、口干、少尿、心悸、肌肉酸胀等发病初期常有多汗、口干、少尿、心悸、肌肉酸胀等临临 床床 表表 现现4 临床表现临床表现 血清钾化验血清钾化验, ,心电图检查心电图检查 补钾治疗后瘫痪迅速恢复补

3、钾治疗后瘫痪迅速恢复 诊诊 断断5 guillain-barreguillain-barre综合征综合征 寻找引起低钾麻痹的潜在疾病：寻找引起低钾麻痹的潜在疾病： 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 肾小管酸中毒肾小管酸中毒 鉴鉴 别别 诊诊 断断6治治 疗疗 预防复发：避免诱因、口服钾、应用抑制钾排泄的预防复发：避免诱因、口服钾、应用抑制钾排泄的药物（螺旋内酯固醇微粒）。药物（螺旋内酯固醇微粒）。 治疗潜在疾病。治疗潜在疾病。7进行性肌营养不良进行性肌营养不良山西医科大第一医院神经内科progressive muscular dystrophy 8一、一、概概

4、 述述（一）进行性肌营养不良（一）进行性肌营养不良（progressive muscular progressive muscular dystrophy, pmddystrophy, pmd）是一组原发于）是一组原发于肌肉组织肌肉组织的的遗传性变性疾遗传性变性疾病病，其临床特征为缓慢进行性加重的，其临床特征为缓慢进行性加重的肌无力、肌肉萎缩肌无力、肌肉萎缩以以及不同程度的运动障碍。及不同程度的运动障碍。 9二、假肥大型肌营养不良二、假肥大型肌营养不良（一）发病率（一）发病率 1.dmd1.dmd（严重型）（严重型） 2.bmd 2.bmd（良性型）（良性型） dmddmd是肌营养不良中最常见

5、是肌营养不良中最常见的类型。的类型。其发病率据可靠估计其发病率据可靠估计约为约为101030/10000030/100000男性活婴。男性活婴。 bmd bmd发病率较低，约为发病率较低，约为dmddmd的的1/101/10。10（二）病因与发病机制（二）病因与发病机制 1. 1. dmddmd为为x x连锁隐性遗传病连锁隐性遗传病 2. 2. 致病基因定位于：致病基因定位于：xp21.2 xp21.2 21.3 21.3 3. bmd 3. bmd基因与基因与dmddmd处于同一区域，处于同一区域， 互为等位基因互为等位基因 4. 4.基因表达产物为抗肌萎缩蛋白基因表达产物为抗肌萎缩蛋白dy

6、strophindystrophin 115. 5. 在在dmddmd患者中，由于患者中，由于dystrophindystrophin基因出现大片基因出现大片段缺失、重复突变或点突变段缺失、重复突变或点突变，导致，导致dystrophindystrophin缺缺乏以及结构和功能改变乏以及结构和功能改变，（dmddmd 中中dystrophindystrophin几乎缺如，而在几乎缺如，而在bmdbmd中中85%85%为为分子构象异常，分子构象异常，15%15%为含量下降）。为含量下降）。12dmddmd患者部分肌纤维患者部分肌纤维dystrophindystrophin缺失缺失 正常对照组肌细

7、胞膜上均可见正常对照组肌细胞膜上均可见dystrophindystrophin表达表达 13肌纤维的高倍放大图肌纤维的高倍放大图: :每一个肌纤维是多角型每一个肌纤维是多角型, ,核存在于周边，每一肌核存在于周边，每一肌纤维的横断面有纤维的横断面有5 5个以内个以内的核（上）。的核（上）。（三）病理三）病理14company logo1. 1. 肌肉病理（肌肉病理（hehe染色）染色） 肌纤维变性、萎缩、坏死、肌纤维变性、萎缩、坏死、再生、吞噬细胞浸润等。再生、吞噬细胞浸润等。 肌束间或肌纤维间有结缔组肌束间或肌纤维间有结缔组织或脂肪组织代偿性增生，严织或脂肪组织代偿性增生，严重者可取代全部肌

8、纤维重者可取代全部肌纤维15（四）临床表现（四）临床表现dmddmd 1. 1.家族史家族史：dmddmd为为x x连锁隐性遗传病。如携带者的母亲同健康连锁隐性遗传病。如携带者的母亲同健康父亲结合，其子女中男孩有父亲结合，其子女中男孩有1/21/2发病几率，女孩有发病几率，女孩有1/21/2为基因携带为基因携带者。者。 举例：举例：162. 2. 肌无力、肌萎缩、假性肌肥大肌无力、肌萎缩、假性肌肥大 一般多在34岁发病，可见患孩动作笨拙，不能奔跑、跳跃。随后逐渐出现步行易跌，走路时足跟不能着地，腰椎前凸，行走时骨盆向两侧上下摆动，表现典型的“鸭步”步态。 同时，肩胛带肌肉往往也有受累，逐渐形成

9、 “翼状肩”,出现 gower征阳性。17 由于肌肉受累多以“近端型”损害为主，故常出现梳头洗脸困难、登梯困难和蹲位起立困难。1015岁已不能行走，开始使用轮椅代步。 18 假肥大:腓肠肌最明显，舌肌、咀嚼肌、三角肌、股四头肌等也有假肥大改变。 腱反射减弱和消失，但踝反射直至较晚期仍可引出 晚期多有肌肉关节挛缩和骨骼变形。193.3.智力发育迟缓智力发育迟缓 约1/3 dmd 患儿智力发育迟缓，估计与脑内dystrophin表达缺陷有关。4.4.晚期呼吸肌、心肌受累晚期呼吸肌、心肌受累 呼吸肌受累，若发生脊椎侧凸和胸廓变形时，呼吸功能将进一步降低。14岁时平均肺活量约正常的50%，21岁时仅为

10、20%。晚期呼吸衰竭合并感染是致死的主要原因。 心力衰竭可导致病人突然死亡。20 5.5.女性基因携带者女性基因携带者 dmd女性基因携带者多无明显的临床症状，但在详细检查时有的可见轻度近端型肌无力或不对称的腓肠肌假性肥大等现象，并可伴有血清cpk增高。21bmdbmd 1. 临床表现与dmd相似，区别要点主要在于bmd的病程长，病变进展相对缓慢，有一段正常的生活期，故称之为“良性型”。 2.本型一般在520岁发病，大约在出现症状后20余年才不能行走，死亡常发生在5060岁，有的病例寿命更长。 3.智力多数正常，心肌受累相对较少。221.生化检查生化检查2. 肌电图肌电图3.心功能检查：心功能

11、检查：90% dmd患者伴有心脏损害。4.基因检测基因检测 （五）实验室检查（五）实验室检查23（六）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1. 诊断依据诊断依据 （1）典型的病史和神经系统检查 （2）遗传方式 （3）肌电图 （4）生化检查 （5）肌肉活检：包括he、组织化学染色及电镜检查。242. . 鉴别诊断鉴别诊断 （1）少年型脊肌萎缩症： 一般为幼年至青春期起病，表现为进行性肢体近端肌无力和萎缩，故易与dmd/bmd相混淆。 本病男女均可罹患，多伴有肌束震颤， 根据血清酶测定、肌电图及肌肉病理检查，鉴别并不困难。 25 （2）多发性肌炎 本病一般进展较快， 肌无力的程度比肌萎缩明显，常有肌肉疼痛

12、， 未见假性肥大及家族遗传史， 且应用皮质类固醇治疗往往效果较好 通过肌肉活检可以明确诊断。26（七）治（七）治 疗疗 无特效的治疗方法：对症、支持疗法 在患儿可以步行的阶段，应尽量鼓励他们多活动，避免长期卧床休息。糖皮质激素康复理疗矫形手术呼吸支持细胞、基因疗法27（八）预（八）预 防防 dmd是一种致死性遗传病，目前尚无有效疗法，主要措施在于预防。因此，提高基因携带者的检出率，配合有效的产前诊断和选择性流产，这对控制本病的发生具有极重要意义。28三、三、面肩肱型肌营养不良面肩肱型肌营养不良 面肩肱型肌营养不良（fshd）是一种常见的成人型遗传性肌病。其发病率国外报道不一，在欧洲人群中约占5

13、/100000。 29肩胛带、上臂肌受累，常为双侧不对称性。逐渐出现梳头、洗脸、穿衣等困难。还可见到翼状肩，游离肩以及“衣架样肩胛”。晚期病变可累及骨盆带或下肢远端的肌肉。可见三角肌、腓肠肌、舌肌的假性肥大。肌电图检查显示肌源性损害，cpk正常或轻度增高。30company logo（二）诊断（二）诊断临床症状体征结合肌电图肌活检31 四、强直性肌营养不良四、强直性肌营养不良（一）病因与发病机制（一）病因与发病机制 强直性肌营养不良（dm）为常染色体显性遗传，外显率高，发病率为1/8,000-1/20,000 致病基因定位于19q13.3，与强直性肌营养不良蛋白激酶基因突变有关。该基因涉及到三

14、核苷酸重复引起的序列轻度延长 本病具有遗传早现现象，即发病年龄逐代提前，临床症状逐代加重，发病率逐代增高。32（二）临床表现（二）临床表现 1.常在青春后期发病，男女。 2.临床上主要特点为肌无力、肌肉萎缩和肌强直 肌无力肌无力+ +肌萎缩：肌萎缩： 上睑、面部诸肌、颞肌、咬肌等萎缩 “斧状脸” 胸锁乳突肌、颈肌等萎缩 “鹅颈”。 3.三大“肌强直” 行动性肌强直 扣击性肌强直 肌电图肌强直 33 4. 4.出现全身其他系统受累的症状和体征出现全身其他系统受累的症状和体征 （1）心血管系统：80%患者有心脏受累。心电图可见各型心律失常和房室传导阻滞。可因心率极度减慢或完全性传导阻滞而突然死亡。

15、对这类患者应及时发现，适时安装上心脏起搏器，进行防治。 34 （2）眼部： 晶体混浊和白内障见于90%的患者，其他眼部损害还有：眼睑下垂、眼压降低、眼球内陷、瞳孔反应迟钝、视网膜变性等。 （3）内分泌和代谢：一般以性腺发育不良最为多见。男性患者出现早秃、睾丸萎缩、性功能减退或阳痿；女性常见月经失调，卵巢功能不全，不孕和习惯性流产。有些患者尚出现垂体和肾上腺功能异常。部分患者出现糖耐量异常；伴发糖尿病的发病率并不高(约6.5%)。35 （4）平滑肌： 一般以消化系统平滑肌受累最明显。主要表现为食管蠕动减慢，食管扩张，胃扩张，食物贮留，巨结肠，以及鼓肠、便秘等。由于胆囊排空能力降低，导致胆结石及胆

16、囊炎的发病率增高。 （5）神经系统： 嗜睡是成年患者常见的症状，半数左右患者伴发智能低下。部分表现精神障碍。36 临床上具有以肌肉强直和萎缩相伴存为主要特点，同时又并有早发的白内障、心律失常、早秃、内分泌和代谢改变等多系统受累的症状，本病一般诊断并不困难。 （三）诊断（三）诊断基因检测是 “金标准” 37四、四、 肢带型肌营养不良肢带型肌营养不良 lgmd的发病是与附着于肌细胞膜上的dystrophin糖蛋白复合物发生遗传缺陷有关，其作用是连接膜内骨架蛋白和膜外的基质以保持肌细胞膜的稳定性 lgmd1：常染色体显性遗传 lgmd2：常染色体隐性遗传 90的以上lgmd为lgmd2。38（二）临床表现（二）临床表现现将其中常见的类型列举以下二型： 1. lgmd1a型：代表常染色体显性遗传，基因定位于5q22.3-31.3。 多在青壮年期间发病。初期表现为四肢近端无力，逐渐累及肢体远端，后期见有踝关节挛缩。病情进展缓慢，最终失去行走能力。血清cpk水平升高，emg呈肌源性损害。39 2. lgmd2a型：代表常染色体隐性遗传， 发病年龄415岁。主要表现为双下肢近