肝破裂护理查房ppt课件

1、 肝破裂护理查房肝破裂护理查房大大 纲纲1肝破裂肝破裂相关知识相关知识2 病史汇报病史汇报3护理要点护理要点22017-07-12肝破裂相关知识肝破裂相关知识定义定义1病理生理病理生理2临床表现临床表现3治疗原则治疗原则432017-07-12肝肝 脏脏 解解 剖剖42017-07-12定定 义义 肝破裂（肝破裂（liver ruptureliver rupture）：占各种腹部损伤的）：占各种腹部损伤的15%-20%15%-20%，右肝破裂较左肝多见。，右肝破裂较左肝多见。多多由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。 5

2、2017-07-12 肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。易受伤。 肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起腹膜炎和继发感肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。染。62017-07-12肝破裂病理

3、生理肝破裂病理生理 关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。 1994 1994年美国创伤外科协会提出如下分级法：年美国创伤外科协会提出如下分级法： 级：血肿：包膜下，级：血肿：包膜下，10%10%表面面积表面面积 裂伤：包膜撕裂，实质裂伤深度裂伤：包膜撕裂，实质裂伤深度1cm1cm 级：血肿：包膜下，级：血肿：包膜下，10%-50%10%-50%表面面积，血肿直径表面面积，血肿直径10cm10cm 裂伤：包膜撕裂，实质深度裂伤：包膜撕裂，实质深度1-3cm1-3cm，长度，长度10cm50%,50%表面面积；包膜下血肿破裂伴活动表面面积；包膜下血肿破裂

4、伴活动 性出血；实质内性出血；实质内10cm10cm或仍在扩张；裂伤深度或仍在扩张；裂伤深度3cm3cm 级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血 裂伤：实质破裂，裂伤：实质破裂，50%50%50%肝叶受累肝叶受累 血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/ /肝静脉主支肝静脉主支 级：血管：肝撕脱。级：血管：肝撕脱。 72017-07-12级：肝裂伤深度级：肝裂伤深度不超过不超过3cm3cm级：伤及肝动脉级：伤及肝动脉、门静脉、肝胆管、门静脉、肝胆管的的2-32-3级分支级分支级或中央区伤：级或中央区伤：伤及肝动脉、门静伤及肝动脉、

5、门静脉、肝总管或其一脉、肝总管或其一级分支合并伤级分支合并伤国内常用通常采用的损伤分级法：国内常用通常采用的损伤分级法：.8肝外伤的病理分类肝外伤的病理分类 肝破裂：肝包膜和实质均裂伤肝破裂：肝包膜和实质均裂伤 包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整 中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿.9临床表现临床表现1 1、失血性休克、失血性休克 表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增

6、快、血压骤降等。休克是表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主要原因。肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主要原因。2 2、腹膜炎、腹膜炎 绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动

7、性浊音。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。3 3、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便。、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便。102017-07-12知识链接知识链接休克指数休克指数 休克指数：脉率休克指数：脉率/ /收缩压收缩压=0.5=0.5 休克指数休克指数11血容量损失血容量损失20%20% 休克指数休克指数11失血失血20%20%30%30%，轻度休克，轻度休克 休克指数休克指数11休克休克 1.5 1.5 严重休克，失血量严重休克，失血量30% 30% 50%50% 2 2 重度休克，失血量重度休

8、克，失血量 50% 50%112017-07-12辅助检查辅助检查诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺腹腔灌洗术腹腔灌洗术实验室实验室检查检查B B超超X X线线血常规显示红细胞、血常规显示红细胞、血红蛋白、红细胞血红蛋白、红细胞比容等明显下降，比容等明显下降，白细胞计数可有不白细胞计数可有不同程度升高同程度升高诊断肝破裂的首选诊断肝破裂的首选方法方法CTCT检查检查确定是否存在骨确定是否存在骨折折确定肝脏包确定肝脏包膜是否完整、膜是否完整、大小形态结大小形态结构是否正常、构是否正常、有无出血及有无出血及渗出渗出阳性率均可达阳性率均可达90%90%以上。特别是有多处伤而腹部以上。特别是有多处伤而腹部体

9、征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助作出腹腔内体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝固的血液，即为阳性。出血的诊断。如能抽出不凝固的血液，即为阳性。122017-07-12治疗方法治疗方法 手术治疗手术治疗 （为主）（为主）处理处理非手术治疗非手术治疗132017-07-12手术治疗手术治疗 以手术治疗为主。以手术治疗为主。 原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。原则是彻底清创、确切止血，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。 对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝组织做整块切除或肝叶切除对粉碎性肝破裂或严重肝挫伤者，可将损伤的肝组织做整块切除或肝叶切除术，

10、但应尽量保留健康的肝组织。术，但应尽量保留健康的肝组织。 出现以下情况时应及时手术：出现以下情况时应及时手术：1 1、失血量超过全身血容量的、失血量超过全身血容量的40%40%；2 2、循环复苏后又继续出血；、循环复苏后又继续出血；3 3、伴有其他脏器损伤；、伴有其他脏器损伤；4 4、非手术治疗过程中，一旦出现病情变化，如血压不稳定、心率加快、腹胀和、非手术治疗过程中，一旦出现病情变化，如血压不稳定、心率加快、腹胀和腹膜刺激征加重，应立即改行手术治疗。腹膜刺激征加重，应立即改行手术治疗。142017-07-12非手术治疗的指征非手术治疗的指征 入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合

11、进行体格检查。入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。 血液动力学稳定，收缩压在血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于以上，脉率低于100次次/分。分。 无腹膜炎体征。无腹膜炎体征。 B超或超或CT检查确定肝损伤为轻度检查确定肝损伤为轻度(度度)，生命体征平稳。，生命体征平稳。 未发现其他内脏合并伤。未发现其他内脏合并伤。152017-07-12护理要点护理要点.1 1、心理护理、心理护理2 2、术前准备、术前准备1 1、基础护理、基础护理2 2、抗休克治疗、抗休克治疗3 3、合并伤护理、合并伤护理1 1、基础护理、基础护理2 2、气道护理、气道护理3 3、

12、管道护理、管道护理4 4、皮肤护理、皮肤护理5 5、心理护理、心理护理6 6、并发症、并发症初步护理初步护理术前护理术前护理术后护理术后护理16病史汇报病史汇报患儿李美辰，女，患儿李美辰，女，1 1岁岁7 7月，汉族，阜阳市颍上县建颍乡顶楼村于海队，月，汉族，阜阳市颍上县建颍乡顶楼村于海队，2017-07-04 2017-07-04 3:00 3:00 因因“肝破裂修补术后肝破裂修补术后2 2小时小时”入院。入院。初步诊断：初步诊断：1.肝破裂修补术后、肝破裂修补术后、2.失血性休克、失血性休克、3.面部挫伤面部挫伤 病史陈述者：患儿奶奶172017-07-12病史汇报病史汇报现病史：患儿昨日

13、下午现病史：患儿昨日下午5 5时许在家不慎于时许在家不慎于2 2楼楼梯间窗口坠落，后家属急至我院普外科楼楼梯间窗口坠落，后家属急至我院普外科就诊，诊断为就诊，诊断为1.1.创伤性肝破裂创伤性肝破裂2.2.失血性休克失血性休克3.3.面部挫伤，急诊予行肝破裂修补术，面部挫伤，急诊予行肝破裂修补术，术后为进一步监护患儿，遂转至我科。患儿入院时为药眠状态，无发热、无抽搐、术后为进一步监护患儿，遂转至我科。患儿入院时为药眠状态，无发热、无抽搐、无大小便失禁。无大小便失禁。 182017-07-12病史汇报病史汇报既往史：平素身体健康，否认有药物过敏史，肝破裂修补术中输血既往史：平素身体健康，否认有药物

14、过敏史，肝破裂修补术中输血4U4U，否认传染病接，否认传染病接触史。触史。个人史：第个人史：第2 2胎第胎第2 2产，足月平产，无产伤窒息史。母乳喂养，加辅食时间不详，开始产，足月平产，无产伤窒息史。母乳喂养，加辅食时间不详，开始普食时间不详，普食时间不详，5-65-6月会坐，月会坐，1111月独走，生长发育与同龄人相符，已接种疫苗卡介月独走，生长发育与同龄人相符，已接种疫苗卡介苗、乙肝。、百白破、麻疹、脊髓灰质炎苗、乙肝。、百白破、麻疹、脊髓灰质炎192017-07-12病史汇报病史汇报家族史：父母体键，非近亲结婚，否认家族性遗传病史。家族史：父母体键，非近亲结婚，否认家族性遗传病史。体格检

15、查：体格检查：T T：36.336.3，P P：138138次次/ /分，分，R R：3232次次/ /分，分，BPBP：110/60mmHg,110/60mmHg,体重：体重：11Kg11Kg；神；神志模糊，精神差，药眠状态，营养良好，前囟闭合，面部多处软组织挫伤，额部一志模糊，精神差，药眠状态，营养良好，前囟闭合，面部多处软组织挫伤，额部一约约1 1* *1cm1cm缝合伤口，右眼睑水肿，双肺呼吸音粗糙，右侧上腹部手术切口纱布覆盖缝合伤口，右眼睑水肿，双肺呼吸音粗糙，右侧上腹部手术切口纱布覆盖中，无渗出，四肢肌张力可。中，无渗出，四肢肌张力可。202017-07-12病史汇报病史汇报诊疗计

16、划：诊疗计划：1.1.病情评估，患儿系肝破裂修补术后，随时有再次出血可能，必要时需再病情评估，患儿系肝破裂修补术后，随时有再次出血可能，必要时需再次剖腹探查。次剖腹探查。2.2.病重病重, ,特级护理特级护理, ,禁食禁食, ,胃肠减压，留置导尿，鼻导管吸氧胃肠减压，留置导尿，鼻导管吸氧1-2L/min,1-2L/min,记记24h24h尿量，记尿量，记24h24h引流量，腹腔引管护理，心电、血压、呼吸、血糖、血氧、血氧饱和度监测等引流量，腹腔引管护理，心电、血压、呼吸、血糖、血氧、血氧饱和度监测等处理，予头孢唑肟预防抗感染，补液支持等对症治疗。处理，予头孢唑肟预防抗感染，补液支持等对症治疗。

17、3.3.完善相关检查。完善相关检查。4.4.向患儿家长告知病情及诊疗方案。向患儿家长告知病情及诊疗方案。 212017-07-12病史汇报病史汇报2017-07-04 09:00 2017-07-04 09:00 患儿腹腔引流管引出患儿腹腔引流管引出10ml10ml血性液体，神志清楚，前囟平软，皮肤血性液体，神志清楚，前囟平软，皮肤弹性差，四肢末梢稍凉，毛细血管再充盈时间弹性差，四肢末梢稍凉，毛细血管再充盈时间3s,3s,急查血示转氨酶明显升高，肌酸急查血示转氨酶明显升高，肌酸激酶同工酶明显升高，遵医嘱予加用还原性谷胱甘肽护肝，维生素激酶同工酶明显升高，遵医嘱予加用还原性谷胱甘肽护肝，维生素C

18、 C营养心肌，补营养心肌，补液扩容，营养支持对症治疗。液扩容，营养支持对症治疗。2017-07-04 11:00 2017-07-04 11:00 患儿腹腔引流出少量血性液体，血压患儿腹腔引流出少量血性液体，血压108/76mmHg,108/76mmHg,氧饱正常，遵医氧饱正常，遵医嘱予血凝酶针静注止血。嘱予血凝酶针静注止血。222017-07-12病史汇报病史汇报2017-07-04 11:30 2017-07-04 11:30 患儿尿量少，体温正常，血压正常，心音有力，毛细血管再充盈时患儿尿量少，体温正常，血压正常，心音有力，毛细血管再充盈时间间3s3s，查凝血功能，纤维蛋白原降低，遵医嘱

19、予输血浆补充血容量、凝血因子。，查凝血功能，纤维蛋白原降低，遵医嘱予输血浆补充血容量、凝血因子。2017-07-04 17:00 2017-07-04 17:00 遵医嘱予输遵医嘱予输A A型型RH+RH+新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆200ml200ml，输血过程中无发热、皮疹、，输血过程中无发热、皮疹、血红蛋白尿等不良反应。血红蛋白尿等不良反应。 232017-07-12病史汇报病史汇报2017-07-04 20:00 2017-07-04 20:00 患儿现安静状态，神志清楚，呼吸略快，口唇红，右眼睑水肿，不患儿现安静状态，神志清楚，呼吸略快，口唇红，右眼睑水肿，不能睁开，腹胀，腹腔引流管在位

20、，通畅，引流出暗红色血性液体约能睁开，腹胀，腹腔引流管在位，通畅，引流出暗红色血性液体约50ml50ml左右。详细左右。详细与家长沟通，患儿母亲入内探视表示理解。与家长沟通，患儿母亲入内探视表示理解。 2017-07-05 09:00 2017-07-05 09:00 患儿神志清楚，四肢末梢暖，予继续抗感染、护肝、营养心肌、患儿神志清楚，四肢末梢暖，予继续抗感染、护肝、营养心肌、营养补液治疗，予复查血。营养补液治疗，予复查血。242017-07-12病史汇报病史汇报2017-07-05 9:20 2017-07-05 9:20 患儿急查血气，未见明显异常。患儿急查血气，未见明显异常。2017-

21、07-05 2017-07-05 14:00 14:00 患儿查血示低钠血症患儿查血示低钠血症, ,遵医嘱予补液补钠遵医嘱予补液补钠. .2017-07-05 19:00 2017-07-05 19:00 患儿一直禁食胃肠减压中患儿一直禁食胃肠减压中, ,腹腔引流管引出少量血性液体腹腔引流管引出少量血性液体, ,遵医嘱予遵医嘱予临时静脉补液临时静脉补液, ,西咪替丁保护胃粘膜西咪替丁保护胃粘膜, ,静脉用维生素静脉用维生素K1K1、酚磺乙胺止血治疗。、酚磺乙胺止血治疗。 252017-07-12病史汇报病史汇报2017-07-06 09:16 2017-07-06 09:16 患儿神志清楚，呼

22、吸平稳，颜面部皮肤有多处擦伤，右侧眼睑肿胀患儿神志清楚，呼吸平稳，颜面部皮肤有多处擦伤，右侧眼睑肿胀稍明显，双眼睑之间见少许白色粘稠分泌物，腹腔引流管引流出约稍明显，双眼睑之间见少许白色粘稠分泌物，腹腔引流管引流出约28ml28ml深红色液体，深红色液体，胃管引流出约胃管引流出约7ml7ml透明胃液，尿管引流量约透明胃液，尿管引流量约760ml760ml淡黄色尿液。今给予患儿换药一次，淡黄色尿液。今给予患儿换药一次，予以金霉素软膏外用改善右眼睑肿胀，清除分泌物，请普外科会诊，明确术后管理，予以金霉素软膏外用改善右眼睑肿胀，清除分泌物，请普外科会诊，明确术后管理，停保留导尿，继续补液，补充能量。

23、停保留导尿，继续补液，补充能量。 262017-07-12病史汇报病史汇报 2017-07-06 18:30 2017-07-06 18:30 普外科会诊如下：普外科会诊如下：1.1.伤口换药，伤口换药，2.2.继续抗炎补液，保持腹腔引流继续抗炎补液，保持腹腔引流管通畅，管通畅，3.3.我科随诊。我科随诊。2017-07-06 21:13 2017-07-06 21:13 患儿患儿HR166HR166次次/ /分，分，T T：38.538.5，遵医嘱予温水擦浴退热。，遵医嘱予温水擦浴退热。2017-07-07 09:23 2017-07-07 09:23 患儿神志清楚，小便正常，大便未解，颜面

24、部擦伤已结痂，右眼睑患儿神志清楚，小便正常，大便未解，颜面部擦伤已结痂，右眼睑红肿轻微，双眼睑之间白色粘稠分泌物。肠鸣音弱，红肿轻微，双眼睑之间白色粘稠分泌物。肠鸣音弱，272017-07-12病史汇报病史汇报腹腔引流管引出腹腔引流管引出60ml60ml深红色液体，胃管引出约深红色液体，胃管引出约5ml5ml透明胃液，尿量透明胃液，尿量620ml620ml淡黄色尿液。淡黄色尿液。患儿病情较稳，予白蛋白静脉治疗。患儿病情较稳，予白蛋白静脉治疗。2017-07-08 08:45 2017-07-08 08:45 患儿右侧眼睑肿胀较前好转，可睁开，皮肤弹性可，肠鸣音存在，患儿右侧眼睑肿胀较前好转，可

25、睁开，皮肤弹性可，肠鸣音存在，腹腔引流管引流出约腹腔引流管引流出约15ml15ml暗红色血性液体，胃管无引流液，已排便，今予停吸氧、暗红色血性液体，胃管无引流液，已排便，今予停吸氧、禁食、胃肠减压，改流质饮食，遵医嘱予复查血常规、肝肾功能、电解质、禁食、胃肠减压，改流质饮食，遵医嘱予复查血常规、肝肾功能、电解质、CRPCRP、血培养，予继续抗感染、护肝、营养心肌治疗。血培养，予继续抗感染、护肝、营养心肌治疗。 282017-07-12病史汇报病史汇报2017-07-08 13:00 2017-07-08 13:00 患儿患儿CRP(112.29mg/L)CRP(112.29mg/L)高，无发热

26、，精神好转，考虑与手术损伤高，无发热，精神好转，考虑与手术损伤有关，暂不予加强抗感染处理。患儿仍有低钠血症，继续补充钠盐及补液处理。有关，暂不予加强抗感染处理。患儿仍有低钠血症，继续补充钠盐及补液处理。2017-07-09 09:00 2017-07-09 09:00 患儿体温正常，食纳一般，大便次数稍多，呈黄色软便，小便可，患儿体温正常，食纳一般，大便次数稍多，呈黄色软便，小便可，腹部手术切口敷料在位，干燥，肠鸣音正常，腹腔引流管在位通畅，引流出腹部手术切口敷料在位，干燥，肠鸣音正常，腹腔引流管在位通畅，引流出7ml7ml暗红色血性液体，今予停用止血敏，加用宝乐安调节肠道菌群，复查血示转氨酶

27、暗红色血性液体，今予停用止血敏，加用宝乐安调节肠道菌群，复查血示转氨酶较前好转，但白蛋白仍稍低，今再次予白蛋白支持。较前好转，但白蛋白仍稍低，今再次予白蛋白支持。292017-07-12病史汇报病史汇报2017-07-10 09:00 2017-07-10 09:00 患儿无发热，精神一般，食纳一般，颜面部皮肤多处擦伤已结痂，患儿无发热，精神一般，食纳一般，颜面部皮肤多处擦伤已结痂，右侧眼睑稍肿胀，前囟平软，腹腔引流管引流出右侧眼睑稍肿胀，前囟平软，腹腔引流管引流出5ml5ml暗红色血性液体，今予改软暗红色血性液体，今予改软食。食。302017-07-12病史汇报病史汇报2017-07-11

28、09:07 患儿无发热，精神食纳一般，颜面部皮肤瘢痕形成，右眼睑无患儿无发热，精神食纳一般，颜面部皮肤瘢痕形成，右眼睑无明显肿胀，腹腔引流管引出约明显肿胀，腹腔引流管引出约5ml暗红色血性液体，今予普外科会诊，清洁换药一暗红色血性液体，今予普外科会诊，清洁换药一次，复查血次，复查血RT、肝功能、电解质、肝功能、电解质、CRP。312017-07-12有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关体液不足：与损伤致腹腔内出血有关体液不足：与损伤致腹腔内出血有关清理呼吸道无效：与外伤、手术导致咳嗽无力清理呼吸道无效：与外伤、手术导致咳嗽无力有关。有关。 焦虑焦虑/ /恐惧

29、：与意外创伤的刺激、出血有关恐惧：与意外创伤的刺激、出血有关123456护理诊断护理诊断有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、各有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、各种引流有关种引流有关潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。7疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关.32皮肤完整性受损：与外伤有关皮肤完整性受损：与外伤有关营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与禁食、创伤恢复有关与禁食、创伤恢复有关89护理诊断护理诊断10舒适的改变 与各种有创治疗、管道等有关.33体液不足体液不足 与损伤致腹腔内出血有

30、关与损伤致腹腔内出血有关 体液不足得到纠正体液不足得到纠正相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。2 2、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预防大、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预防大量输血后反应。量输血后反应。3 3、快速输入胶体、等渗盐水。、快速输入胶体、等渗盐水。4 4、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、血、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、血乳酸等的变化。乳酸等的变化。5 5、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。342017-07-12知识链接知识链接大量输血后反应大量输

31、血后反应大量输血大量输血指在指在24h内输注红细胞大于或等于内输注红细胞大于或等于18u（成人）；或（成人）；或24h内输注内输注红细胞悬液大于或等于红细胞悬液大于或等于0.3u/kg。大量输血后反应：大量输血后反应：1 肺水肿肺水肿2 低体温低体温3 出血倾向出血倾向4 枸橼酸钠中毒反应枸橼酸钠中毒反应5 酸中毒酸中毒6 高钾血症高钾血症.35有管道滑脱的危险有管道滑脱的危险 与留置各种管路有关与留置各种管路有关 患者住院期间未发生管路滑脱患者住院期间未发生管路滑脱相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1 悬挂防导管滑脱标识悬挂防导管滑脱标识2 2 妥善固定，班班交接，翻身时先

32、检查管道再翻身，妥善固定，班班交接，翻身时先检查管道再翻身，注意防止滑脱。注意防止滑脱。3 3 合理使用约束带，严格掌握约束带使用注意事项，合理使用约束带，严格掌握约束带使用注意事项，定时松解。定时松解。4 4 予镇静镇痛治疗予镇静镇痛治疗5 5 跟患者讲解导管的重要性，使其配合治疗。跟患者讲解导管的重要性，使其配合治疗。362017-07-12有管道滑脱的危险有管道滑脱的危险护理措施护理措施6.6.观察引流管是否固定牢固，管路无打折弯曲观察引流管是否固定牢固，管路无打折弯曲 引流液的量、颜色、形状、气味等。引流液的量、颜色、形状、气味等。372017-07-12清理呼吸道无效清理呼吸道无效清

33、理呼吸道无效：与外伤、手术导致咳嗽无力有关。清理呼吸道无效：与外伤、手术导致咳嗽无力有关。患儿无缺氧，能自行咳出痰液患儿无缺氧，能自行咳出痰液相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽情况、痰液、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽情况、痰液粘稠度、血氧饱和度、血气分析结果。粘稠度、血氧饱和度、血气分析结果。2 2、严格无菌操作。、严格无菌操作。3 3、鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并发症。、鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并发症。4 4、遵医嘱给予吸氧、遵医嘱给予吸氧1-2L/min1-2L/min。382017-07-12舒适的改变舒适的改变

34、-疼痛疼痛与手术伤口及患儿的耐受性有关与手术伤口及患儿的耐受性有关患者疼痛感减轻。患者疼痛感减轻。相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1、遵医嘱给予镇痛镇静剂。、遵医嘱给予镇痛镇静剂。2 2、分散病人注意力，以减轻疼痛。、分散病人注意力，以减轻疼痛。3 3、保持床单位清洁干燥，舒适，帮助患者取、保持床单位清洁干燥，舒适，帮助患者取舒适体位。舒适体位。4 4、进行护理操作时动作应轻柔。、进行护理操作时动作应轻柔。5 5、及时更换伤口潮湿的敷料，以减少刺激。、及时更换伤口潮湿的敷料，以减少刺激。392017-07-12有感染的危险有感染的危险与手术创伤、各种引流有关与手术创伤、各种

35、引流有关患者伤口无红肿，未发生新的感染患者伤口无红肿，未发生新的感染相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1、评估引起感染的危险因素。、评估引起感染的危险因素。2 2、密切监测生命体征变化、密切监测生命体征变化, ,严密观察早期感染征象，严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。本做细菌培养。3 3、保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、 性质和量。性质和量。 4 4、做好预防感染的各项措施。、做好预防感染的各项措施。5 5、遵医嘱使用抗生素，并

36、观察疗效。、遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。402017-07-12潜在并发症潜在并发症出血出血肺部肺部感染感染膈下膈下脓肿脓肿胆漏胆漏表现为面色苍白、表现为面色苍白、表情淡漠、四肢湿表情淡漠、四肢湿冷、脉搏细速、血冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无压下降、少尿或无尿尿, ,腹腔引流管持腹腔引流管持续血性液流出续血性液流出, ,引引流量超流量超200 mL/h,200 mL/h,连续连续3 h,3 h,提示腹腔提示腹腔内有活动性出血内有活动性出血, ,应立即通知医生应立即通知医生, ,立即做好术前准备立即做好术前准备, ,准备再次剖腹探查准备再次剖腹探查。表现为发热、咳表现为发热、咳嗽、咳痰嗽、咳

37、痰, ,肺部肺部有湿啰音及痰鸣有湿啰音及痰鸣音音, ,白细胞计数白细胞计数增高增高,X,X线片显示线片显示肺部感染。指导肺部感染。指导患者每日进行呼患者每日进行呼吸锻炼；雾化吸吸锻炼；雾化吸入；协助翻身入；协助翻身, , 鼓励患者行有效鼓励患者行有效咳嗽。咳嗽。 表现有寒战、高热、表现有寒战、高热、右上腹疼痛、乏力、右上腹疼痛、乏力、出汗、脉快、白细出汗、脉快、白细胞计数增高等中毒胞计数增高等中毒症状症状,B,B超提示膈下超提示膈下脓肿。鼓励患者半脓肿。鼓励患者半卧位卧位, ,有利于引流；有利于引流；保持引流管通畅保持引流管通畅, ,定时挤压；加强营定时挤压；加强营养支持；按医嘱予养支持；按医

38、嘱予抗生素治疗；密切抗生素治疗；密切观察体温、白细胞观察体温、白细胞计数变化。计数变化。 表现为术后表现为术后1 1周腹周腹腔引流管有胆汁样腔引流管有胆汁样液流出液流出, ,每日引流每日引流量量200 mL200 mL以上以上, ,引引流管周围有少量胆流管周围有少量胆汁外渗。保持引流汁外渗。保持引流管通畅管通畅, ,定时挤压定时挤压, ,注意引流量、性质注意引流量、性质变化；密切观察引变化；密切观察引流管周围有无渗液流管周围有无渗液, ,及时更换引流管口及时更换引流管口敷料敷料, ,保持干燥。保持干燥。412017-07-12恐惧恐惧/ /焦虑焦虑与意外创伤的刺激、出血有关与意外创伤的刺激、出血有