胆囊炎课件分享VIP

1、胆囊炎（课件分享）作者：作者：dr.fengdr.feng胆囊炎（课件分享）胆囊炎（课件分享）2胆囊的解剖胆囊的解剖 胆囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。胆囊炎（课件分享）3解剖概要解剖概要一、胆囊一、胆囊 位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形 长约712cm，宽34cm，前后径约3cm 容量3550ml 胆囊分：胆囊底 胆囊体 胆囊颈 胆囊炎（课件分享）4应用解剖应用解剖 1. 1. 胆道系统习惯上分肝内部分和肝外部分胆道系统习惯上分肝内部分和肝外部分: :glissongli

2、sson鞘鞘 2. 2. 肝总管肝总管 3. 3. 胆总管胆总管 4. 4. 胆囊三角（胆囊三角（calotcalot三角区）三角区） 胆囊炎（课件分享）55. 5. 血供：胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉血供：胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉。胆囊动脉多来自肝右动脉，少数可来自肝固有动脉、和肝右动脉。胆囊动脉多来自肝右动脉，少数可来自肝固有动脉、肝左动脉、胃十二指肠动脉。肝左动脉、胃十二指肠动脉。 6.hartmann6.hartmann袋（囊）袋（囊） 7.heister7.heister瓣：内壁粘膜形成皱壁，瓣：内壁粘膜形成皱壁， 调节胆汁进出胆

3、囊。调节胆汁进出胆囊。胆囊炎（课件分享）6胆囊炎（课件分享）7 胆囊炎（课件分享）8胆囊炎（课件分享）9（acute cholecystitisacute cholecystitis）胆囊炎（课件分享）10急性胆囊炎急性胆囊炎 acute cholecystitisacute cholecystitis 急性胆囊炎是最常见的急腹症之一急性胆囊炎是最常见的急腹症之一 发病率仅次于急性阑尾炎，居急腹症第二位发病率仅次于急性阑尾炎，居急腹症第二位 其中胆囊结石所致约占其中胆囊结石所致约占92%96% 92%96% 又称急性结石性胆囊炎又称急性结石性胆囊炎胆囊炎（课件分享）11一、病因一、病因 1.

4、1. 胆囊管梗阻胆囊管梗阻2. 2. 细菌侵入细菌侵入3. 3. 创伤创伤4. 4. 胆囊内存在胰液、胃液、浓缩胆汁引起急性炎症。胆囊内存在胰液、胃液、浓缩胆汁引起急性炎症。胆囊炎（课件分享）12二、二、 病理病理 分型分型 1. 1. 急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎2. 2. 急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎3. 3. 急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎4. 4. 胆囊穿孔胆囊穿孔胆囊炎（课件分享）13 胆囊肿大、粘膜水肿；胆囊肿大、粘膜水肿； 囊壁增厚、血管扩张；囊壁增厚、血管扩张； 血供障碍、胆囊坏死；血供障碍、胆囊坏死； 囊壁纤维组织化、萎缩。囊壁纤维组织化、萎缩。二、二、 病理病理胆

5、囊炎（课件分享）14二、二、 病理病理胆囊肿大胆囊肿大粘膜水肿粘膜水肿囊壁增厚囊壁增厚血管扩张血管扩张血供障碍血供障碍胆囊坏死胆囊坏死囊壁囊壁纤维化纤维化 萎缩。萎缩。胆囊炎（课件分享）15三、三、 临床表现临床表现 1. 1. 见肥胖、中年以上、经产妇；见肥胖、中年以上、经产妇； 2. 2. 右上腹绞痛，放散痛右上腹绞痛，放散痛 ； 3. 3. 恶心、呕吐、厌食；恶心、呕吐、厌食； 4. 4. 右上腹压痛、反跳痛和肌紧张；右上腹压痛、反跳痛和肌紧张； 5. murphy5. murphy氏征阳性氏征阳性 ； 6. 6. 体温升高，有腹膜炎存在；体温升高，有腹膜炎存在； 7.7.血白细胞升高血

6、白细胞升高 ； 8. bus8. bus； 胆囊炎（课件分享）16实验室检查实验室检查 血清转氨酶血清转氨酶 白细胞白细胞 碱性磷酸酶碱性磷酸酶 血清胆红素血清胆红素 淀粉酶淀粉酶胆囊炎（课件分享）17四、四、 特殊检查：特殊检查： 1 1、 超声检查超声检查 2 2 、放射学检查：腹部平片、口服胆囊造影剂、静脉胆囊造影。、放射学检查：腹部平片、口服胆囊造影剂、静脉胆囊造影。胆囊炎（课件分享）18 3 3、经皮肝穿刺胆管造影（、经皮肝穿刺胆管造影（percutaneous transhepatic percutaneous transhepatic cholangiographycholang

7、iography，ptcptc） 4 4、内镜逆行胰胆管造影、内镜逆行胰胆管造影（copic retrograde cholangio pancreatographycopic retrograde cholangio pancreatography，ercp)ercp) 5 5、ctct 6 6、mrimri胆囊炎（课件分享）197 7、术中、术后胆管造影、术中、术后胆管造影8、核素扫描捡查核素扫描捡查9、胆道镜捡查胆道镜捡查10、十二指肠引流十二指肠引流 胆囊炎（课件分享）20五、五、 鉴别诊断鉴别诊断 1 1、 急性阑尾炎急性阑尾炎2 2、 右肾输尿管结石右肾输尿管结石3 3、 胃十二指

8、肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔4 4、 急性胰腺炎急性胰腺炎5 5、 肝脓肿肝脓肿6 6、 右侧肺炎、胸膜炎右侧肺炎、胸膜炎胆囊炎（课件分享）21六、六、 治疗治疗 1. 1. 非手术治疗：非手术治疗： 2. 2. 手术治疗：手术治疗：发病发病7272小时之内者非手术治疗无效者小时之内者非手术治疗无效者 3. 3. 手术方法：胆囊切除术，胆囊造瘘术。手术方法：胆囊切除术，胆囊造瘘术。胆囊炎（课件分享）22 胆囊炎（课件分享）23 胆囊炎（课件分享）24 课堂小结：课堂小结： 急性胆囊炎是常见的急腹症之一，发病率仅次于急性阑尾炎，急性胆囊炎是常见的急腹症之一，发病率仅次于急性阑尾炎，其中大部分为结

9、石所致。典型的急性胆囊炎有右上腹绞痛，放散其中大部分为结石所致。典型的急性胆囊炎有右上腹绞痛，放散至右肩或右背部，至右肩或右背部，murphymurphy氏征阳性。氏征阳性。x xrayray、b-usb-us、化验检查等、化验检查等有诊断价值。有诊断价值。胆囊炎（课件分享）25 慢性胆囊炎慢性胆囊炎chronic cholecystitischronic cholecystitis 慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，90%90%的病人合并的病人合并胆囊结石。胆囊结石。胆囊炎（课件分享）26临床表现：临床表现： 病史不典型，反复胆绞痛病史，厌油脂饮食，

10、消化不良病史不典型，反复胆绞痛病史，厌油脂饮食，消化不良等症状。右上腹和肩背部隐痛。等症状。右上腹和肩背部隐痛。胆囊炎（课件分享）27诊断：诊断： b超，超， 口服胆囊造影剂口服胆囊造影剂 静脉胆囊造影静脉胆囊造影 上消化道造影，胃镜等。上消化道造影，胃镜等。胆囊炎（课件分享）28治疗：治疗： 伴有胆结石行胆囊切除术，对未伴结石、症状较轻，影像伴有胆结石行胆囊切除术，对未伴结石、症状较轻，影像学检查胆囊无明显萎缩并具一定功能者，可先行非手术治疗：包学检查胆囊无明显萎缩并具一定功能者，可先行非手术治疗：包括限制脂类饮食，服用去氧胆酸、消炎利胆药等中西医结合治疗。括限制脂类饮食，服用去氧胆酸、消炎

11、利胆药等中西医结合治疗。胆囊炎（课件分享）29 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 （acute obstructive suppurative cholangitis,aoscacute obstructive suppurative cholangitis,aosc） 急性胆管炎和急性胆管炎和aoscaosc是同一疾病的不同阶段，是同一疾病的不同阶段， aostaost为急性重症型胆管炎为急性重症型胆管炎(acute cholangitis of severe (acute cholangitis of severe type,acst)type,acst)。胆囊炎（课件分享）3

12、0一、一、 病因病因 胆管结石（胆管结石（80%80%），）， 胆道蛔虫（胆道蛔虫（20%20%） 胆管狭窄胆管狭窄 胆管手术胆管手术 胆总管探查胆总管探查 胆管壶腹肿瘤胆管壶腹肿瘤 硬化性胆管炎硬化性胆管炎 t t管造影管造影 ptcptc胆囊炎（课件分享）31胆囊炎（课件分享）32二、病理二、病理 胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染；胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染； 肝内、肝外胆管梗阻；肝内、肝外胆管梗阻； 梗阻造成胆汁中细菌繁殖导致炎症梗阻造成胆汁中细菌繁殖导致炎症 胆管扩张、管壁增厚、充血水肿、炎细胞浸润、粘膜上皮糜烂脱胆管扩张、管壁增厚、充血水肿、炎细胞浸润、粘膜上皮糜烂脱落形成溃疡。落

13、形成溃疡。胆囊炎（课件分享）33 肝充血肿大，肝细胞肿胀、变性、炎细胞浸润。肝充血肿大，肝细胞肿胀、变性、炎细胞浸润。 大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环，引起全身化脓性感大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环，引起全身化脓性感染和多脏器功能损害。染和多脏器功能损害。 胆血反流、细菌可在外周血中出现。胆血反流、细菌可在外周血中出现。 1.96kpa(20cmh1.96kpa(20cmh2 2o)o)时，就有发生胆血反流的可能。时，就有发生胆血反流的可能。胆囊炎（课件分享）34三、三、 临床表现临床表现 1 1、胆道疾病及手术史；、胆道疾病及手术史； 2 2、发病急，病情进展快，有胆道感染症状，典型

14、症状、发病急，病情进展快，有胆道感染症状，典型症状charcotcharcot三联征三联征（腹痛、寒战、（腹痛、寒战、高热、黄疸）；高热、黄疸）； 3 3、可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，、可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，reynoldsreynolds五联征五联征（痛、烧、黄、休克、神（痛、烧、黄、休克、神经系统症状）；经系统症状）； 4 4、右上腹压痛；、右上腹压痛；胆囊炎（课件分享）35三、三、 临床表现临床表现 5 5、腹膜刺激征；、腹膜刺激征； 6 6、胆囊肿大；、胆囊肿大； 7 7、白细胞升高、血小板降低、白细胞升高、血小板降低、 凝血酶原时间延长；凝血酶原时间延长； 8

15、8、肝功变化、肾功损害、低氧血症、肝功变化、肾功损害、低氧血症、 脱水酸中毒；脱水酸中毒； 9 9、b b超检查：肝内、外胆管扩张超检查：肝内、外胆管扩张 1010、ctct胆囊炎（课件分享）36四、四、 诊断诊断 根据典型临床表现：根据典型临床表现： 五联征五联征 实验室及影像学检查实验室及影像学检查 体温、脉搏体温、脉搏 白细胞白细胞 胆囊炎（课件分享）37五、五、 治疗治疗 1 1、紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。临床实践证实，减、紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。临床实践证实，减压排脓后，病人情况很快好转。压排脓后，病人情况很快好转。胆囊炎

16、（课件分享）382 2、非手术治疗：、非手术治疗： 扩容（恢复血容量）；扩容（恢复血容量）； 纠酸、纠正水电解质紊乱；纠酸、纠正水电解质紊乱； 抗生素；抗生素； 对症治疗（降温、镇静、吸氧）。对症治疗（降温、镇静、吸氧）。胆囊炎（课件分享）393 3、手术治疗、手术治疗 ：ptcdptcdenadenad（经内镜鼻胆管引流术）（经内镜鼻胆管引流术）胆总管探查术，胆总管探查术，胆总管减压胆总管减压t t管引流术。管引流术。胆囊炎（课件分享）40 ptcdptcd手术指征手术指征急性胆囊炎急性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎坏疽伴胆囊穿孔坏疽伴胆囊穿孔非手术治疗非手术治疗1 12 2天无效天

17、无效手术时机：手术时机： 发作发作7272小时之内小时之内胆囊炎（课件分享）41术后护理：术后护理：t t型管观察，型管观察，t t型管保留时间，型管保留时间，t t型管拔除时规则等。型管拔除时规则等。 胆囊炎（课件分享）42 4 4、 中西医结合治疗中西医结合治疗1. 柴胡汤加减：清热解毒，理气活血，通理攻下。柴胡汤加减：清热解毒，理气活血，通理攻下。 柴胡、黄柴胡、黄芩、茵陈、金钱草、广木香、赤芍、大黄、芒硝、甘草、法夏，芩、茵陈、金钱草、广木香、赤芍、大黄、芒硝、甘草、法夏，各各30克。克。胆囊炎（课件分享）432. 2. 管饲：管饲：33%33%硫酸镁硫酸镁60ml/60ml/首次，首

18、次，20ml/20ml/次次3 3次次/d /d 或肌注或肌注10-20ml10-20ml，3 3次次/d/d。胆囊炎（课件分享）443. 3. 阿托品阿托品0.5mg0.5mg肌肉注射肌肉注射3 3次次/d/d以持续扩张括约肌。以持续扩张括约肌。立即吸入亚硝酸异戊脂立即吸入亚硝酸异戊脂0.2ml0.2ml，当胃液由白色变为含黄色胆汁，当胃液由白色变为含黄色胆汁，说明引流成功。说明引流成功。 胆囊炎（课件分享）45尸检病例报告：尸检病例报告：19781978年川医孟宪钦报道：胆沙石血症，尸检发现胆道结石梗阻而年川医孟宪钦报道：胆沙石血症，尸检发现胆道结石梗阻而并发并发aosc( acute o

19、bstructive suppurative cholangitis ),aosc( acute obstructive suppurative cholangitis ),由由于胆道内高压胆沙随血循环或淋巴进入门于胆道内高压胆沙随血循环或淋巴进入门v v、肝、肝v v、下腔、下腔v v、右心、右心、再入肺动静脉，导致肺梗塞死亡。再入肺动静脉，导致肺梗塞死亡。胆囊炎（课件分享）46 进入肺静脉的胆沙可能是经过肺毛细血管，肺动静脉短路进入肺静脉的胆沙可能是经过肺毛细血管，肺动静脉短路或肺动静脉瘘或肺动静脉瘘p p途径而来，并可进入大循环而到全身。途径而来，并可进入大循环而到全身。 胆囊炎（课件分

20、享）47尸检病例报告：尸检病例报告：川医手术确诊川医手术确诊10001000例例aoscaosc近一半无休克也无意识障碍。对该院近一半无休克也无意识障碍。对该院aoscaosc死亡尸检死亡尸检6161例报道，肝脓肿例报道，肝脓肿5252例占例占85.2%85.2%，其中多个脓肿占，其中多个脓肿占84.6%84.6%破溃占破溃占90.4%90.4%，而术前确诊仅，而术前确诊仅7 7例，都在术中见到多发性脓例，都在术中见到多发性脓肿，说明肝脓肿多见并且预后较恶劣。肿，说明肝脓肿多见并且预后较恶劣。胆囊炎（课件分享）48胆道蛔虫症：胆道蛔虫症： 胆道蛔虫症：胆道蛔虫窜入胆道内所导致的一系列临床症状及

21、胆道蛔虫症：胆道蛔虫窜入胆道内所导致的一系列临床症状及肝胆系统的一系列病理变化。肝胆系统的一系列病理变化。胆囊炎（课件分享）49（一）、（一）、病因病因 蛔虫是最为常见的肠道寄生虫之一，一般大多寄生在蛔虫是最为常见的肠道寄生虫之一，一般大多寄生在小肠中段，当消化道功能紊乱、驱虫不当、胃酸过低及小肠中段，当消化道功能紊乱、驱虫不当、胃酸过低及oddioddis s括约肌功能失调等情况改变了肠道的内环境，加之括约肌功能失调等情况改变了肠道的内环境，加之蛔虫喜碱厌酸且有钻孔的习性，因此容易造成蛔虫上升钻蛔虫喜碱厌酸且有钻孔的习性，因此容易造成蛔虫上升钻入胆道。入胆道。胆囊炎（课件分享）50胆囊炎（课

22、件分享）51（二）、（二）、病理病理 蛔虫钻入胆道时，可引起蛔虫钻入胆道时，可引起oddioddis s括约肌的强烈痉挛，出现上腹部括约肌的强烈痉挛，出现上腹部的剧烈绞痛。蛔虫在胆管内停留一段时间后，便会死亡并逐渐解的剧烈绞痛。蛔虫在胆管内停留一段时间后，便会死亡并逐渐解体，最后成为碎片随胆汁排出或作为异物形成胆管内结石的核心。体，最后成为碎片随胆汁排出或作为异物形成胆管内结石的核心。 较多严重的并发症，胆道的梗阻及感染。如化脓性胆管炎、肝较多严重的并发症，胆道的梗阻及感染。如化脓性胆管炎、肝脓肿、胆管结石、胆道出血等，还可并发急性胰腺炎等。脓肿、胆管结石、胆道出血等，还可并发急性胰腺炎等。胆

23、囊炎（课件分享）52（三）、（三）、临床表现及诊断临床表现及诊断 胆道蛔虫主要多见于儿童及青少年，可分为两期：胆道蛔虫主要多见于儿童及青少年，可分为两期： 1 1、无胆道感染期：突然发作，上腹的剧烈绞痛，剑突下为主，、无胆道感染期：突然发作，上腹的剧烈绞痛，剑突下为主， 呈呈“钻顶样痛钻顶样痛”，使病人剧痛难忍，坐卧不宁，当发作时可出现，使病人剧痛难忍，坐卧不宁，当发作时可出现恶心、呕吐，有时还可吐出蛔虫。疼痛发作时应用解痉药物往往恶心、呕吐，有时还可吐出蛔虫。疼痛发作时应用解痉药物往往可得到缓解。可得到缓解。胆囊炎（课件分享）53 2 2、胆道感染期：发病后、胆道感染期：发病后4848小时以

24、上如未能得到缓解时，病人会小时以上如未能得到缓解时，病人会出现右上腹持续性疼痛，并有一定程度的腹肌紧张及腹部压痛。出现右上腹持续性疼痛，并有一定程度的腹肌紧张及腹部压痛。同时还伴有不同程度的畏寒、发热、黄疸等症状，体温的高低及同时还伴有不同程度的畏寒、发热、黄疸等症状，体温的高低及黄疸的深浅根据胆道感染的个体有所差异。黄疸的深浅根据胆道感染的个体有所差异。胆囊炎（课件分享）54（四）、（四）、影像检查影像检查 胆道造影可见胆道内有蛔虫影，胆道造影可见胆道内有蛔虫影，b b超检查可见胆管有轻度超检查可见胆管有轻度或中度扩张，到晚期还可见胆管壁有一定程度的增厚，胆管内或中度扩张，到晚期还可见胆管壁有一定程度的增厚，胆管内可见蛔虫影，表现为两条平行的回声江带。如蛔虫未死，还可可见蛔虫影，表现为两条平行的回声江带。如蛔虫未死，还可见到蛔虫的蠕动、回缩及卷曲等变化。见到蛔虫的蠕动、回缩及卷曲等变化。胆囊炎（课件分享）55（五）、（五）、治疗治疗 1 1、保守治疗